Fiziologie

INTRODUCERE ÎN FIZIOPATOLOGIE Conceptul definit prin termenul neogrecesc de patologie de la pathos - pasiune/boală şi logos - vorbire) a fost introdus în ştiinţă de medicul francez renascentist Jean Fernel (1544). De la el păstrează medicina împărţirea bolilor în: ➊- suferinţe generale ale organismului, care nu au un sediu precis (incertaes sedis) ca: febra, astenia fizică, inapetenţa etc. şi ➋- suferinţe localizate la un organ sau la mai multe: boli ale cavităţii bucale, abdominale, toracice. Astfel, fiziopatologia (physis - natură, fiinţă; pathos - suferinţă; logos - ştiinţă, cuvânt) are ca obiect studiul mecanismelor de producere a bolilor şi reacţiile de răspuns ale organismului la acţiunea agenţilor patogeni. Disciplină medicală de graniţă între învăţământul preclinic şi cel clinic, fiziopatologia generală are ca preocupare majoră cunoaşterea mecanismelor de producere a bolilor, modalităţile de răspuns ale organismului la agresiuni variate, evoluţia procesului morbid precum şi stabilirea unor principii generale de prevenire sau tratament. Destinul biologic vrea însă ca orice existenţă umană să-şi aibă inexorabil limita sa. Practica medicală, bazată pe cunoştinţe solide de fiziopatologie, reprezintă forma cea mai eficientă de protest împotriva fatalităţii declinului biologic şi a morţii. Medicina este ştiinţă sau artă? Este întrebarea care a generat şi încă mai generează largi dispute ştiinţifice şi filosofice. Concepţia ştiinţifică despre natura bolilor (patogenia generală) a putut fi elaborată numai după ce empirismul medical a evoluat până la artă pură. A fost o vreme când medicina era considerată doar artă. Dar pe măsură ce studiul metodic al anatomiei, fiziologiei şi patologiei a permis cunoaşterea tot mai temeinică a organismului uman şi a reactivităţii sale şi pe măsură ce se înregistrau noi progrese în fizică, chimie, biologie ca şi în alte domenii ale cunoaşterii, medicina a devenit tot mai mult o ştiinţă. Cu toate acestea, chiar şi în secolul trecut, marele fiziolog Claude Bernard îşi declară scepticismul faţă de aspectul ştiinţific al medicinii vremii. El îşi deschidea în 1847 cursul de la College de France, rostind în faţa asistenţei: “Domnilor, medicina ştiinţifică pe care am onoarea să v-o predau, nu există încă.” Medicina era o artă practicată de cei aleşi, care mult mai târziu a căpătat un caracter ştiinţific în adevăratul sens al cuvântului. De altfel, unii cercetători apreciază că medicina zilelor noastre este numai ştiinţă, că ea şi-ar fi pierdut cu totul vechile ei caracteristici artistice. De fapt, arta constă în acel simţ clinic, în intuiţia sau flerul cu care sunt dotaţi mulţi clinicieni. Actul medical nu poate rămâne doar un simplu gest de cunoaştere ştiinţifică. Clinicianul şi istoricul spaniol Pedro Lain Entralgo spunea că: “Medicul este singurul om care-i îngăduie omului să spere”. Chiar şi atunci când medicina este neputincioasă, medicul mai poate fi încă util. În renumitul eseu “Omul, fiinţă necunoscută” chirurgul şi biologul american de origine franceză, Alexis Carrel încearcă să atribuie fiziopatologiei, şi prin ea medicinii viitorului, rolul unui superştiinţe, care ar putea ajuta nu numai la vindecarea sau prevenirea bolilor ci chiar la îndrumarea tuturor activităţilor noastre, a profesiilor, în funcţie de trăsăturile şi calităţile fiecăruia. Dezvoltarea terapiei raţionale necesită înţelegerea mecanismelor bolii. Se estimează că în prezent există un remediu real pentru doar o boală din trei cunoscute în patologia umană. Cunoştinţele noastre includ doar 50 % dintre organismele vii de pe pământ (deci jumătate din factorii biologici cu potenţial patogen). Noi agenţi infecţioşi se dezvoltă continuu (HIV) iar alţii găsesc noi metode de înbolnăvire (bolile prionice). Omul descoperă şi utilizează noi tehnologii a căror viteză de apariţie depăşeşte viteza de înţelegere a potenţialului lor nociv. Aşa se explică de ce diagnosticul corect este, de multe ori, greu de stabilit. Apariţia poluării teritoriilor intens populate a creat o patologie nouă în care rolul principal este jucat de ROS. Se ştie astăzi că efectul ROS se manifestă la nivelul tuturor celulelor, organitelor şi chiar la nivelul materialului genetic. Energia electromagnetică, folosită azi în transferul informaţional, este captată de organismul uman în permanenţă (rol de antenă) şi poate afecta toate procesele biologice. A apărut de curând o

nouă formă de patologie. Dependenţa de reţelele electronice (internet) a dus la apariţia unor tulburări mentale şi biologice încă insuficient explicate. Deşi influenţa materialului genetic este evidentă, în epoca înaltei tehnologizării, factorii de mediu sunt cei care domină în mecanismul fiziopatologic al bolii. Mecanismele compensatorii ale corpului omenesc dispun de un potenţial imens de regenerare, care nu poate fi depăşit decât de efectul cumulativ al diferiţilor agenţi chimici, fizici, mentali împreună cu cei genetici. Fiziopatologia, corect înţeleasă, alături de simţul clinic şi de o costelaţie adecvată de investigaţii moderne, au ca efect scăderea numărul de afecţiuni incluse în categoria GOK (Got only know). O altă temă destul de controversată, în care fiziopatologia are un cuvânt de spus, este şi cea a eutanasiei. În funcţie de caz, medicii pot: ➤ întrerupe oxigenarea sau medicaţia (eutanasie pasivă), pot ➤ injecta sau prescrie substanţe letale (eutanasie activă) sau ➤ mări progresiv doza de morfină atunci când durerile devin insuportabile, până la doza letală (eutanasie indirectă). Această din urmă practică este aplicată în majoritatea ţărilor care resping eutanasia. Toate aceste metode se pot aplica doar la cererea expresă a pacientului în deplinătatea funcţiilor mintale şi psihice (indiferent de poziţia familiei), în situaţii în care ameliorarea stării este imposibilă şi după consultarea intercolegială a medicilor (obligatoriu şi un fiziopatolog). În concluzie, “fiziopatologia este ştiinţa care se ocupă de descifrarea mecanismelor care apar atunci când limitele normalului au fost depăşite”. Afirmaţia aparţine Prof. Dr. Osmo Hanninen, preşedintele celui de-al III-lea Congres de Fiziopatologie, ce s-a desfăşurat la Lahti-Finlanda în iunie 1998.

