Form 01 Laporan Kecelakaan Internal Pt Xyz.docx

LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ

I

No. Form Revisi Tgl. Eff :

FM-TR-IH-2017 :0 1 Maret 2017

INFORMASI KECELAKAAN Tempat

1

Tanggal

2

3 Jam 4 Saksi-saksi II

DATA KORBAN 1

Jumlah

Orang

Laki-laki

Orang

Perempuan

Orang

Nama

2

:

3 Akibat kecelakaan :

4

III

a.

Umur :

tahun

b.

Umur :

tahun

c. - Mati

Umur :

tahun orang

- Luka berat

orang

- Luka ringan

orang

Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :

FAKTA YANG DIDAPAT Kondisi yang berbahaya 1

Tindakan yang berbahaya 2

IV

URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ

V

No. Form Revisi Tgl. Eff :

SUMBER KECELAKAAN

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan:

Yang membuat laporan,

(………………………… )

FM-TR-IH-06 :0 1 April 2015