Form Permohonan Perpanjangan Kontrak Feb 2019.doc

Perihal

: Permohonan Perpanjangan Kontrak PTT an

Jember, 1 Februari 2019 Kepada Yth : Direktur RSD dr. Soebandi Cq. Kabid SDM Di JEMBER

Sehubungan dengan akan berakhirnya Surat Perjanjian Pegawai Tidak Tetap dengan Nomor : 800/7118/610/2018 tanggal 1 September 2018 yang akan berakhir tanggal 28 Februari 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Jarwoto Roestanajie Tempat / tanggal lahir : Jember / 06 Oktober 1990 Pendidikan : Dokter Umum NIK : 102201709 1 19901006 No. KTP : 3509190610900003 Alamat : Jalan Basuki Rahmat 26 Jember Mengajukan permohonan untuk perpanjangan kerja sebagai pegawai tidak tetap RSD dr. Soebandi Jember untuk tahun 2019 selama 6 bulan dikarenakan rencana mempersiapkan pendaftaran PPDS. Berikut saya sertakan berkas kepegawaian sebagai persyaratan perpanjangan kerja : 1. Fotocopi KTP 2. Fotocopi KK terbaru 3. Fotocopi Surat Nikah (bagi yang sudah menikah) 4. Fotocopi Akta cerai (bagi duda/janda) 5. Fotocopi Akta Kelahiran Anak 6. Fotocopi Ijazah Terakhir sesuai SK Kontrak Pertama 7. Fotocopi Kartu Peserta BPJS Kesehatan (termasuk milik suami dan anak) 8. Fotocopi SK Kontrak dari Awal s/d akhir 9. SKP Tahun 2018 10. Biodata Pegawai Honorer RSD dr. Soebandi Jember 11. Copi STR MTKI untuk tenaga kesehatan / STR dan SIP untuk dokter spesialis dan dokter umum 12. Sertifikat Pelatihan yang dimiliki sesuai profesinya (seminar/lokakarya) Semua berkas dikumpulkan dalam map business file warna merah Demikian Surat permohonan ini Saya buat atas perhatian dan kerja samanya saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Jarwoto Roestanajie NIK. 102201709 1 19901006