STAREA DE BOAL| În ceea ce priveşte definiţia dată stării de boală, explicaţiile depind de gradul de cultură şi de instruire ale epocii respective. ➤ La început au predominat explicaţiile mistice. Astfel, boala era considerată o pedeapsă divină pentru fărădelegile comise de un bolnav sau de un popor (epidemii). Boala este, aşadar, trimisă pe pământ de zei, prin demoni, spirite malefice, care dau lovitura directă, deci provoacă boala. Concepţia conform căreia fiecare boală sau grup de boli este provocată de un anumit demon o găsim la multe popoare antice: egipteni, mesopotamieni, greci, evrei, arabi. Preotul terapeut punea, astfel, diagnosticul etiologic diferenţiat pe boli şi regiuni bolnave (organe). Nu poate fi vorba, desigur, de idei clare privind specificitatea etiopatogenică a unor boli; este totuşi, deşi magică, o primă încercare de clasificare a bolilor. ➤ Specificitatea etiologică nu va putea fi înţeleasă pe deplin decât la sfârşitul sec. al XIX-lea, odată cu victoria teoriei microbiene elaborată de Louis Pasteur şi Robert Koch precum şi a introducerii triadei: microorganism-leziune-simptom (V.Babeş) şi a principiilor imunologiei. Oricum, diversitatea “demonilor” şi modul lor diferit de a acţiona, în diferite organe, ne duce cu gândul la o prefigurare, desigur naivă, a specificităţii etiologice (mai ales în bolile infecto-contagioase). ➤ Nici mai târziu, concepţia hippocratică, produsul unei puternice şcoli de medicină greceşti, nu face referiri precise despre natura bolilor şi nici despre cauzele ce le produc. Indiferent de etiologie, boala este rezultatul dereglării echilibrului celor două umori din corp: bila şi phlegma. Ulterior, în scrierile atribuite lui Polib, se găseşte teoria celor patru umori (bila galbenă fabricată de ficat, phlegma secreţie a creierului, sângele produs de inimă şi bila neagră, produs fabricat de splină). În bolile psihice, cu depresii, era vorba de predominanţa bilei negre, de unde şi termenul atât de cunoscut astăzi de melancolie (melanos – negru şi cholia – secreţie). Boala este, aşadar, o discrazie – secreţie dificilă. Termenul de discrazie a ajuns prin secole până în zilele noastre. ➤ Şcoala medicală din Kos (Cos) confundă entitatea morbidă cu simptomul ; fiecare simptom al fiecărui organ este o boală. În această eroare (un simptom - o boală) va cădea şi Galen, ilustrul medic grec al Romei secolului I d. Chr.

➤ Pentru gânditorii din Renaştere, starea de sănătate era realizarea unei armonii, a unei concordanţe calitative între macro- şi microcosmos. Boala era, fireşte, dezechilibrul tot calitativ al armoniei cu macrocosmosul. Astfel, Paracelsus considera teoria hipocratică a celor patru umori, a dezechilibrului dintre ele (discrazia) o pură invenţie a anticilor. Ca şi alţi renascentişti, el credea că organismul (microcosmosul) nu este decât o picătură din macrocosmos. Acorda, în etiologia îmbolnăvirilor, o mare atenţie legilor fizice ale naturii: mai ales câmpurilor magnetice. A fost primul care a observat legătura dintre exploziile solare şi accidentele cardio-vasculare; a atras atenţia asupra influenţei generale pe care câmpurile magnetice o pot avea asupra organismului sănătos ori bolnav. ➤ Medicina cosmologică are rădăcinile în china antică. Doctrina celor cinci elemente din care este alcătuită lumea este cuprinsă în “Cartea schimbărilor” (aprox. 2850 î.Chr.). Acestea nu sunt imuabile ci se pot transforma unele în altele. Important pentru fiziopatologie este faptul că fiecare dintre agenţii fundamentali ai macrocosmosului are câte un reprezentant în microcosmos, adică în organism. Astfel: - lemnul corespunde splinei, - focul – plămânilor, - pământul – inimii, - metalul – ficatului, - apa – rinichilor. Medicii din China antică, buni observatori, îşi dau seama că în organism, diferitele organe se influenţează reciproc. Că între ele există conexiuni. ➤ Concepţia bio-medicală indiană, asupra organismului sănătos şi bolnav, Ayurveda, este o variantă a colecţiei antice greceşti Corpus hipocraticum. Cu tot caracterul său tipic filozofiei brahmane şi budiste, concepţia ayurvedică se apropie mult de conceptul european de medicină, de ceea ce gândim noi actualmente despre medicină şi anume: - este o ştiinţă aplicativă (pragmatică), practicată de profesionişti (medici), - posedă o teorie medicală, o literatură de specialitate şi un arsenal terapeutic, - ca şi în medicina europeană, bolnavul este un factor pasiv în ecuaţia sănătate - boală. El nu se poate salva prin forţe proprii ci apelează la un factor activ (medicul-medicament). Viziunea indiană - vedică asupra vieţii (asupra organismului sănătos şi bolnav) cuprinde şi concepţia yoga. În medicina yoghină, însă, suferindul este activ şi trebuie să-şi găsească în el însuşi forţa de a-şi alunga suferinţele. ➤ Medicina modernă utilizează termenul de homeostazie ca element de referinţă al noţiunii de sănătate – boală. Aşa numitul “mediu intern al organismului”, prin care Claude Bernard înţelege sângele şi mai ales limfa care scaldă şi hrăneşte ţesuturile, era conceput de savant ca având o remarcabilă constanţă. Cu alte cuvinte el conţine anumite substanţe, totdeauna aceleaşi şi în cantitate relativ constantă. De exemplu, glucoza din sânge nu poate varia la om (valori normale) decât între limitele de 800-1000 mg/L, lipidele totale între 5-8 g/L etc. Pentru definirea menţinerii constante a mediului intern este utilizat termenul de homeostazie. În esenţă, toate organele şi ţesuturile organismului concurează pentru menţinerea constantă a condiţilor interne. Starea de normalitate (sănătate) este menţinută atâta timp cât este menţinută homeostazia. Organismul uman este sub controlul unui număr extrem de mare şi de variat de mecanisme de control şi reglare, alterarea oricăreia dintre ele generează starea de anormalitate (boală). Cel mai complex control este realizat de sistemul genetic ce operează în toate celulele şi controlează atât activitatea celulară cât şi pe cea la nivel extracelular. Multe alte sisteme de control operează prin reglarea unor părţi individuale din organism ori prin interacţiunea dintre organe. Astfel, sistemul respirator acţionează în asociere cu sistemul nervos în reglarea cantităţii de CO2 din lichidul extracelular; ficatul şi pancreasul reglează cantitatea de glucoză circulatorie iar rinichiul reglează concentraţia de H+, Na+, K+, fosfat şi alţi ioni în sectorul extracelular. În esenţă, starea de sănătate presupune o relaţie armonioasă între structură şi funcţii ca rezultat al echilibrelor homeostazice şi capacităţii de adaptare la mediu (Acad. Prof. Dr. I. Haulică -

