Form Registrasi Dealer

Kaysapulsa (Authorized Dealer Resmi pulsa/voucher elektronik GSMCDMA) Jln Villa Santika No K.14B Komp VILLA SANTIKA Mampang Grogol Depok - Jawa Barat - Indonesia Phone : 021-77882282 SMS : 0817 010 8142

Form Pendaftaran Dealer/Retailer

Informasi Umum Nama yang didaftarkan Nomor HP yang didaftarkan Dealer Referensi Kode Unik

: (pemilik/toko/outlet) : : Kaysapulsa : : (3 Digit terakhir No HP yang didaftarkan)

Informasi Detail Nama lengkap Alamat Lengkap

Telp Fax e-Mail Lain-lain Kartu Identitas Tempat / Tanggal lahir Jenis Kelamin Pekerjaan

: : Jl. : : : : : :

Kota :

Propinsi :

: (KTP/SIM) :

No :

Informasi pembayaran Metode Bank 1 Atas nama 1 Bank 2 Atas nama 2

: : : :

: O Tunai O Transfer No Rekening : No Rekening :

Selanjutnya, sebagai pemilik dan atau penanggung jawab atas nama agen menyatakan bertanggung jawab atas segala akibat transaksi yang dilakukan. Informasi yang saya sampaikan di atas adalah benar adanya dan saya menyetujui persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh SewarnaDotCom. Persyaratan dan ketentuan tersebut bersifat mengikat dan dapat diubah sewaktuwaktu jika diperlukan dengan pemberitahuan kepada saya.

Penanggung jawab Tanda Tangan

Nama Jelas : Tanggal

:

Kaysapulsa Tanda Tangan

Nama Jelas : Tanggal

:

Catatan :

• •

Harap penulisan isian jelas agar tidak ada kesalahan. Untuk aktivasi Registrasi akan di proses paling lambat 1x24 jam hari kerja setelah pembayaran adm diterima.

Kaysapulsa (Authorized Dealer Resmi pulsa/voucher elektronik GSM-CDMA)