Flat-medical-icon-medical-history-on-a-white-background-powerpoint-templates-widescreen.pptx

LAPORAN KASUS INTERNA Disusun oleh : Arrum Anggraeni - 406172124 Pembimbing : dr. Eko Sugihanto, Sp.PD, FINASIM KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD RAA SOEWONDO PATI PERIODE 4 Februari – 14 April 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

Identitas Pasien Nama

: Tn. J

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tanggal Lahir

:30 Maret 1969

Umur

: 50 Tahun 0 Bulan 2 Hari

Pekerjaan

:

Alamat JO,

: JAMBEANKIDUL 2/2 MARGORE Pati, Jawa Tengah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 20 Maret 2019

No. RM

: 231xxx

ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada Kamis, 27 Maret 2019 pukul 13.30 WIB di Ruang Flamboya n RSUD RAA Soewondo Pati Keluhan Utama : BAB dan Muntah Hitam

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD dengan keluhan muntah berwarna hitam sejak 1 mi nggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah sebanyak ± 3x/hari, berwarna hitam seperti kopi, berbentuk gumpalan-gumpalan kecil, didahului dengan mual. Dengan volume ju mlah setiap muntah ± seperempat gelas aqua, Riwayat minum jamu pegal linu (-), riw ayat minum obat penghilang nyeri (-). Tidak ada faktor yang memperberat dan mempe ringan muntahnya. Pasien juga mengeluh BAB berwarna kehitaman seperti aspal atau petis sej ak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB kehitaman 2x/hari, jumlah sedikit – sedikit, konsitstensi lunak, darah segar (-), lendir (-), nyeri (-). Tidak ada faktor yang memperb erat dan memperingan BAB. Pasien juga mengeluhkan sesak, sejak hari sebelum masuk rumah sakit. Se sak muncul terutama saat beraktivitas seperti. Sesak diperingan apabila istirahat. Keluhan tambahan : nyeri perut kanan bawah(+), riwayat mata dan kulit pernah kuning ( ) pusing cekot – cekot (+), lemas (+) seluruh tubuh yang dirasa terus menerus sepanj ang hari, demam (-). BAK (+) berwarna kuning dan lampias, darah (-), nyeri (-).

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD dengan keluhan muntah berwarna hitam sejak 1 mi nggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah sebanyak ± 3x/hari, berwarna hitam seperti kopi, berbentuk gumpalan-gumpalan kecil, didahului dengan mual. Dengan volume ju mlah setiap muntah ± seperempat gelas aqua, Riwayat minum jamu pegal linu (-), riw ayat minum obat penghilang nyeri (-). Tidak ada faktor yang memperberat dan mempe ringan muntahnya. Pasien juga mengeluh BAB berwarna kehitaman seperti aspal atau petis sej ak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB kehitaman 2x/hari, jumlah sedikit – sedikit, konsitstensi lunak, darah segar (-), lendir (-), nyeri (-). Tidak ada faktor yang memperb erat dan memperingan BAB. Pasien juga mengeluhkan sesak, sejak hari sebelum masuk rumah sakit. Se sak muncul terutama saat beraktivitas seperti. Sesak diperingan apabila istirahat. Keluhan tambahan : nyeri perut kanan bawah(+), riwayat mata dan kulit pernah kuning ( ) pusing cekot – cekot (+), lemas (+) seluruh tubuh yang dirasa terus menerus sepanj ang hari, demam (-). BAK (+) berwarna kuning dan lampias, darah (-), nyeri (-).

Riwayat Penyakit Dahulu          

Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat HT (+) Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Alergi obat dan makanan (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit hati (-) Riwayat penyakit lambung (-) Riwayat minum jamu pegal linu ( ) Riwayat minum obat penghilang nyeri ( )

Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.  Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, penyakit jan tung, hati, ginjal di dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi  Pasien merupakan kuli bangunan  Pasien tinggal bersama dengan istri, satu anak laki-la ki dan satu anak perempuan.  Pasien memiliki asuransi kesehatan BPJS.  Pasien biasa makan 3x sehari. Pasien jarang mengko nsumsi daging, sehari-hari biasa makan dengan lauk seadanya.

Hematemesis Melena Assessment :

– Perdarahan Variceal: – Perdarahan non-Varice al : Ulkus gaster, ulkus duodenum, ulkus terk ait NSAID IpDx : Endoskopi IpTx :

– Infus NaCl 0.9% – PPI:

Assesment • Anemia e.c Perdarahan akut • Anemia e.c Penyakit Kronis

IpDx retikulosit

: Gambaran Darah Tepi,

IpTx

: • Transfusi PRC 2 kolf

CKD • Assesment : – Asidosis metabolic - Anemia ringan – sedang

• IpDx : Blood gas analyzer, cek elektrolit. GFR  32 (CKD stage IIIb) • IpTx : – Asam folat 3x400 mcg