File (1).pdf

UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RUANG TERATAI LANTAI 5 SELATAN DI RSUP FATMAWATI

KARYA AKHIR ILMIAH NERS

PONSINAH

1006823476

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN DEPOK JULI 2013

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RUANG TERATAI LANTAI 5 SELATAN DI RSUP FATMAWATI

KARYA AKHIR ILMIAH NERS Diajukan sebagai syarat untuk memenuhi tugas akhir untuk memperoleh gelar Ners

PONSINAH

1006823476

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN DEPOK JULI 2013

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

tl0u IInf 80 :

pE8ueI

4o&g:

ry ueqderaql

'*1q,

rfn8ue4

N'I{ ''dX'S 1ur:eqng us}seT :

Eurgwrqursg

deX'S 'qesnmluuelC

)

[*y

rfo{}Nsd NYArsd qslEoFI sr*sle&Inj1 fuepne,ndey n*p *4rr*q"U.reqord ue.rto.rd spd s.re;1 .rqot qep.redureu {nlun uurlnl.red;p tuerf uulare{*red uqteq ptrqos uurFollp uep ;fn3uod uu,rre6 uedupuq;p o9l*q*ued;p gsuqlaq qBIeI $?rrtsu$?Sdn$tt

1g nc?EFS g rs$re'-I le1urel Aterry

tg

srq$sl,q

saleq?lq uers?d ep?d rreeloryed 1u>1urefse141 u?$qe$e) uepanerede;X {lu$X 11pprd srslpuy

:

ntug

:

9r'€28900I 'g 1treursuo4 dey'S lpursuo4

:

ue$mereda;x

:

rrrprv q?$rg edre; Inpnf

:

:

qalo ue4n[$p 1u! sraN

NTTHVSflCNfd NYIIIYTYH

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

rpqg un€o.rg I^IdN Eru€N

rltlry

rlu]rrry e,{re;

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga praktikan dapat menyelesaikan laporan karya ilmiah akhir dengan judul analisis praktik klinik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan pada pasien diabetes melitus di ruang Teratai lantai 5 selatan di RSUP Fatmawat. Selama pelaksanaan praktek dan pembuatan laporan karya ilmiah ini praktikan banyak mendapat bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini praktikan mengucapkan terimakasih kepada: 1. Ibu Lestari Sukmarini, SKp, MN selaku pembimbing yang telah memberikan pengarahan dan bimbingan sehingga laporan hasil karya ilmiah inni dapat diselesaikan. 2. Ibu Ners Aat Djanatunisah S.Kp selaku CI dan pembimbing ruangan. 3. Ibu Ners Tatik Mulyati S.Kp selaku Karu dan seluruh staf perawat Lt 5 Selatan, yang telah memberi kami kesempatan praktrek KKMP. 4. Rekan-rekan IPD RSF yang selalu mengingatkan, dan memberi semangat. 5. Rekan-rekan ekstensi 2010 yang selalu mengingatkan, memberi dukungan dan semangat. 6. Kedua orang tua ku, atas doa yang selalu dipanjatkan kepada Allah SWT dan kakak serta adik yang selalu mengingatkan dan mendukung untuk terus maju.

Akhir kata, praktikan menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan laporan karya ilmiah ini, karena itu kritik dan saran yang membangun penulis harapkan untuk perbaikan laporan karya ilmiah ini.

Depok, Juli 2013

iv

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

ltac-

ueleledusur Suen i" i Llc

-€e€..*

uiruci, lu!-'{}uu+ -*-

liiii i >1oci+6

:

Ip t€nqlg

'edurtuaqes ue8uap lenq e{es rui uee1e.(ursd uurqniieg ..=,..!... |* L !i.i=.;

=i:i;:;;

:if.-j:::-ri;=-"!if!i! +'-.-E*:i+{+i-'.-iudHi

r r ,,,^.1 ,*a*,-,^_ i.' 11 i. ii Lij3il i E-x ilq=!'it'Jp EiGi:u*+_/': ; in

I

iiif:-' L,,irJ

ii=::l E:::i;irF:rt i--;++e+ i-.+-i!ridl

;:iil--ji: iir.i ii;

