Form 01 Laporan Kecelakaan Internal Rs. Karya Asih.doc

No. Form : FM-TR-IH-17 Revisi : 0 Tgl. Eff : 01 Des 2017

LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL RS.KARYA ASIH CHARITAS

I

II

INFORMASI KECELAKAAN 1

Tempat

2

Tanggal

3

Jam

4

Saksi-saksi

DATA KORBAN 1

2

3

4

III

Jumlah

Orang

Laki-laki

Orang

Perempuan

Orang

Nama

:

Akibat kecelakaan :

a.

Umur

:

tahun

b.

Umur

:

tahun

c. - Mati

Umur

:

tahun orang

-

Luka berat

orang

-

Luka ringan

orang

Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :

FAKTA YANG DIDAPAT Kondisi yang berbahaya 1 Tindakan yang berbahaya 2

IV

URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL RS.KARYA ASIH CHARITAS

V

SUMBER KECELAKAAN

VI

TYPE KECELAKAAN

No. Form : FM-TR-IH-17 Revisi : 0 Tgl. Eff : 01 Des 2017

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan:

Yang membuat laporan,

(_________________)