Fiziologie umană, Ed. Med. 1997). Sănătatea este definită de OMS ca: starea de bine şi confort fizic, psihic şi social în absenţa oricărei boli sau infirmităţi clinice. Ca stare patologică rezultată prin depăşirea echilibrelor homeostazice sau alterării structurale, boala reprezintă aşadar ansamblul fenomenelor obiective şi subiective anormale provocate de cauze endogene sau exogene. ETAPELE DE EVOLUŢIE ALE BOLII Trecerea de la starea de sănătate la cea de boală se poate produce brusc sau poate fi insidioasă. Boala clinică, sub forma pe care o întâlnim în practică, se manifestă polimorf, în funcţie de etiologie şi de reactivitatea fiecărui bolnav. Deşi există mari diferenţe în evoluţia bolilor, putem lua ca model unic etapele întâlnite în defăşurarea bolilor infecto-contagioase. Pot fi descrise astfel următoarele etape:  Perioada de latenţă sau incubaţie, are durată variabilă între cîteva secunde (traumatismele majore şi intoxicaţiile acute cu cianură de potasiu) şi câţiva ani (lepra, SIDA). Această perioadă reprezintă timpul scurs între momentul acţiunii agentului patogen şi producerea stării de boală. În această etapă nu există semne clinice de boală. Starea de boală poate fi decelată numai prin teste de laborator.  Faza prodromală sau de invazie, etapă preclinică ce se caracterizează prin acumulări patologice ale căror descoperiri au o importanţă deosebită în diagnosticul precoce şi tratamentul corect, etiologic. Simptomele clinice sunt nespecifice: febră, astenie, anorexie, rinoree, etc. Ele semnifică îmbolnăvirea în general. Diagnosticul de certitudine nu poate fi precizat. Această perioadă durează 1-3 zile.  Perioada de stare se caracterizează prin apariţia simptomelor caracteristice bolii respective, pe existenţa cărora se poate preciza diagnosticul (culoarea icterică în hepatită, junghiul toracic din pneumonie etc). Durata acestei etape depinde de agentul etiologic. Evoluţia bolii poate îmbrăca aspecte dintre cele mai diverse. În general, se deosebesc boli acute, cu durata de câteva zile şi boli cronice ce durează săptămâni, luni sau chiar ani. Bolile acute şi cronice nu se deosebesc numai prin durata evoluţiei lor ci şi prin intensitatea cu care participă întregul organism şi după raportul dintre procesele generale şi locale. În bolile acute, întreaga reactivitate a organismului este puternic stimulată, pe cînd în bolile cronice, participarea întregului organism este mai redusă. Realizarea unei forme acute sau cronice este în funcţie de cauze şi de reactivitate individuală determinată de fondul biologic pe care se produce starea de boală. În cursul evoluţiei unei boli cronice pot să apară perioade de remisiuni, deci perioade fără manifestări clinice aparente sau perioade de acutizări temporare, denumite pusee (puseu febril). În evoluţia bolii pot să apară complicaţii. În general, acestea pot fi de două feluri: datorită bolii, rezltate prin agravarea unor anumite procese care fac parte din tabloul bolii şi complicaţii prin procese patologice cu totul diferite dar a căror producere (sau agravare) este determinată de modificarea reactivităţii produse de boala iniţială. Evoluţia “clasică” a bolilor şi realizarea de tablouri clinice mai mult sau mai puţin tipice datează în medicină de pe vremea în care posibilităţile de intervenţie cu succes erau foarte mici sau chiar inexistente. Astăzi, prin cunoaşterea mecanismelor fiziopatologice şi prin existenţa a numeroase şi eficiente mijloace terapeutice, tabloul clinic clasic este de cele mai multe ori modificat chiar din primele ore de tratament. Sfârşitul bolii se consideră în momentul în care încetează evoluţia proceselor patologice şi se restabileşte capacitatea de adaptare la mediu. Restabilirea completă care permite reluarea activităţii se face într-o perioadă de  convalescenţă, perioadă de timp în care se recâştigă capacitatea completă de adaptare la mediu în caz de vindecare. În această etapă predomină procesele anabolice, organismul suprasolicitat devine vulnerabil la alte boli sau complicaţii aşe bolii iniţiale.  Terminarea procesului morbid se produce prin ➤ Vindecare cu restitutio ad integrum, ceea ce presupune nu numai restabilirea integrităţii funcţionale ci şi morfologice, a tuturor ţesuturilor şi organelor. ➤ Vindecarea cu sechelă se poate face cu formarea unor leziuni neevolutive, a unor sechele (atrofii musculare, vicii valvulare cardiace, scleroză pulmonară, cicatrici). Sechelele determină de obicei procese de compensare care la rândul lor pot fi punctul de plecare al unor noi procese

patologice (altă boală). De exemplu, vindecarea cu sechelă a unui reumatism articular acut se poate face cu constituirea unei stenoze mitrale care evoluează cu tulburări de ritm şi insuficienţă cardiacă în urma unui proces de hipertrofie cardiacă compensatorie. ➤Terminarea bolii prin moarte (încetarea tuturor funcţiilor biologice) se face de obicei datorită dezorganizării treptate a funcţiilor organismului într-o perioadă de agonie de durată variabilă. Alteori, moartea se produce prin încetarea activităţii inimii şi respiraţiei, prin mecanisme reflexe, fără a fi justificată de gravitatea şi durata bolii şi respectiv de gravitatea şi întinderea proceselor patologice (moarte subită). OMS defineşte moartea subită drept moartea care survine în 24 de ore de la debutul simptomelor. Elementele cheie ce definesc moartea subită sunt: se produce rapid, este naturală (în opoziţie cu moartea accidentală sau suicidul), neaşteptată iar cauza este sau nu cunoscută. În aceste cazuri trebuie folosite metodele de reanimare. Reanimarea este posibilă în primele minute ale morţii clinice (3-5 minute), în primele minute de la oprirea circulaţiei şi respiraţiei şi deci de întrerupere a activităţii sistemului nervos. Moartea clinică poate fi reversibilă dacă nu a durat mai mult de 5 min. pentru adult şi de 6-8 min. pentru nou-născut. Morţii clinice ireversibile îi urmează instalarea morţii biologice. Moartea biologică este marcată de absenţa resuscitării cardiorespiratorii sau de eşecul menţinerii resuscitării, după un succes iniţial. Moartea biologică începe la câteva minute după instalarea morţii clinice şi durează, în funcţie de temperature mediului ambiant, până la câteva zile. Ea presupune dezorganizarea ireversibilă a metabolismului ţesuturilor în ordinea sensibilităţii lor la lipsa de oxigen. Ţesutul cel mai sensibil este sistemul nervos (în special scoarţa cerebrală), în care tulburările metabolice ireversibile încep în interval de câteva minute. Ultimele celule care mor sunt cele care alcătuiesc tegumentul (24 ore). CARACTERISTICELE STĂRII DE BOALĂ Orice boală este caracterizată prin fenomene generale şi fenomene locale. De cele mai multe ori fenomenele locale nu sunt decât manifestarea, într-o anumită regiune a fenomenelor gnerale. Infarctul miocardic acut este o manifestare a aterosclerozei, orice tromboza este o manifestare a unei stări de hipercoagulabilitate sanguină. Deşi există foarte multe boli, de etiologie variată, cu diverse aspecte clinice şi cu evoluţie variabilă, pot fi formulate anumite caracteristici comune tuturor bolilor: ➊ Cauzalitatea este prima trăsătură comună. Nu există boală fără cauză. Boala este consecinţa unei agresiuni din mediu. În acest sens s-au descris mai multe tipuri de boli. ➤Bolile monocauzale recunosc un singur factor etiologic determinant. Acesta produce boala sau nu în funcţie de intensitatea cu care acţionează, de timpul de expunere a bolnavului la agentul patogen, de rezistenţa organismului şi de factori de mediu conexi. Spre exemplu, numai bacilul Koch poate produce tuberculoza, numai virusul Urlian generează parotidita epidemică (oreillon) iar malaria este consecinţa exclusivă a hematozoarului palustru. ➤Alteori, acelaşi agent patogen poate provoca mai multe boli. Streptococul beta hemolitic tip A produce scarlatina la copilul mic, faringo-amigdalita la adolescent, erizipelul şi fasceita necrozantă la adult. Acelaşi tip de virus generează varicela (vărsat de vânt) la copil şi Zona Zoster la adultul matur şi bătrâni. ➤Bolile plurifactoriale (pluricauzale) necesită asocierea unor multiple condiţii pentru producerea lor. Astfel, pneumonia se declanşează după expunerea la un microb (pneumococ) sau virus numai la persoanele anergice, slab nutrite sau după un efort psihic ori fizic îndelungat. În aceeaşi accepţiune a pluricauzalismului, se pot descrie tipuri de boli similare determinate de agenţi etiologici diferiţi. Spre exemplu, hepatita icterică poate fi generată în egală măsură de virusurile hepatitei, de toxice precum tetraclorura de carbon, de alcool, de intoxicaţia cu ciuperci otrăvitoare. ➤Alteori, nu se cunoaşte cu exactitate cauza bolii. Se vorbeşte, în această situaţie, despre factori de risc. Este cazul aterosclerozei, a hipertensiunii arteriale, a bolilor psihice. ➤Există şi boli ereditare sau congenitale, la care factorul etiologic a acţionat la antecesori. Astfel, femeile gravide tratate cu talidomidă sau care se droghează cu heroină pot naşte feţi cu variate malformaţii (focomielie, afectare cardiacă otri anencefalie). ➋ A doua caracteristică a bolii este reprezentată de existenţa reacţiilor de răspuns ale organismului faţă de acţiunea agentului patogen. Acestea pot fi: ➤reacţii comune atât stării de boală cât şi stării de sănătate (Laborit spunea că “organismul nu este poliglot”). Astfel, tahicardia se produce atât la efortul de alergare sau dans cât şi în şoc ori IC.

