Form Peserta

Lampiran I Formulir Pendaftaran Peserta Pertunjukan PAT 4 1. Kelompok/Group Teater Nama Kelompok/Group Alamat Kota/Propinsi Establish/Didirikan pada email/blog/website/No Telp Pimpinan 2. Kriteria Kelompok/Group Teater Kelompok/Group Teater anda tergolong pada: (Tandai salah satu kriteria pada kolom di samping)

….

Kelompok/Group Teater pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Perguruan Tinggi*

….

Kelompok/Group Teater Independen/Profesional

*(Diisi khusus untuk kriteria kelompok/group Teater pada UKM Perguruan Tinggi) Nama Perguruan Tinggi Kota/Propinsi 3. Materi Pertunjukan Judul Pertunjukan Naskah Ditulis Oleh Sutradara Sebelumnya pernah dipentaskan pada (tanggal dan tempat pementasan):

1.

(Minimal satu kali sebelum pendaftaran ini)

Lampiran video dokumentasi pementasannya (Tandai salah satu kriteria pada kolom di samping)

….

VCD (Video Compact Disc)

….

DVD (Digital Video Disc)

Sekretariat: Jurusan Teater STSI Padangpanjang, Jln. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Email: [email protected], Web: http://www.pekanapresiasiteater.blogspot.com Contact person: 08126724328 (Hendri JB), 08126749614 (Kurniasih Zaitun)

Lampiran Lain

1.

(kalau diperlukan, boleh berupa dokumentasi reportase, artikel atau ulasan pementasan di media cetak/elektronik)

2. …. …. 4. Kebutuhan Pertunjukan (berdasarkan lampiran fasilitas pertunjukan maksimum yang tersedia) Tempat Pertunjukan (Tandai salah satu kriteria pada kolom di samping)

….

Gedung Teater Procenium (GP Hoeridjah Adam)

….

Lighting

Trap/level Sound System (Tuliskan kebutuhan soundsytem lainnya yang

Gedung Teater Arena (GP Arena Mursal Esten) …. Gedung Proce-Arena (Auditorium Boestanoel A.A) …. Outdoor (Lapangan Terbuka) Jenis Lighting Jumlah Part …. Presnell …. Spot …. Jumlah …. Peralatan Jumlah

lebih spesifik, sejauh itu dapat diusahakan untuk disediakan)

Microphone …. ….

…. …. ….

5. Pendukung Pertunjukan Sutradara Aktor/Aktris

1 2 3 4 5 … …

Penata Set/Artistik Penata Cahaya Penata Musik Penata Kostum/Make-Up …* … *(Tambahkan kebutuhan lainnya kalau ada) 6. Cantact Person Nama

No Telp/HP email/blog/website

Sekretariat: Jurusan Teater STSI Padangpanjang, Jln. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Email: [email protected], Web: http://www.pekanapresiasiteater.blogspot.com Contact person: 08126724328 (Hendri JB), 08126749614 (Kurniasih Zaitun)