Form Relawan Srdc.docx

FORM Pendaftaran Relawan SRDC

1. Nama Lengkap : Iqbal Rifani Fahmi 2. Nama Panggilan : Iqbal 3. Usia : 21th 4. Jenis Kelamin : Laki-laaki 5. Nama Identitas : KTP 6. Jenis Identitas : 7. Alamat sesuai identitas : Ds. Sumberejo, RT 2/1, Kec. Geger, Kab. Madiun 8. Alamat email : [email protected] 9. Agama : Islam 10.Pekerjaan : Mahasiswa 11.Status Perkawinan : Belom Kawin 12.No Handphone aktif : 081212129760 13.Keahlian terkait bencana : 14.Keahlian tidak terkait bencana : Sopir 15.Pengalaman menangani bencana : Membagi logistik bencana longsor di Po orogo 16.Kesehatan : ● BB= 70 kg, TB= 166 cm ● Riwayat penyakit jika ada : 17. Pelatihan yang pernah diikuti : 18. Izin : ● Ijin Keluarga : ● Izin kerja : *) Bersedia ditempatkan dimanapun ● No HP keluarga : 085736715891 19. Info tambahan ● Jumlah tanggungan keluarga jk sudah berkeluarga : 20. Khusus Kurir SR, sebutkan area bertugas : Madiun

to