➤reacţii proprii stării de boală. Acestea pot fi nespecifice (apar în multe boli diferite) precum febra, inflamaţia, accelerarea VSH-ului sau specifice: fagocitoza, anticorpogeneza, icterul, cianoza. ➌ Limitarea capacităţii de adaptare la condiţiile mediului ambiant, de răspuns la acţiunea altor agenţi patogeni la care se adaugă scăderea capacităţii de muncă, este o ultimă trăsătură a stării de boală.

ETIOLOGIA BOLILOR Etiologia studiază cauzele de producere a bolilor, atât cauzele determinante cât şi condiţiile favorizante. Termenul este format din gr. aitia - cauză şi logos - ştiinţă. În general, se admite că factorii de boală pot fi exogeni (din mediu) sau endogeni (de cauză genetică). De cele mai multe ori, boala este produsul conjugat al factorilor patogeni, din ambele categorii, în proporţie variabilă. Astfel, bolile pot fi clasificate în 5 categorii: ➊ Boli cu determinism pur exogen: traumatismele majore şi intoxicaţiile acute. În aceste situaţii, boala se manifestă identic indiferent de informaţia genetică a individului. ➋ Boli cu determinism predominat exogen din categoria cărora fac parte bolile infectoconagioase. Manifestarea acestor boli, gradul de gravitate şi evoluţia bolii depind de factorii endogeni ai pacientului. ➌ Boli cu determinism mixt, la producerea cărora participă în egală măsură atât factorii ecologici cât şi cei endogeni. Din această clasă face parte cel mai mare procent din patologia umană: diabetul zaharat, HTA, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, bolile psihice, cancerele etc. ➍ Bolile cu determinism predominant endogen includ acele afecţiuni generate de alterarea genomului dar care se manifestă numai în anumite condiţii de mediu. Spre exemplu, deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenaza generează anemie hemolitică numai la ingestia de vicia fava, antiinflamatorii nesteroidiene sau intoxicaţie cu nitriţi. ➎ Boli cu determinism pur genetic sunt acelea provocate de alterări genice, care se manifestă în orice condiţii de mediu. În această clasă se încadrează majoritatea afecţiunilor ereditare: hemofilia, talasemia, sindromul Patau, Down, Klinefelter, Turner etc. Capitolul bolilor ereditare este tratat pe larg la disciplina de genetică. Tabel II: Clasificarea factori exogeni de boală Factori fizici • • • • • •

• • •

Agenţi mecanici (traumatisme, tăieri, înţepări) Agenţi termici (căldura, frigul) Electricitatea Energia radiantă (raze ionizante şi neionizante) Factorii meteorologici (hipobarismul sau boala de înălţime şi hiperbarismul sau boala chesonului) Factorii de mişcare (kinetoze) Factori chimici Toxice exogene, droguri Medicamente Factori alimentari (prin exces ori prin lipsă) Factori biologici

• • • •

Microbi Virusuri Ciuperci Paraziţi Agenţi ai mediului social

FACTORII FIZICI  Agenţii mecanici îşi exercită acţiunea ca factori traumatici (prin tăiere, înţepare, lovire), determinând contuzii, echimoze, fracturi, traumatisme operatorii, sindromul de strivire (crush

syndrome). Caracteristic bolilor produse de agenţii traumatici este existenţa unor distrucţii tisulare în regiunea lezată, infectarea zonei respective, hemoragii şi posibilitatea instalării unui şoc traumatic.  Agenţii termici acţionează prin intermediul frigului sau a căldurii. Căldura (flacără, gaze incandescente, vapori supraîncălziţi) determină local fenomene inflamatorii, flictene, necroză (arsuri). Dacă suprafaţa arsă depăşeşte 15% din totalul suprafeţei cutanate sau ajunge la straturile profunde (muşchi, oase), se poate instala şocul termic. Frigul produce local degerătura prin modificări vasculare, nervoase şi biochimice. Acţiunea locală a frigului produce ulceraţii, necroze, escare. Ca efecte generale, frigul produce iniţial o stimulare a proceselor metabolice şi deci a termogenezei, după care urmează o fază de depresie cu hipotermie, depresia SNC, somnolenţă, comă, moarte.  Electricitatea produce leziuni locale şi generale grave în funcţie de amperaj şi de voltaj (“amperii omoară şi volţii ard”). Local se produc arsuri, ca urmare a fenomenului de electroliză, cu transformarea energiei electrice în energie calorică. General, se produc modificări vasculare şi nervoase grave cu stop cardiac.  Energia radiantă, ionizantă (raze X, radiaţii corpusculare, izotopi radioactivi) determină procese de diferite grade, de la simple leziuni biochimice la necroze tisulare. Efectul radiaţiilor are loc la nivel molecular, acţionând asupra proteinelor, asupra apei din ţesuturi (ionizare) şi asupra acizilor nucleici. Efectul imediat este dependent de cantitatea de radiaţii şi de timpul de expunere, generându-se sindromul acut de iradiere. O importanţă deosebită capătă astăzi influenţa radiaţilor asupra materialului gentic, determinând mutaţii cu transmitere ereditară şi cancere (Fig.2). RADIAŢII IONIZANTE Ionizare Efect indirect

Efect direct

Formare de radicali liberi Distrugeri ADN nuclear şi mitocondrial Reparaţiile lipsesc sau sunt ineficiente

Inhibiţia diviziunii celulare

Reparaţii ineficiente

Reparaţii ADN şi reconstrucţie tisulară

Alţi factori cocarcinogeni

Moarte celulară Teratogeneză

Carcinogeneză Fig. 2: Efectele radiaţiilor ionizante asupra organismului uman.

Energia radiantă neionizantă (U.V., raze infraroşii, luminoase) acţionează asupra celulelor de suprafaţă (tegumente şi conjunctivă) determinând fotopatii sau actinopatii (aktis – rază). Persoanele expuse acestui tip de radiaţii sunt marinarii, agricultorii, constructorii.  Factorii meteorologici (presiunea atmosferică) se manifestă mai ales sub formă de hipobarism (boala înălţimilor) şi hiperbarism (boala chesonului). Hipobarismul se manifestă la altitudine (distanţa pe verticală măsurată în metri, în raport cu nivelul mării). Scăderea presiunii atmosferice (550 mmHg la 3000 m) în funcţie de creşterea altitudinii nu este liniară şi convenţional se consideră că la fiecare 6000 de metri, ea se reduce la jumătate. Presiunea atmosferică scade din cauza diminuării concentraţiei O2 din aer la altitudine. În esenţă, modificările produse de altitudine depind de două alternative: expunerea acută sau cronică.

