Fome 554 Plupuh_tahap Ii.docx

TAHAP II STATUS PASIEN

A. Identitas Penderita Nama

: Tn. SW

Umur

: 51 tahun

Alamat

: Sambirejo RT 16, Plupuh, Sragen

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pandai besi

Pendidikan Terakhir

: SD

Suku

: Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 29 Maret 2018 B. Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari Autoanamnesis di kediaman pasien. 1. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan demam 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSU Assalam Gemolong dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan muncul mendadak saat bangun tidur disertai menggigil. Demam dirasakan semakin meningkat saat malam hari, kemudian pasien mulai minum obat penurun panas, tetapi demam hanya dirasakan turun sebentar kemudian meningkat lagi. Telinga berdenging disangkal. Nyeri pada leher disangkal. Pasien juga merasakan mual dan muntah, dalam sehari pasien bisa muntah 4-5 kali. Nafsu makan pasien menurun karena tiap makan beberapa sendok pasien langsung memuntahkannya kembali. Nyeri perut disangkal. Pasien juga hanya minum air sedikit, sekitar 2-3 gelas belimbing. Pasien merasa lemas karena susah makan dan minum. Pasien juga merasa nyeri pada kedua kakinya terutama di bagian betis, nyeri dirasakan bersamaan dengan demam, sejak 3 hari yang lalu. Awalnya hanya terasa nyeri saja tetapi lama-lama pasien merasa nyeri saat digerakan, sehingga pasien merasa

kesulitan untuk berjalan. Pasien sudah minum obat penghilang nyeri tetapi nyeri tidak berkurang. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa BAK mulai berkurang, dalam sehari pasien hanya buang air kecil sebanyak 2-3 kali dan dalam sehari ± 200cc dan BAK berwarna seperti teh. Rasa anyang-anyangan disangkal, rasa panas saat berkemih disangkal, darah (-), nyeri (-), keluar batu (-). BAB berwarna kecokelatan, konsistensi lunak, ampas lebih banyak dari cairan, darah (-), lender (-), bau amis (-). Pasien juga mengeluhkan warna kulitnya menguning, juga pada daerah mata. Warna kuning mulai muncul sejak 2 hari SMRS. Pasien bekerja sebagai pandai besi, di lingkungan kerja pasien saat kerja kadang kumuh kadang bersih. Keluarga pasien mengatakan sempat melihat beberapa tikus didalam rumah. Rumah pasien berada di tengah sawah. Pada pasien tidak didapatkan mimisan, bercak perdarahan pada kulit, maupun gusi berdarah. Di sekitar rumah pasien tidak ada tetangga dengan keluhan serupa. 3. Riwayat Gangguan Sebelumnya a. Riwayat Gangguan Psikiatri : disangkal b. Riwayat Gangguan Medik: 1) Riwayat Hipertensi

: disangkal

2) Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

c. Riwayat Gangguan Neurologis: 1) Riwayat Kejang

: disangkal

2) Riwayat Trauma Kepala

: disangkal

d. Riwayat Penggunaan Zat: 1) Riwayat Merokok

: (+) selama 35 tahun

2) Riwayat Minum Alkohol

: disangkal

3) Riwayat Konsumsi NAPZA

: disangkal

4. Riwayat Gangguan Pribadi a. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, usia kandungan 9 bulan. b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tidak pernah mengalami kejang, tumbuh kembang sesuai usia sebaya dan tinggal bersama kedua orang tua. c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien tumbuh kembang seperti teman sebaya, pasien menyelesaikan pendidikan di bangku SD. d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke bangku SMP dan SMA karena keterbatasan biaya dan banyak adik yang harus dibiayai. e. Riwayat Masa Dewasa 1) Riwayat Pekerjaan Pandai besi. 2) Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. 3) Riwayat Pendidikan Pasien hanya mengenyam pendidikan sampai tingkat SD. 4) Agama Pasien beragama Islam. 5) Aktivitas Sosial Hubungan sosial pasien dengan lingkungan sekitar baik. Sering mengikuti acara seperti pengajian, kumpul-kumpul dengan tetangga. 6) Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien belum pernah melanggar hukum. 7) Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal di rumah bersama istrinya. 5. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara, dimana dari riwayat keluarga pasien tidak didapatkan keluhan yang serupa. Genogram  SAFIRA & NADIA

Keterangan Gambar : : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien

6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok

: (+) selama 35 tahun

b. Riwayat olahraga

: disangkal

c. Riwayat ayah/ibu merokok : ayah pasien merokok puluhan tahun 7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pria berusia 51 tahun yang tinggal bersama istrinya. Pasien bekerja sebagai pandai besi dan istrinya bekerja sebagai pengrajin batik. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI.

C. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan Dilakukan pada 29 Maret 2017. 1. Status Interna a. Keadaan Umum

: Baik

b. Tanda Vital

: TD 130/90 mmHg Nadi

92 x/m

RR

18 x/m

Suhu 38.5o C c. Mata

: Conjungtival suffusion (+/+)

d. Thorax

: Cor dan Pulmo Dalam Batas normal

e. Abdomen

: Dalam Batas Normal

f. Ekstremitas

: Nyeri gastrocnemius (+/+)

g. Gastrointestinal

: Dalam Batas Normal

h. Urogenital

: Dalam Batas Normal

i. Gangguan khusus

: -

2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran

: compos mentis, GCS E4V5M6

b. Fungsi sensoris

: dbn

c. Fungsi motorik

: dbn

Reflek fisiologis

Reflek patologis

+

+

-

-

+

+

-

-

d. Mata

: Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

3. Daftar Masalah Observasi demam 7 hari susp. Leptospirosis dd Demam Tifoid 4. Ikhtisar Penemuan Bermakna Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 51 tahun dengan demam 3 hari SMRS. Pasien juga merasa nyeri pada kedua kakinya terutama di bagian betis, nyeri dirasakan bersamaan dengan demam, sejak 3 hari yang lalu. Awalnya hanya terasa nyeri saja tetapi lama-lama pasien merasa nyeri saat digerakan, sehingga pasien merasa kesulitan untuk berjalan. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa BAK mulai berkurang, dalam sehari pasien hanya buang air kecil sebanyak 2-3 kali dan dalam sehari ± 200cc dan BAK berwarna seperti teh. Pasien juga mengeluhkan warna kulitnya menguning, juga pada daerah mata. Warna kuning mulai muncul sejak 2 hari SMRS. Pasien bekerja sebagai pandai besi, di lingkungan kerja pasien saat kerja kadang kumuh kadang bersih. Keluarga pasien mengatakan sempat melihat beberapa tikus didalam rumah. Rumah pasien berada di tengah sawah.

Pasien memiliki riwayat

merokok, namun menyangkal adanya konsumsi alkohol, napza dan zat adiktif lainnya.

D. Diagnosis Leptospirosis

E. Rencana Terapi •

Bedrest tidak total

•

Diet lunak 1700 kkal

•

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

•

Inj. Ceftriaxon 2 g/24 jam IV

•

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV

•

Paracetamol tab 3 x 500mg p.o.