Flujo

Flora cervicovaginal normal y sus variaciones fisiológicas. Infecciones no virales.

Javier Stigliano Servicio de Ginecología Hospital Posadas. Posadas

ESTADO FISIOLÓGICO DE LA VAGINA

Claro, blanquecino, viscoso, inodoro homogéneo con pequeños flóculos. pH < 4,5 Celularidad: menos de 10 PMN en un campo de 400 x, leucocitos no agrupados Células epiteliales con bordes enteros y sin halo perinuclear.

ESTADO FISIOLÓGICO DE LA VAGINA

Anaerobios obligados y facultativos. Aerobios Grampositivos Gramnegativos Levaduras (candida albicans) Mollicutes (Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum)

Flora habitual Aerobios. Bacilos Positivos

Lactobacillus spp. Corynebacterium Gardnerella vaginalis

45-88% 14-75% 2-58%

Cocos positivos

Staph. Epidermidis Stp.grupo B Stp. alfa

34-92% 6-22% 17-36%

Bacilos Positivos

E. Coli

20-28%

Mollicutes

Mycoplasma hominis U. Urealitycum

0-22% 0-58%

Levaduras

15-30%

Anaerobios. Bacilos Positivos

Lactobacillus spp propionobacterium

10-43% 2-5%

Cocos positivos

peptostreptococus

56-76%

Bacilos negativos

Pretovella bacteroides

34% 0-13%

Mecanismos de Defensa Oclusión de labios mayores y menores Acidez vaginal (pH 3.8 a 4.2) Tapón mucoso Mecanismos de esteroidegénesis adecuados

Factores predisponentes Alteración ovárica Enfermedades: metabólicas infecciosas Antibióticos de amplio espectro Modificaciones del medio vaginal Tumores vaginales Higiene defectuosa Antecedentes de ITS

Flujo: Definición Aumento anormal, persistente y objetivable de secreciones que se originan en cualquier sitio del aparato genital. Es un síntoma que expresa alteración del epitelio del tracto genital. Porcentaje de consultas por flujo???

Origen Glándula de Skene y Bartholino: moco espeso Vagina: Trasudado epitelial pH 3.8 – 5 Cuello: Secreción de glándulas cervicales moco claro, viscoso y filante. Modificaciones pre y posmenstruo pH 7

FLUJO GENITAL EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA RECIEN NACIDA: secreción de color blanco y no irrita los tejidos. PREMENARCA: es blanco lechoso, sin olor ni prurito, acompañando a otros signos de maduración sexual. MADUREZ SEXUAL: generalmente se trata de un proceso infeccioso. POSTMENOPAUSIA: la disminución estrogénica favorece las infecciones.

FLUJO FISIOLOGICO AUMENTADO PREMENSTRUO: de origen cérvicocorporal (hiperemia) POSTMENSTRUO: POSTMENSTRUO alcalinización del medio vaginal por la sangre menstrual . INTERMENSTRUO: INTERMENSTRUO por la ovulación. EMBARAZO: por la congestión venosa. AL NACIMIENTO: NACIMIENTO por estímulo hormonal materno.

PREMENARCA: PREMENARCA maduración ovárica.

Origen de las Infecciones Endógeno Exógeno Infección de Transmisión Sexual. ITS Maniobras instrumentales

Vulvovaginitis Inflamación de la vulva y la vagina, de causas infecciosas o no infecciosas. Causas: más frecuente: infecciones.     

Vaginosis bacteriana: 40-50% Candidiasis: 20-25% Tricomoniasis:15-20% Cuerpo extraño Ulcerosa por stap aureus, HIV

Vulvovaginitis No infecciosas    

Química Atrofica Alérgica Traumática

Problemas Paciente no examinada Mal examinada Abuso de automedicación Falta de autocrítica

anamesis

Pareja Medicación Momento Antecedentes

Síntomas Diagnóstico

Examen Ginecológcio

PH vaginal Prueba de Aminas Microscopía en fresco Microscopía con tinción Cultivo o antigenos

Examen Diagnóstico

Vulvar y Perianal Vaginal y Cervical Colposcopía Tacto vaginal

Flujo Candidiásico Cándida Albicans 10-55% asintomático 75% de la mujeres tendrán un episodio 40- 50 % un segundo 5% recurrente Relación con cambios hormonales: Perimenarca, embarazo, THR. Secundario a : ATB, DBT, inmunodeficiencia

Clínica Prurito vulvar intenso, ardor y dolor aumenta PREMENSTRUO Disuria , tenesmo Flujo blanco, espeso, grumoso (leche cortada) sin fetidez. Dispareunia Vulva enrojecida, edematosa. Placas blanquecinas adherentes. Exulceraciones a menudo por rascado.