➤ Expunerea acută a organismului la înălţimi mari determină “răul de altitudine” manifestat prin cefalee, greaţă, astenie, somnolenţă, polipnee, halucinaţii vizuale, sincopă şi moarte. Rapiditatea apariţiei simptomelor depinde de viteza ascensiunii, altitudinea atinsă şi de reactivitatea individuală. Cauzele ce determină aceste manifestări sunt hipoxia şi alcaloza secundară hiperventilaţiei. ➤ Expunerea cronică la hipoxie determină modificări adaptative. Acestea sunt reprezentate de poliglobulie (secundară producerii în exces de eritropoietină renală), creşterea hematocritului cu mărirea vâscozităţii sanguine, iar compensator, deoarece circulaţia oxigenului este îngreunată, creşte densitatea capilarelor la nivelul creierului, inimii şi muşchilor scheletici. Hiperbarismul determină o serie de efecte asupra organismului: mecanice, biofizice, biochimice şi deperdiţia calorică. Apa este de 800 de ori mai densă ca aerul, astfel că presiunea apei creşte cu 1 atm. la fiecare 10 m de scufundare. ➤Presiunea exercitată asupra toracelui determină blocarea acestuia în expir iar asupra timpanului hemoragii otice, hipoacuzie şi în final surditate (pescuitorii de perle şi de corali). ➤ Efectele biofizice constau în faptul că odată cu plonjarea subacvatică, gazele inerte (azot, heliu, hidrogen) existente în aerul respirat, se dizolvă în sânge, în alte lichide din organism şi în ţesuturi, în funcţie de presiunea lor parţială. Când plonjorul urcă spre suprafaţă, echilibrul instabil al gazelor în state de suprasaturaţie este rupt şi apar bule de gaz, care produc tulburări cunoscute sub denumirea de “boala de decompresie”. Acestea se manifestă prin artrite, paralizii sau moarte. În 60% din cazuri, embolii gazoşi se produc la nivelul arterelor măduvei. Dacă viteza de revenire la suprafaţă este suficient de lentă sau se face în trepte (prin introducerea scafandrului în barocameră sau cheson), gazele dizolvate în ţesuturi trec în sânge, care le drenează la plămâni, unde se elimină.  Factorii de mişcare generează o serie de manifestări cunoscute sub numele de kinetoze. Mişcarea diverselor vehicule (vapor, maşină, avion) realizează o excitare puternică a receptorilor vestibulari de la nivelul canalelor semicirculare). Stimulii anormali (mişcarea de tangaj a bărcilor, accererarea la curbe) ajung prin ramura vestibulară a nervului acustico-vestibular la nucleul propriu situat în bulbul rahidian. La acest nivel poate determina activarea altor nuclei din vecinătate şi determină tulburări cardiovasculare (palpitaţii, hipotensiune arterială), respiratorii, digestive (greaţă, vărsături), musculare. Fenomenele dispar odată cu încetarea mişcării. FACTORII CHIMICI  Toxicele exogene sunt reprezentate de o multitudine de substanţe chimice care pătrund în organism accidental sau voit. Un flagel de temut al zilelor noastre îl reprezintă drogurile şi expunerile accidentale la dioxină, azbest etc. Abuzul de droguri, cel mai frecvent întâlnit în România se referă la marijuana, haşiş, opium, heroină, cocaină şi amfetamine. La acestea se adaugă alcoolul şi tutunul. Derivaţii din canabis (marijuana, haşiş) se extrag din planta Cannabis sativa, ce conţin o substanţă psihoactivă: delta-9-tetrahidro-canabinol (THC), din care se absoarbe 50% prin fumat şi doar 5-10% prin ingestie. Conţinutul în THC este maxim în flori, apoi în frunze, tulpină şi rădăcini. Canabinoidele acţionează pe receptori specifici distribuiţi inegal în SNC (mai ales în regiunile implicate în cunoaştere şi memorare, în percepţia durerii şi coordonarea motorie). Consumul de canabinoide produce euforie şi relaxare, distorsionează percepţia senzorială şi împiedică coordonarea motorie. Ca manifestări nedorite sunt anxietatea şi panica. Efectul unei doze este de 4-5 ore. ➤Marijuana conţine 0,5-5% THC şi se obţine din flori uscate şi frunze. Marijuana este cel mai folosit drog. După statisticile din 1998, aproximativ 70% dintre tinerii ţărilor dezvoltate, cu vârsta între 18-25 de ani, au folosit (experimental sau permanent) acest drog. ➤Haşişul conţine 2-20% THC şi se obţine din rădăcini uscate şi prin presarea florilor. Uleiul de haşiş conţine între 15 şi 50% THC. Canabisul este folosit sub formă de ţigarete (în amestec cu tutun) sau este ingerat. Calea cea mai frecventă de administrare este fumatul, prin care se obţine cel mai uşor efectul psihoactiv. Consumul cronic de marijuana dă dependinţă şi determină o serie de manifestări caracteristice fumatului obişnuit (laringită, faringită, bronşită, astm bronşic), creşte frecvenţa cardiacă, se produce HTA, scade memoria, deprimă imunitatea specifică (atât pe limfocitele T cât şi pe limfocitele B), creşte incidenţa schizofreniei şi chiar poate produce afectarea cromosomială în celule somatice şi germinative.

Acestui drog i se descriu şi două efecte pozitive, motiv pentru care este utilizat în tratamentul glaucomului (scade presiunea intraoculară) şi pentru combaterea cefaleei secundare chimioterapiei din cancer. Heroina deşi nu este atât de mult folosită, produce efecte mai grave. Ea generează dependenţă opioidă (ca şi faţă de morfină). Drogul se vinde în mixtură cu un excipient precum talcul sau chinina astfel încât puritatea dozei nu numai că este variabilă dar nici nu poate fi cunoscută de cumpărător. Autoadministrarea se face i.v. sau s.c. Are efect de scurtă durată şi de aceea, doza se repetă la câteva ore interval. Heroina produce euforie, halucinaţii, sedare şi somnolenţă. Pot să apară următoarele accidente: ➤ moartea subită deoarece puritatea este, în general, necunoscută şi poate varia între limite foarte largi: 2-90%. Mecanismele prin care se poate produce exitusul sunt: depresia respiraţiei, aritmie cardiacă ori stop cardiac şi edem pulmonar acut; ➤ complicaţiile pulmonare ce includ: edem moderat până la sever, embolii septice, abces pulmonar, infecţii cu germeni oportunişti, granulom de corp străin (la talc sau la alţi aditivi); ➤ complicaţii infecţioase (în patru focare): tegumente şi ţesut celular subcutanat, valvule cardiace (mai ales tricuspide), ficat şi pulmon. Dintre manifestările infecţioase predomină endocardita cu stafilococ auriu şi fungică, hepatitele virale şi SIDA; ➤afecţiunile renale: amiloidoză şi glomeruloscleroză manifestate prin sindrom nefrotic cu proteinurie majoră. Cocaina, un alcaloid extras din frunzele de coca, este preparată sub formă de pudră hidrosolubilă (cocaine - hidrocloride) în combinaţie cu pudră de talc sau lactoză. Se absoarbe ca atare după ce a fost consumată prin ingerare, prizare, fumat (în amestec cu tutun) sau injectată (i.v. ori s.c.). Cocaina produce euforie şi creşterea energiei de moment, dar produce dependenţă. Acţionează prin mecanism simpatomimetic (facilitează neurotransmisia în SNC) ce se adaugă stimulării DOPA-minergice şi determină o stimulare excesivă. În plus, cocaina are un efect toxic direct asupra miocardului şi posibil, asupra musculaturii scheletice. ➤ Intoxicaţia acută determină, prin stimularea SN simpatic: dilataţie pupilară, vasoconstricţie, HTA,tahicardie, aritmii grave, IMA, infarct cerebral şi hemoragie intracraniană (prin HTA), rabdomioliză, asociată, uneori, cu IRA. ➤Intoxicaţia cronică determină: perforaţia septului nazal la cei care prizează cocaina, scăderea difuziunii O2 prin membrana alveolo-capilară la fumători şi dezvoltarea unei miocardiopatii dilatative. Nicotina este cel mai important alcaloid din Nicotina tabacum (reprezintă 97% din totalul alcaloizilor). Toxicitatea tutunului a fost cunoscută de indienii americani care-l foloseau atât pentru fumat cât şi ca otravă pentru săgeţi. Din secolul XVII pulberea şi sucul erau utilizate ca insecticide. Nicotina este un insecticid de contact dar acţionează şi prin ingestie sau respiraţie. Structura chimică - Nicotina este ß-piridil - N - pirolidina. Intoxicaţiile cu nicotină pot fi acute şi cronice. ➤ Intoxicaţiile acute pot avea loc accidental în special în regiunile agricole unde se folosesc derivaţi de nicotină, la muncitorii de la tratarea tutunului, de la extracţia nicotinei sau de la manipularea agricolă a insecticidelor. Mai rar au fost semnalate cazuri de intoxicaţii voluntare cu scop suicid sau criminal. ➤ Intoxicaţiile cronice se produc prin abuz de fumat şi poartă denumirea de tabagism. Datorită hidro şi hiposolubilităţii şi a volatilităţii sale, nicotina pătrunde în organism pe cale transcutanată, transmucoasă şi respiratorie. După pătrunderea în circulaţie, nicotina este distribuită în toate ţesuturile şi organele, inclusiv în laptele matern (laptele fumătoarelor poate conţine până la 0,5 mg nicotină / litru). Prima treaptă de metabolizare este oxidarea la cotinină. Dintre metaboliţi, nornicotina este mai puţin toxică decât nicotina, iar cotininei şi N-oxizilor li se atribuie potenţial carcinogen. Eliminarea nicotinei se realizează renal, pulmonar şi salivar. Rata de excreţie urinară a metaboliţilor şi nicotinei creşte odată cu acidifierea urinii. Efectele complexe exercitate de nicotină în organism sunt explicate prin existenţa unei faze de excitare, urmată de inhibare, manifestate la nivelul diferitelor sisteme, dar electiv asupra sistemului nervos. La nivelul sistemului nervos, nicotina produce o stare de excitaţie psihică, euforie, reducerea senzaţiei de foame şi oboseală. În doze puternice acţionează bifazic asupra ganglionilor terminali parasimpatici şi simpatici: iniţial excită trecător fibrele parasimpatice, apoi fibrele simpatice; ulterior le paralizează persistent - acţiune ganglioplegică - prin efect direct asupra celulelor ganglionare. La nivel S.N.C. inhibiţia se manifestă în special asupra centrului respirator. Moartea poate surveni însă

