Fomulario Arp

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado

FAMISANAR

Código

ARP a la que está afiliado

COLMENA riesgos profesionales

Código

#REF! 43

AFP a la que está afiliado

PORVENIR

Código

#REF!

I. Identificación general del Empleador, Contratante o Cooperativa Tipo de vinculador laboral

COOPERATIVA SEDE PRINCIPAL

Actividad económica

TRABAJOS DE INSTALACION DE EQUIPOS

Nombre o razón social

Código

4543

ENERGYAIRE S.A.

Identificación

830,002,799-6

Dirección

TV 60 No. 115 - 58

Teléfono

6247070

Correo electrónico

#REF!

Departamento

CUNDINAMARCA

Fax 6247070 Ciudad BOGOTA

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?

Zona

URBANA

SI

Actividad económica

TRABAJOS DE INSTALACION DE EQUIPOS

Dirección

TV 60 No. 115 - 58

Teléfono

6247070

Departamento

CUNDINAMARCA

Código

4543

Fax 6247070 Ciudad BOGOTA

Zona

URBANA

Sexo

MASCULINO

II. Información de la persona que se accidentó Tipo de vinculación laboral

INDEFINIDO

Apellidos

GONZALEZ YEPES

Nombres

ALVARO HERNAN

Identificación

79,513,801

Dirección

CRA 80 No. 60 - 20

Teléfono

4589632

Departamento

CUNDINAMARCA

Cargo

MENSAJERO

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Ciudad BOGOTA

12/12/1975

Zona URBANA

Ocupación RECORRIDO CON CORRESPONDENCIA Y DEMAS

Fecha de ingreso a la empresa (dd/mm/aaaa)

8/15/2008

Salario

$496,900

Jornada habitual 8 am - 5:30 pm

III. Información sobre el accidente Fecha del accidente (dd/mm/aaaa)

3/10/2009

Hora del accidente 23 horas (HH:MM)

11:45 AM

Dia de la semana en que ocurrió el accidente

MARTES

Jornada en que sucede

MAÑANA

Estaba realizando su labor habitual ?

SI

Total tiempo laborado previo al accidente (HH:MM) El accidente causó la muerte del trabajador ? Departamento Sitio

Ciudad BOGOTA

Zona

#REF! AV. 15 CON 116

Tipo de lesión

Otro #REF! RASPADURAS

Parte del cuerpo aparentemente afectado

PIERNAS

Agente del accidente con que se lesionó el trabajador

#REF!

Mecanismo o forma del accidente

Tipo de accidente

#REF!

LEVE

NO

CUNDINAMARCA

Lugar donde ocurrió el accidente

Cuál? RADICANDO FACTURAS

3 H 45 MIN

Otro #REF!

Otro #REF!

URBANA

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

Descripción del accidente IBA EN MOTO POR LA AV. 15 HACIA LA 116, CUANDO SE ATRAVESO UN TAXI Y POR NO ESTRELLARSE CONTRA ESTE, SE ESTRELLO CONTRA EL ANDEN Y LA MOTO SE CAYO, CAUSANDO ASI VARIAS LESIONES AL MOTORIZADO.

Personas que presenciaron el accidente Apellidos y nombres completos

#REF!

Identificación

#REF!

Apellidos y nombres completos

#REF!

Identificación

#REF!

Cargo #REF!

Cargo #REF!

Persona responsable del informe Apellidos y nombres completos

ALEJANDRA MESA MORENO

Identificación

53106674

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente Firma

Cargo COORDINADORA TALENTO HUMANO Día

Mes

Año

10

3

2009