DIAGNOSTICO Clínico Microscópico: Directo

al extendido de flujo se agrega

peróxido de potasio al 10%.

Cultivo

se utiliza medio de Nickeron y

Sabouraud.

Citología tinción de Papanicolau.

25% se pueden observan con la

Diagnóstico Sintomatología Examen compatible pH < 4,5 Prueba de aminas negativa. Directo + NO CULTIVO Directo Cultivo

Tratamiento NO COMPLICADAS Nistatina tableta Vagina 100.00 u/día 7 días. Cotrimoxasol tableta vaginal 100 mg x 6 noches 200 mg x 3 noches 500mg UD Fluconazol 150 mg UD v.o. (ojo Candida Glabrata) Recidivantes Ketoconazol 100 mg/día x 6 meses Fluconazol 150 mg/sem x 6 meses 150 mg/mes ( a mitad de ciclo) x 6 meses

Candidiasis Recurrente? Se debe tratar a la pareja?

Vaginosis bacteriana

VAGINOSIS BACTERIANA DEFINICIÓN: Enfermedad caracterizada por una alteración de la flora vaginal, donde los Lactobacilos normalmente predominantes en la vagina, son sustituidos por un conjunto de microorganimos incluyendo Gardnerella Vaginalis y Anaerobios.

Vaginosis Bacteriana Complejo GAMM ) Gardnerella vaginalis, Anaerobios, Móbiluncus y Mycoplasma spp.) 20-30% infecciones cérvico-vaginales Patogénesis desconocida Podría: factores hormonales Modificaciones del pH vaginal Asociaciones: Trastornos obstétricos EPI Infecciones postoperatorias SIL, HPV I.U. recurrentes ITS

Clínica Flujo blanco-grisáceo homogéneo Olor desagradable Signo de la pincelada Prurito intenso o no Enrojecimiento y edema vulvar Colpitis y puntilleado hemorrágico Puede asociarse a menstruaciones fétidas o mal olor postcoital.

Diagnóstico pH > 4.5 Test de Aminas positivo (S 95% , poco E) Clue cells (tachonadas con cocobacilos) Rta. Inflamatoria negativa (Diagnóstico Diferencial con Trichomonas) Microscopía, con gram Sens: 93%, Esp: 70%. Flujo homogéneo grisáceo SE NECESITAN 3 DE ESTOS CRITERIOS PARA HACER DIAGNOSTICO. S: 95% E: 99%

No es necesario el cultivo para el diagnóstico

Tratamiento El tratamiento se realizará a la paciente con o sin síntomas. Metronidazol 500mg / 12 hs x 7 días 2 grs UD Clindamicina 300mg/12hs x 7 días v.o. 1 x noche x 7 días crema vaginal Amoxicilina + clavulánico 1grs/12hs x 5 días v.o. El tratamiento a la pareja no disminuye su recurrencia

Flujo tricomoniasico

Flujo tricomoniasico Tricomonas vaginalis: protozoo anaerobio flagelado ITS más frecuente (70% efectividad de trasmisión) Se asocia a gonococo ( fagocitosis ) y a vaginosis bacteriana Prevalencia de 15-20 % de las vaginitis SIEMPRE descartar otras ITS

Factores de riesgo:  Promiscuidad  Factores sociológicos y psicológicos  Contracepción

    

Marcadores de riesgo Edad Sexo (1º separadas, luego solteras y finalmente casadas) Residencia urbana Estado civil drogadicción

Síntomas Prurito, ardor, quemazón POSMENSTRUO Síntomas urinarios Dispareunia Dolor pelviano 50% sintomática

Flujo amarillento, verdoso o grisáceo, con burbujas , abundantes Fetidez Eritema vulvar con o sin excoriaciones Colpitis maculosa o a puntos rojos

Diagnóstico pH aumentado Test de la aminas positivo o negativo Microscopía: es el mas imp. ( 40-80%) Rta. Inflamatoria Cultivo (menos sensible) Citología: falsos positivos comunes

DIAGNOSTICO Clínico. Microscópico Directo

con una gota de sc. Fisiológica se observa sus movimientos, mejor aún si se adiciona azul brillante o Giemsa al frotis de Papanicolau. Test mas importante en la práctica diaria. Sólo detecta un 4080% de los casos de infección.