înaintea inhibiţiei centrului respirator, prin curarizarea muşchilor toracici. Prin stimularea vagului în doze mici, nicotina determină bradicardie. În doze mari, prin stimularea ganglionilor simpatici cardiaci determină tahicardie. Nicotina este acetil colinomimetică. Ea nu inhibă nici formarea acetilcolinei, nici eliberarea ei la nivelul ganglionilor sub acţiunea impulsurilor nervoase, ci stimulează prin depolarizarea celulei ganglionare apoi blochează transmisia ganglionară prin competiţie cu acetilcolina. Excesul de alcool etilic este cea mai frecventă intoxicaţie, fiind în majoritatea cazurilor voluntară prin abuz de băuturi alcoolice. La copil, intoxicaţia etanolică ocupă un loc restrâns (ca frecvenţă a cazurilor), reprezentând între 1,5% şi 2,8% din toate intoxicaţiile. Sub aspectul gravităţii însă, este vorba de o intoxicaţie deosebit de importantă, întrucât poate să determine leziuni cerebrale ireversibile în cazul în care nu este tratată precoce şi corect (în special în formele severe, cu comă alcoolică). Doza minimă letală este de 3g alcool pur/ kg. de greutate corporală. Sensibilitatea la alcool variază în funcţie de vârstă (copilul fiind cu mult mai sensibil decât adultul) şi de la un subiect la altul. Absorbţia din tractul digestiv (mucoasă bucală, gastrică, intestinală) este rapidă, alcoolemia maximă fiind atinsă în 20-30 minute în cazul în care stomacul este anterior gol şi în maximum 2-3 ore când stomacul este plin cu alimente. După absorbţie, alcoolul se distribuie (în ordinea descrescândă a concentraţiei) în creier, plămân, splină, rinichi etc. De asemenea, alcoolul străbate bariera placentară putând determina fenomene toxice la făt. Aproximativ 90% din cantitatea pătrunsă în organism este degradată în ficat în ritm de aproximativ 0,10 g / kg / oră, restul eliminându-se prin plămân şi urină. Nici forţarea diurezei şi nici hiperventilaţia nu antrenează o creştere semnificativă a eliminării pe aceste căi. Metabolizarea are loc în microzomii hepatici sub influenţa alcool-dehidrogenezei (cofactor: NAD) care îl transformă în acetaldehidă aceasta fiind transformată în etapa următoare în acetat de către o altă dehidrogenază. Există şi alte căi de metabolizare a alcoolului însă mai puţin importante. Doza totală pentru un adult este de 300400ml alcool absolut. Din punct de vedere clinic intoxicaţia evoluează la adult în 3 faze: faza de excitaţie, faza de incoordonare (faza medico-legală), coma toxică. Alcoolul exercită de fapt un efect depresiv asupra SNC, starea de excitaţie iniţială reprezentând consecinţa inhibiţiei centrilor superiori cu rol de control asupra unor etaje inferioare. ➤ Faza de excitaţie se manifestă clinic prin logoree, volubilitate, tendinţă de violenţă, facies congestiv, conjunctive injectate, incoerenţă verbală şi în adresa mişcărilor. Bolnavul are un comportament dezinhibat cu pierderea capacităţii de apreciere a pericolelor, diminuarea performanţelor psihometrice, a reflexelor şi creşterea latenţei de reactive. Vasodilataţia periferică îi crează o falsă senzaţie de căldură a ambianţei. ➤ Faza de incoordonare (medico-legală) este caracterizată clinic prin dizartrie, vorbire incoerentă, confuzie, absenţa competă a inhibiţiei, vestij rotator şi oscilator, agitaţie psihomotorie. În această fază se accentuează tendinţa de agresivitate, apar tulburări de coordonare şi echilibru, stingerea progresivă a senzorului inclusiv a sensibilităţii la durere care face posibilă micile intervenţii chirurgicale la etilicii traumatizaţi fără anestezie, întrucât apare anestezia alcoolică. În acest stadiu la copilul mare, adolescent şi adult este posibilă apariţia unui comportament antisocial (agresivitate, furt etc) de unde şi denumirea de stadiu medico-legal. ➤ Coma toxică - reprezintă a III-a fază a intoxicaţiei etanolice şi se instalează când alcoolemia atinge valoarea de aproximativ 4mg/ml. Este o comă liniştită, însoţită de anestezie, ca urmare a efectului narcotic al alcoolului, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, insensibilitate la excitaţii externe, areflexie, midriaza areactivă la lumină, relaxarea sfincterelor. La examenul obiectiv predomină paloarea insolită de cianoză, pulsul tahicardic şi aritmic, hipotensiunea arterială şi hipotermia. Într-o fază foarte avansată poate să apară o hipertonie generalizată, intoxicatul devenind rigid “ca un baston” (Schmbote). La copilul mic intrarea în comă alcoolică are loc totdeauna brutal şi deseori foarte rapid, la 10-15 minute după ingestie, uneori faza de intoxicaţie anterioară putând să treacă neobservată. Durata comei alcoolice este de 6-12 ore. În formele de evoluţie fatală decesul se produce prin asfixie acută (aspirare accidentală a conţinutului de vărsătură), insuficienţă cardiorespiratorie de origine centrală. Dioxinele, odată introduse în organism se dizolvă în ţesutul adipos unde rămân un număr de ani din cauza marei lor stabilităţi chimice. Durata de “semi-viaţă” este de aproximativ 7 ani. Denumirea chimică este: tetraclorodibenzodioxină (TCDD). Din familia dioxinelor mai fac parte şi: - policlorodibenzodioxinele (PCDD),

