Form Screaning.docx_1.docx

FORM SCREANING ANAK SKRINING = Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)

INSTALASI GIZI

SKRINING GIZI ANAK Nama TTL Umur Bangsal Step 1

: ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... Apakah BMI anak berada dibawah nilai cut-off tabel BMI standar acuan yang terdapat dibawah? Apakah anak mengalami penurunan berat badan akhirakhir ini?

Step 2

Apakah satu minggu terakhir anak mengalami penurunan asupan makanan (termasuk ASI dan susu formula)?

Step 3

Ya

2

Tidak Ya - Kehilangan BB yang tidak diharapkan - Baju terasa lebih longgar - Penambahan BB yang rendah (jika < 2 th)

0

Tidak Asupan seperti biasa Ya Mengalami penurunan asupan makan untuk 1 minggu terakhir

0 1

Ya Tidak ada asupan (atau asupan sangat sedikit) untuk 1 minggu terakhir Tidak

2 0

1

Ya Tidak ada asupan (atau asupan sangat sedikit) untuk 1 minggu kedepan

Jumlahkan Skor keseluruhan (Total dari step 1-4)

Step 5

1

Ya Untuk 1 minggu kedepan : - Mengalami penurunan asupan dan/atau - Mengalami peningkatan kebutuhan dan/ - Mengalami peningkatan kehilangan

Akankah kebutuhan gizi anak dipengaruhi oleh kondisi anak untuk kurang lebih 1 minggu kedepan?

Step 4

No. MR : ........................................... Nama keluarga JK :L/P Ttd ahli gizi : ........................................... Tidak

Tgl Masuk BB TB BMI 0

2

Total skor PYMS

Tindak lanjut hasil PYMS : -Skor < 2 = tidak beresiko malnutrisi -Skor ≥ 2 = beresiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini

Umur (th) L: P:

1

2

3

4

5

6

7

15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0

8

9

10

11

12

13

14

13.5 14.0 14.0 13.0 13.0 13.5

14.5 14.0

14.5 14.5

15.0 15.5

15.5 15.5

15

16

16.0 16.5 16.0 16.5

17

18

17.0 17.0

17.0 17.0

FORM SCREANING DEWASA NRS-2002 1. Skrining Awal (lingkari) No 1. 2. 3.

Deskripsi Body Mass Index < 20,5 Berat badan turun dalam 3 bulan Asupan makanan turun dalam 1 minggu terakhir Menderita sakit berat, misal : terapi intensif Bila ada jawaban ya, lanjut ke skrining berikut

4.

Jawaban Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

Tidak

2. Skrening lanjut (lingkari) 1 a. b.

c.

d.

3

Gangguan status gizi Jawaban Skor Status gizi normal 0 BB turun >5% dalam 3 1 bulan atau asupan makan 50-<75% dari kebutuhan normal pada minggu lalu IMT 18,5-<20,5 atau BB 2 >5% dalam 2 bulan atau asupan makan 25-<50% dari kebutuhan normal pada minggu lalu BMI <18,5 atau BB turun 3 >5% dalam 1 bulan (15% dalam 3 bulan) atau asupan makan 0-<25% dari kebutuhan normal pada minggu lalu Usia > 70 tahun 1 Total Semua (1+2+3) = 3

2 a. b.

Kegawatan penyakit Jawaban Skor Kebutuhan gizi normal 0 Fraktur pinggang*, sirosis*, 1 COPD*, HD kronik, DM, kandungan

c.

Bedah mayor abdomen*, Stroke*, paru-paru berat, leukimia

2

d.

Luka kepala*, transplantasi sumsum tulang*, pasien ICU

3

Skor ≥ 3 : risiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini Skor < 3 : tidak risiko malnutrisi atau bisa dilakukan skrining seminggu kemudian KESIMPULAN

SKOR

Skrining

Skrining lanjut

Usia > 70

TOTAL

lanjut I

II

tahun

SKOR

2

1

Tidak

3

RISIKO/TIDAK RISIKO

FORM SCREANING LANSIA Mini Nutritional Assessment-Screening Form (MNA-SF)

Nama: Tn. Aw

Sex: Laki-laki

Umur: 62 tahun

Berat badan: -

Tanggal: Tinggi badan: 155 cm No. ID:

SKRINING A

Apakah asupan makanan menurun selama 3 bulan terakhir karena hilangnya nafsu makan, masalah pencernaan, mengunyah atau kesulitan menelan? 0 = kehilangan nafsu makan tingkat berat 1 = kehilangan nafsu makan tingkat sedang 2 = tidak kehilangan nafsu makan/nafsu makan baik

B

Apakah dalam 1 bulan terakhir mengalami penurunan berat badan? 0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg 1 = tidak diketahui 2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg 3 = tidak ada penurunan berat badan/BB tetap

C

Aktivitas 0 = bedrest 1 = bisa bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak beraktivitas di luar tempat tidur 2 = aktivitas normal

D

Apakah menderita stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir 0 = ya 2 = tidak

E

Masalah neuropsikologi 0 = demensia berat atau depresi 1 = demensia ringan 2 = tidak ada masalah psikologis

F

Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg) / (tinggi badan dalam meter)2 0 = IMT < 19 1 = IMT 19 sampai < 21 2 = IMT 21 sampai < 23 3 = IMT > 23

Skor skrining (subtotal maksimal 14 points) ≥ 12 poin

= Normal – tidak beresiko Tidak perlu dilakukan assessment lanjut

≤ 11 poin

= kemungkinan malnutrisi – memerlukan assessment lanjut