Form Her-registrasi Anggota Pd Iai Jabar.docx

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11 Jl. PHH. Mustofa No. 39 Padasuka, Suci – Bandung Telp. 022 8724 1408 Website

:

http://www.iaijabar.net - email : [email protected]; [email protected]

FORM HER-REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA PD IAI JAWA BARAT Kepada Yth,

Bidang Pekerjaan Kefarmasian (pilih) A. B. C. D.

PD IAI JABAR

Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) Distribusi Kefarmasian (PBF) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)

HERREGISTRASI ANGGOTA

DATA ANGGOTA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Lengkap, gelar Tempat, Tanggal Lahir No. Anggota IAI Nasional No. Anggota IAI Daerah Alamat email Alamat Lengkap (sesuai KTP)

: : : : : :

No. Handphone/Telepon 7. Alamat Tempat Praktik/Kerja

:

Berlaku s/d :

8. Nomor STRA : Berlaku s/d : 9. Nomor Sertifikat Kompetensi : Berlaku s/d : 10. No. SIPA/SIKA : Berlaku s/d : 11. No. Notifikasi PD : 12. No. Rekomendasi (PD/PC) : Berlaku s/d : 13. Laporan Capaian SKP 1 tahun : ........... SKP-Praktik ........... SKP-Pengabdian terakhir ........... SKP-Pengetahuan 14. Bergabung di IAI Cabang : (Kab/Kt) 15. Kewajiban (Her) Keanggotaan : Notasi e-mail Konfirmasi : LUNAS HER-REGISTRASI ANGGOTA IAI Kirimkan langsung ke Sekretariat (ke email : [email protected], scan) dokumen sbb : 1) Fotocopi KTA IAI Lama + KTP yang masih berlaku 2) Fotocopi STRA 3) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang Anda peroleh 4) Fotocopy SIA/SIPA/SIKA terakhir yang Anda peroleh 5) Fotocopy SK Kepegawaian setahun terakhir (bagi di RS/PBF/Industri) 6) Fotocopy Sertifikat Kompetensi terakhir yang Anda peroleh 7) Bukti Transfer Her-Registrasi Anggota 8) Fotocopy SKP terakhir selama 1 (satu) tahun terakhir 9) Isian Borang Laporan Kompetensi Tahunan Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat

PERNYATAAN

..................................., ..................................20....

Dengan ini secara resmi mengajukan Registrasi Ulang Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat dan menyatakan bahwa data-data yang saya sampaikan/laporkan adalah benar adanya.

Tanda tangan dan Nama Jelas

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11 Jl. PHH. Mustofa No. 39 Padasuka, Suci – Bandung Telp. 022 8724 1408 Website

:

http://www.iaijabar.net - email : [email protected]; [email protected]

BORANG LAPORAN KOMPETENSI TAHUNAN ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT

Laporan ini akan dipergunakan oleh IAI untuk mengukur kemajuan kompetensi anggota dan alat bantu menentukan kebijakan-kebijakan Kompetensi selanjutnya. 1. SATU

Laporan Kompetensi Anggota tahun ke :

2. DUA

3. TIGA

4. EMPAT

5. LIMA

Isilah dengan sebenarnya :

1. 2. 3. 4.

Nama Lengkap, gelar No. Anggota IAI Nasional No. Anggota IAI Daerah Alamat email

: : : :

A. Riwayat Umum Pekerjaan Kefarmasian (1 tahun terakhir) 5.

Bulan

Pekerjaan Utama : Sampingan : Utama : Sampingan : Utama : Sampingan :

Jabatan

Nama & Alamat Kantor

B. Laporan Perolehan SKP Seminar & SKP Pengabdian (1 tahun terakhir, sertakan fotocopinya) Jenis Sertifikat 6.

Nomor Sertifikat

Kegiatan yang dapat menambah wawasan keilmuan/keterampilan : Seminar, Pelatihan, Workshop, Penelitian, dll Jika tidak cukup, buat lampiran tersendiri

7.

Kegiatan sosial atau pengabdian profesi dan keorganisasian : kepanitiaan, membimbing mahasiswa, dosen penguji, bakti sosial dll Jika tidak cukup, buat lampiran tersendiri TOTAL SKP =

Jumlah SKP

Penerbit Sertifikat

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11 Jl. PHH. Mustofa No. 39 Padasuka, Suci – Bandung Telp. 022 8724 1408 Website

:

http://www.iaijabar.net - email : [email protected]; [email protected]

C. Laporan Perolehan SKP Praktik 1 (Kondisi Umum Praktik Kefarmasian) 8.

9.

Alamat Pekerjaan Kefarmasian dilakukan

Alamat Tinggal

Hari Kerja

Lama Jam Kantor (Σ jam)

Lama Kerja Anda (Σ jam)

Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik/kerja

Pekerjaan spesifik yang Anda lakukan

Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu TOTAL :

D. Perolehan SKP Praktik 2 (Instrumen/Dokumen Kelengkapan Praktik Kefarmasian) 10.

Jenis Instrumen 1) Manual/Protokol Pekerjaan 2) Standar Prosedur Operasional (SPO)  Di Pengadaan  Di Gudang/Penyimpanan  Di Ruang Penyiapan/Peracikan  Di Ruang Praktik/Penyerahan  Sanitasi/Higien  Produksi  Pengawasan Mutu (QC)  Pemastian Mutu (QA)  SPO Lainnya 3) Instruksi Kerja  Perintah komponding  Perintah Kerja kpd Staff  Dokumen Perintah lainnya 4) Kertas kerja  Form Pembelian/Pengadaan  Kartu Kendali Stok  Form Skrining Resep  Form Copy Resep  Patien Medication Record (PMR)  Catatan Produksi/QC/QA  Monev Penggunaan Obat  Form Swamedikasi  Form Konseling  Dokumen kerja (profesi) lainnya

Ada/ Tidak

Σ

Pembuat

Pelaksana

Dikerjakan/ tidak dikerjakan

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok M-11 Jl. PHH. Mustofa No. 39 Padasuka, Suci – Bandung Telp. 022 8724 1408 Website

:

http://www.iaijabar.net - email : [email protected]; [email protected]

E. Laporan Khusus 11.

Tuliskan dalam lembar tersendiri (terketik rapi)  Untuk penentu besarnya SKP Praktik 1) Pelaksanaan Praktik Pelayanan Kefarmasian yang berlangsung di tempat Saudara (bagi yang di : Apotek, Klinik, Puskesmas, Instalasi Farmasi) 2) Jika Anda sedang berhalangan, bagaimana Anda mengatur pelayanan resep atas pasien ? Mengapa demikian ? (bagi yang di : Apotek, Klinik, Puskesmas, Instalasi Farmasi) 3) Laporan/Matriks Distribusi ke berbagai Sarana Pelayanan (bagi yang di PBF) 4) Ringkasan Laporan kegiatan Produksi/QC/QA/Lainnya sesuai dengan pekerjaan Saudara (bagi yang di Industri/Pabrik) 5) Sampaikan saran-saran dan masukan kepada Organisasi agar pengukuran Kompetensi Anggota dapat mampu mendorong peningkatan kompetensi Anggota dari waktu ke waktu !