- policlorodibenzofuranii (PCDF) şi - unii policlorodifenili (PCB). Au fost identificate 419 tipuri de compuşi înrudiţi cu dioxina, dintre care, un număr de 30 sunt consideraţi toxici importanţi. Cea mai toxică este TCDD. Dioxinele sunt, practic, ubicuitare: în aer, sol, apă, alimente (produse lactate, carne, peşte, scoici). Ele reprezintă subproduse ale unor procese industriale (topirea metalelor, albirea pastei de hârtie, producerea de erbicide şi pesticide, arderea incompletă a deşeurilor în incineratoare) sau rezultă în urma unor fenomene naturale (erupţii vulcanice). Deşeurile de uleiuri industriale (cu o concentraţie foarte mare în dioxină) sunt stocate în cantităţi mari şi păstrate timp îndelungat. Eliberate în mod accidental în mediu, ele pot contamina alimentele sau/şi hrana animalelor. Debarasarea de dioxine, fără contaminarea mediului sau populaţiei este greu de realizat. Metoda cea mai bună este incinerarea la temperaturi de 1000 0 C şi chiar peste. Nivelul actual de expunere la dioxină (admis de OMS) este de 1-3 picograme/kg corp, în ţările industrializate. La om se produc o serie de manifestări dependente de durata expunerii şi de intensitate: ➤ expunerea acută, pe termen scurt produce: leziuni cutanate (cloracnee) şi alterarea funcţiei hepatice iar ➤ expunerea prelungită determină: deprimarea sistemului imunitar, tulburări în dezvoltarea SNC, tulburări endocrine, disfuncţii gonadale. Centrul internaţional de cercetări asupra cancerului (CIRC), în urma unor evaluări, a înscris în 1997, dioxina, în categoria substanţelor cancerigene. Grupe vulnerabile sunt: muncitorii din industria hârtiei, din uzinele de incinerat deşeuri, foetuşii, nounăscuţii, consumatorii de peşte. Expunerea la azbest. Denumirea de azbest se referă la un grup de fibre minerale ce includ 6 hidrosilicaţi cu structură cristalină complexă (crizotil, crocidolit, amozit, antofilit, tremolit, actinolit). Organismul uman este expus unor surse naturale şi antropogene de azbest. Astfel, azbestul este larg răspândit în litosferă şi intră în componenţa multor tipuri de soluri. Activităţile care au ca rezultat potenţiala expunere la azbest se împart în patru categorii. Prima grupă este reprezentată de minerit. A doua este reprezentată de utilizarea azbestului în producerea plăcuţelor de frână, ambreiajelor, izolaţiilor termice, azbocimentului, asfaltului, etc. A treia categorie o constituie activităţile de construcţie şi mai ales demolările. A patra este transportul, utilizarea şi evacuarea azbestului sau produselor pe bază de azbest. Azbestul este ubicuitar în mediul înconjurător datorită utilizării industriale extensive şi diseminării din sursele naturale prin eroziune. Inhalarea prafului de azbest poate determina: fibroză pulmonară (azbestoză), pleurită scizurală, carcinom bronşic, mezoteliom şi posibil cancere cu alte localizări. ➤ Azbestoza se manifestă la cca 20 de ani de la prima expunere la azbest (nu există indicii că tipul fibrelor de azbest ar influenţa frecvenţa şi severitatea azbestozelor). ➤ Expunerea la azbest poate produce pleurita viscerală acută şi cronică, ce evoluează paralel cu severitatea azbestozei, fiind o caracteristică a celor masiv expuşi profesional la azbest. ➤ Prima confirmare epidemiologică a asocierii dintre carcinomul bronşic şi expunerea la azbest a fost publicată în 1955. Recent s-a sugerat faptul că expunerea la amestecul de crizotil şi amfiboli creşte riscul comparativ cu expunerea pură la crizotil. Majoritatea cazurilor de mezoteliom apar ca urmare a expunerii profesionale sau paraprofesionale la crocidolit şi posibil la amozit. Cazurile de mezoteliom au evoluţie fatală rapidă. Incidenţa acestor tumori a crescut rapid la sexul masculin în ţările industrializate. Asocierea fumatului creşte mortalitatea prin azbestoză şi riscul pentru cancer pulmonar la cei expuşi la azbest, dar nu şi riscul pentru mezoteliom. Alte substanţe toxice, ce pot determina boala sunt reprezentate de detergenţii din gospodărie, insecticide, substanţe utilizate pentru deratizare, îngrăşămintele chimice, carburanţii, consumul de ciuperci otrăvitoare etc (Tabel nr.III). Tabel nr.III: Cele mai frecvente substanţe toxice şi efectul lor Denumirea substanţei Monoxid de carbon Hipoclorit de Na, sodă caustică Etilen glicol (antigel) Insecticide (organofosfaţi)

Efectul patologic Hipoxemie prin blocarea Hb Iritaţii, eroziuni, arsuri cutanate Depresia SNC, acidoză, IRA Inhibă acetilcolinesteraza

Derivaţi de mercur Metanol Kerosen, benzină, motorină Amanita muscaria (ciuperci) Amanita phalloides (ciuperci)

Pierderea memoriei, SN Orbire, depresia SNC, acidoză Afectare respiratorie, digestivă Hiperparasimpaticotonie Insuficienţă hepato-renală