Cultivos

Medio de cultivos de Feinberg-Whittington y el de Diamond. Es menos senSible que la microscopía, especialmente en asintomáticos. Deben incubarse en anaerobiosis y en la mayoría el aislamiento ocurre a las 48 hs, un cultivo negativo debe observarse por 7 días reexaminándolo periódicamente.

IFD con ac. monoclonales crónicos, estudios de infertilidad.

casos

DIAGNOSTICO Test de aminas positivo Respuesta inflamatoria positiva Citología cervical (PAP):sensibilidad del 60-70%

similar al examen en fresco, aunque los falsos positivos son comunes y deben confirmarse por visualización directa o cultivo.

tratamiento Metronidazol 2 grs. UD (95% curación que estudios??) 500 mgr/12 hs x 7 días ( 95%) Los preparados vaginales tienen menor eficacia

Siempre indicar tratamiento a la pareja

CHLAMIDIA TRACHOMATIS

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Parásito intracelular obligado. Transmisión sexual. Prevalencia mundial del 2%, relacionados con ITS aumenta al 20-30%. En mujeres de 15 a 19 años (ECTOPÍA) el riesgo aumenta 5 veces comparada con la población adulta. Cuando la pareja masculina esta infectada la probabilidad de infectarse es del 60-70% y cuando existe asociación con gonococo y Trichomonas la probabilidad es del 64-45% respectivamente.

FACTORES DE RIESGO Adolescencia. Juventud Parejas múltiples. DIU ACO: por exposición directa de la mucosa. Raza negra. Coinfección con gonococo y trichomonas aumenta riesgo de EPI. Otras ITS.

CLINICA Asintomática en el 70 %. Cervicitis: sitio de mayor colonización, asociada a ectopía Asintomático o sintomática, produciendo cervicitis purulenta + ectopía hipertrófica, edematosa, sangrante +/- asociación metaplasia escamosa inmadura en la ZT. 50% es normal Flujo: purulento o mucoide, sinusorragia. Uretritis: con el aumento de la edad aumenta los casos de uretritis sin cervicitis. Causa disuria con sedimento urinario infeccioso y cultivos comunes negativos. Endometritis: en el 50% de los casos.

CLINICA EPI: favorecida su instalación por ectopías, alteración del moco cervical, contracciones uterinas durante el coito, adherencia de Clamydias a los zoides. En la actualidad causa mas común junto a N. Gonorreae. Infertilidad: Múltiples adherencias. Embarazo ectópico y abortos. Bartholinitis: por epitelio columnar en ductus glandulares. Infecciones obstétricas: endometritis, salpingitis, etc. Neonatales: conjuntivitis, nasofaringitis, neumonitis, vaginitis.

DIAGNOSTICO Aislamiento del microorganismo en cultivos celulares.(cél. McCoy) Citológico con Giemsa. Detección directa de Ag en la muestra clínica (< sensibilidad) Estudios serológicos con Ac monoclonales conjugados con fluoroceína o enmunoenzima ensayo Elisa (sondas de DNA o PCR) PAP puede orientar pero no es seguro.

Cel columnares, vacuoladas, multinucleadas e inclusiones intracelulares.

TRATAMIENTO Tratamiento a la pareja sexual Azitromicina 1 g monodosis Tetraciclina 500 mg/6 hs.x 15 días Doxiciclina 100mg/12 hs. X 15 días Eritromicina 500 mg/6 hs x 7 días ó 250 mg/6 hs. X 14 días Ofloxacina 400 mg/12 hs x 15 días Ciprofloxacina 500 mg/12 hs x 15 días. Embarazo: Eritromicina (luego de 1° trimestre) Azitromicina Amoxicilina 500 mg/8 hs. X 7-14días.

TRATAMIENTO Hábitos Efectos adversos del metronidazol: G.i.: anorexia, epigastralgias, cólicos abdominales, náuseas. Vómitos y diarrea, lengua saburral, gusto metálico.

Sist. Nervioso: confusión, mareos, vértigo. SUSPENDER TRATAMIENTO. Efecto disulfirámico.

¿Vale la pena evaluar en forma completa “al flujo”?

Muchas gracias