Form Perpanjangan Faskes_kuliah_oke.doc

Lampiran III

Keputusan Direktur Sumber Daya Manusia dan Bisnis Pendukung Perusahaan Perseroan (PERSERO) PT Telekomunikasi Indonesia, Tbk.

Nomor

KR.

INDONESI A

/PS260/SDM-20/2005 tentang Administrasi Pengelolaan Sumber Daya Manusia

FORMULIR LAPORAN PERMOHONAN UPDATE FASILITAS KESEHATAN

FORMULIR EA-09

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama / NIK

: I NYOMAN SUWARYA / 581382

Band Posisi

: VII.4

Posisi

: TENHNICIAN OPERATION

Lokasi Kerja

: DIVA AREA DENPASAR

dengan ini memberitahukan bahwa yang tersebut di bawah ini mengalami perubahan fasilitas kesehatan. No. 1.

NAMA NI LUH KADEK DIAH ERLIANA DEWI

Jenis Kelamin PEREMPUAN

Status Hubungan ANAK KANDUNG

Keterangan * -1 e).

2. 3. 4. Sehubungan dengan itu, mohon agar perubahan tersebut dicatat dalam TELKOM HRIS. Denpasar. 22 Nopember 2010 Yang Melaporkan ;

Mengetahui / Menyetujui ; Atasan langsung KETUT SUMIARTA NIK. 611513

I KETUT ARTAMIASA NIK. 631436 Mengetahui / Menyetujui ; OM HR AREA KTI - 2 SULAIMAN HUSAIN NIK.590557

Catatan : * -1 Keterangan mengenai perubahan : a. Penambahan Fasilitas Kesehatan Anak b. Penghapusan Fasilitas Kesehatan Anak karena menikah/meninggal/usia >= 25 thn c. Penggantian Fasilitas Kesehatan Anak d..Perubahan Fasilitas Kesehatan Suami/Isteri karena cerai/meninggal e. Perpanjangan Fasilitas Kesehatan Anak di atas 21 Tahun

Lampiran III Nomor

Keputusan Direktur HC&GA PT Telekomunikasi Indonesia, Tbk KR. 08/PS600/COP-B001200/2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan Layanan Kesehatan Bagi Karyawan dan Keluarganya

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama / NIK

: .I KETUT ARTAMIASA / 631436

Band Posisi

: VII.4

Lokasi Kerja

: DIVA AREA DENPASAR

Alamat Kantor

: JL. RAYA ULUWATU NO

Telp Kantor

: 0361-702525.

Alamat Rumah

: JL.RAYA SEMPIDI NO.14 BADUNG - BALI.

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa : Nama

: NI LUH KADEK DIAH ERLIANA DEWI

Tempat/Tanggal Lahir

: SEMPIDI, 04 OKTOBER 1989

Anak ke

: II ( KEDUA )

Alamat

: JL.RAYA SEMPIDI NO.14 BADUNG - BALI

Telepon

: 081805372656

Adalah benar anak kami dan bahwa anak tersebut : a.

Masih bersekolah;

b.

Belum memiliki penghasilan sendiri;

c.

Masih dalam tanggungan kami;

d.

Belum Menikah.

Surat keterangan yang menyatakan bahwa Anak kami masih Sekolah dari Sekolah/ Perguruan Tinggi terlampir. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui KEPALA KELURAHAN SEMPIDI.

KEPALA LINGKUNGAN BR.UMA GUNUNG

Denpasar , 22 Nopember 2010 Hormat kami, Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000,-

........................................................

........................................................

NB. Perpanjangan dilakukan setiap Tahun sekali

I KETUT ARTAMIASA NIK. . 631436.

SURAT KETERANGAN KULIAH DARI UNIVERSITAS