 Medicamentele (Tabel nr.IV) pot provoca tulburări grave atunci când sunt administrate în cantitate mare şi fără recomandarea doctorului sau farmacistului (automedicaţie). Tabel nr.IV: Abuzul de medicamente şi efectele negative Medicamentul implicat Efectul asupra organismului Chinidină Trombocitopenie Cloramfenicol, antineoplazice Aplazie medulară Teofilină, hidantoină Aritmii grave Salicilaţi, cortizon Ulceraţii digestive, astm, DZ Tetraciclină Afectare hepatică Penicilină, metil-DOPA Anemie hemolitică Hidralazină, procainamidă Lupus eritematos sistemic Fenotiazine antipsihotice Sindrom Parkinsonian Sedative Depresie respiratorie  Alimentele pot fi cauza unor grave manifestări patologice, atât prin exces cât şi prin carenţă de elemente nutritive, vitamine, microelemente. Astfel, carenţa alimentară de Fe determină în scurt timp anemie feriprivă, lipsa de vitamină B12 sau de acid folic reprezintă cauza anemiilor megaloblastice. Carenţa de calciu şi de vitamină D genereză rahitism la copil şi osteoporoză sau osteomalacie la vârsta a treia. FACTORII BIOLOGICI O statistică exhaustivă asupra deceselor semnalate în lumea întreagă, plasează bolile infecţioase pe primul loc, ceea ce impune concentrarea concomitentă a eforturilor de cunoaştere şi control atât în direcţia maladiilor transmisibile cât şi a celor netransmisibile. Eradicarea variolei, în 1980, a deschis perspectivele aducerii sub control a bolilor infecţioase, speranţă care s-a dovedit, într-un timp relativ scurt, doar parţial posibilă. Semnale asupra fenomenului de reemergenţă a unor boli infecţioase considerate în declin, sau a emergenţei altora complet necunoscute, au intensificat cercetările în scopul cunoaşterii cauzelor care le determină. În ultimii ani asistăm neputincioşi la o recrudescenţă ameninţătoare a tuberculozei, deşi, printr-un tratament corect se pot vindeca 90% din pacienţi. După cum relevă studiile Centrului de calcul, statistică sanitară şi documentare medicală a Ministerului Sănătăţii, în perioada ianuarie-martie a anului 1999, incidenţa TBC a fost de 127 la suta de mii de locuitori, comparabilă cu perioada imediat următoare celui de-al II-lea Război Mondial. România se află pe locul doi în Europa (după Gruzia) la acest indicator de morbiditate, iar tendinţa de creştere este evidentă. ➤ În România ultimului deceniu al secolului XX se constată o recrudescenţă a bolilor aşa-zise “sociale” precum tuberculoza şi bolile transmisibile pe cale sexuală (sifilisul şi gonoreea). La această situaţie concură în egală măsură apariţia de tulpini rezistente ale bacilului la chimioterapicele uzuale şi chiar la antibioticele de rezervă precum ca şi conflictele armate şi deplasările populaţionale ce favorizează răspîndirea bolii. La noi în ţară se adaugă subdezvoltarea economică şi condiţiile precare de existenţă (subalimentaţia, frigul, umezeala). ➤ Apar noi capitole de patologie umană, iar vechile clasificări din tratatele de referinţă se adaptează conceptului modern asupra etiopatogeniei bolilor “actuale”, care doar parţial mai amintesc de cele vechi. Acest fapt este demonstrat de reconsiderarea teoriilor etiopatogenice din diabet, ateroscleroză, maladia Alzheimer etc. Un exemplu elocvent îl reprezintă boala coronariană, pentru care o nouă ierarhizare a factorilor de ris include pe lângă factorii clasici (hipercolesterolemie, fumat, HTA, factori trombogeni) şi pe cei infecţioşi, între care sunt amintite infecţiile cronice cu Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pylori.

➤ Factorii biologici sunt implicaţi şi în etiopatogenia unor afecţiuni aparent neinfecţioase. Astfel, încă de la începutul acestui secol sunt semnalate spirochete în conţinutul gastric şi intestinal recoltat de la bolnavi cu ulcer gastric. Din 1983, când Warren şi Marshall descoperă bacteria Helicobacter pylori, s-au făcut numeroase studii ce relevă implicarea sa în apariţia unor leziuni gastrice cu manifestări polimorfice: gastrita cronică, metaplazia intestinală, displazie, hiperplazie, polipoză, ulcer, cancer. Aceste constatări au impus introducerea unei concepţii europene unitare (consensul de la Maastricht - 1997) asupra stadiului actual al managementului infecţiei digestive cu Helicobacter pylori. Prionii (termen introdus de Stanley Prousiner) diferă de alţi agenţi patogeni infecţioşi (bacterii, virusuri, fungi) prin lipsa componentei acid nucleic, fiind alcătuiţi în mare parte, sau în totalitate din proteina PrPSc (sufixul Sc provine de la cuvântul scrapie, prima boală prionică descrisă, la oi). Proteina specifică bolii derivă dintr-o proteină normală denumită proteină prionică celulară (PrPC). Cele două proteine au câte 253 de a.a. cu secvenţă identică dar cu o conformaţie diferită şi sunt codificate de aceeaşi genă aflată pe crs. 20 uman. Conversia PrPC => PrPSc este selectivă şi necesită prezenţa unei cantităţi minime de PrPSc preexistente. Istoria bolilor prionice a început în urmă cu 60 de ani, când cercetătorii au observat că oile pot dobândi boala numită scrapie, în care creierul capătă o formă spongioasă. După 20 de ani, neurobiologii au studiat o boală numită Kuru, la un trib din Noua Guinee. Considerată iniţial drept boală ereditară, s-a demonstrat a fi o boală dobândită prin transmitere de la om la om, datorită practicilor canibalistice. În ultimii 10 ani, studiile epidemiologice au demonstrat că encefalopatia bovină spongiformă (boala vacii nebune) s-ar datora hrănirii vitelor cu carne şi oase provenite de la oi cu scrapie. Transmisibilitatea la om nu este încă demonstrată, dar encefalopatia bovină spongiformă este cauza afectării creierului pisicilor domestice şi animalelor din grădinile zoologice care sunt hrănite cu carne infestată. Bolile umane determinate de prioni şi transmisibile la animale sunt aşa numitele encefalopatii subacute transmisibile: boala Creutzfeldt Jacob, sd. Gerstmann Straussler Scheinker, insomnia fatală familială şi boala Kuru. Leziunile cerebrale ale acestor pacienţi se caracterizază prin vacuolizări neuronale şi glioliză ce conferă ţesutului nervos un aspect spongios. Evoluţia este progresivă, conducând la exitus într-o perioadă variind între 6 luni şi 8 ani de la debutul bolii. FACTORII PSIHO-SOCIALI Condiţiile de viaţă, locul de muncă, propria locuinţă şi relaţiiile sociale sunt extrem de importante pentru păstrarea stării de sănătate. În zilele noastre, bolile cardiovasculare, de exemplu, au devenit o maladie a claselor inferioare ale societăţii în Europa. Factorii de risc convenţional cum ar fi tutunul, dieta şi sedentarismul explică mai puţin de 50% din diferenţa de apariţie a bolilor cardiovasculare între clasele sociale superioare şi inferioare. Cei mai importanţi factori sociali de risc sunt reprezentaţi de deteriorarea sistemului de relaţii sociale, ceea ce impune adaptarea importantă a personalităţii, cu refulări şi renunţări, cu o permanentă luptă pentru supravieţuire demnă, nesiguranţa locului de muncă, obţinerea de venituri nesigure. Mai ales populaţia vârstnică a României (21,3% în 1999) şi tinerii au fost intens marcaţi de transformările economice şi sociale ale perioadei de tranziţie. Veniturile variabile, sărăcia, noua structură a familiei (43% dintre vârstnici sunt singuri, tinerii care studiază au venituri mici, neasigurate de familie), statusul personal, factori psihosociali multipli, au schimbat structura morbidităţii şi valorile mortalităţii. Stresul la tineri şi la vârsta a treia depinde de ecuaţia adaptativă: situaţie-variabile mediatoare ori reacţie-consecinţe adaptative. Variabila resurse cognitive contribuie, la vârstnici, la menţinerea unei imagini de sine pozitive, cu efecte benefice asupra eficienţei integrării sociale, printro corectă evaluare a intensităţii şi consecinţelor evenimentelor stresante. Resursele cognitive sunt susţinute, la această vârstă, de nivelul de trai material. Cu cât resursele cognitive sunt mai bine reprezentate, cu atât tendinţa la reacţii şi trăiri disproporţionate faţă de evenimentele existenţiale stresante este mult diminuată. La persoanele cu condiţii de viaţă sub limita subzistenţei, infecţia cronică subclinică cu Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori, bronşitele cronice şi infecţiile dentare cronice sunt implicate în etiologia bolilor cardio-vasculare. Mecanismele patologice ale sindromului “boschetarilor” (sindromul “Dirty Chicken”) sunt: nivelul crescut al proteinei C reactive asociat adesea cu nivelul

crescut al fibrinogenului, plasminogenului, factorului VIII, a leucocitelor, insulinemiei şi TG serice pe de o parte şi cu scăderea HDL-Col. Astfel, copiii străzii, care trăiesc în condiţii neigienice şi sunt denutriţi, suferă de la vârste tinere de boli cardiovasculare, hepatice (ciroză post hepatită), tuberculoză. Statisticile remarcă şi scăderea speranţei de viaţă a persoanelor tarate.