Form Pengkajiann.docx

Data Subyektif 1. Identitas Nama ibu Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Alasan kunjungan

: : : : : : :

3.

Keluhan utama

4.

Riwayat menstruasi

5.

Riwayat obstetri

Nama suami Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan

Kehamilan Suami ke

Ana k ke

UK

Persalinan Pylt

Penol

Jns

Tem

: : : : : :

Anak Pylt

JK

BB

Nifas H/M

Pylt

ASI

6.

Riwayat kehamilan sekarang

7.

Riwayat kesehatan ibu Tidak atau sedang menderita penyakit seperti jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal, hepatitis, TBC, dan HIV. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak / ada menderita penyakit jantung, DM, asma, ginjal, hepatitis, TBC dan HIV. Riwayat psikososial budaya

8. 9.

10. Data fungsional kesehatan Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum - Keadaan umum - Kesadaran - Tanda Vital TD N RR - Berat badan Sebelum hamil Sekarang - Tinggi badan - BMI - MAP 2.

Pemeriksaan fisik Wajah Mata Leher Payudara Abdomen Genetalia Ekstremitas

: : : : : : : : : :

: : : : : : :

KB