!i;ri

itsEsri=!.:

i--.FEF:: i;i:rirti'!!ir:+iilr;--,,, f ljrl:+ S+;:ii:ri;:1 ili+:iljLiit'l!.i

iiEF -3et1Ei?li'! -i,-Jr:r2c.!7in!7'j F"E? uEiT:i+=uIiJ :+niU+E iiiEIESj 4!iii;;,:u;ijj uE:i-]eixiO-J ,Eri1=rri iiitrZf;tt=lrg'iielrir',lt{il3ltl ".'**:' t:i.^'*-* lrr*i.-'--r !ii*illi{l

,:i:9rr:.< ctrcnfi .-1G- u+r;++ij 3eL!+F Ei::;

dG*€ :F

EEElErl+=

*:iiii:{.=-

\=t}ti
i:it-'!i{=!ialfl .':.''-*..i,"1

'ti u+,lr:iit'u!y ri-:+'s+r::='f ;r.

=rrfi =t::j

rn+ r'i.,.. Frrei 1:*+ri

g iifiEET i'€;Ei=5 Ea*eE tF

*FEd rr€s3*{:+d ?s:tEiE,{seig

ilti

::'*i++i+E!Pj €

EiEi:i€EFd

. itrir:i!.i+li ]::n; +i.:U.i r+_oi ti.1Lr} rr-ir!!!r u,uu..i ;6,ri:iE +:.r!urli *'.'r-r=

' ,e-nir+r,

EEEEI={F-}+

TFr-,q

tt-r€sr+g+,-f elrrn€.f{= it.-ii.J-ij;du =.!Jd:dH

irE+EiEEE€eil iEF$E?iF.€.a.3d3:i E:EEgi}E

+a.EsE?!.lxa-i!E-lLji ilsiEE-:+gH+eicr\-

i!tilrss-1r-irf}r.;

s-taqEtf5 -3:}:iEid

:--_-*__ E1;EEE?EF- ee-:

FaIFE€

€esriEEEy r_

i

"'_ +-r.i:E,EiiE

$3i{.Eag iEnS+ Ei3+iifipUi ':rEiiiJ-l,ituti

EpEd€:.i E?4ii3qal='€i tsfi1,an in*ri+n-*=i1i 'iiErluFlsEEei

nrirri

$EFEe{-'-rigSuc{i

iilis*

i!ql-i-t tu;E:riiii E,iiE--'i

.

ts::i€]r;i-+i

uE!E^'!ilj+dg--l ilillii 'Ji '

.

qqilnviql

: qL'EZ8qOOI . i{uursuod :

uslu,{{sreo3x nr-tl{I ?u?ires

Ipnts ureJbord{ I^IdN su-leN

:iril r.l€,€€q pnrrpllao ErmA etl?c -gIsSrnnl!l slnrq!r.\rrrn \rnrinp\E? €tzlr{Is rpf;pn:e' rn .-r L.&. :r !.i l y ln2EtH

Eelf-Iarr-lft!a rv i / rE

l llLL1fr,1

l'rCLl'l!-r

\]EilJ!aJ!!Tlf{*!

L!ffrl!!Jf-!!Jrr

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Abstrak

Nama Program Studi Judul

: Ponsinah : Ilmu keperawatan : Analisis praktek klinik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan pada pasien dengan diabetes melitus di di Ruang Teratai 5 Selatan RSUP Fatmawati

Tujuan penulisan ini untuk menganalisis asuhan keperawatan pasien diabetes melitus dengan pendekatan kesehatan keperawatan masyarakat perkotaan dalam seting keperawatan medikal bedah. Diabetes Melitus merupakan kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Gaya hidup masyarakat perkotaan saat ini seperti perubahan pola makan menjadi tinggi gula, tinggi lemak dan kurang serat, aktifitas fisik yang kurang, dan obesitas memicu terjadinya peningkatan DM tipe 2. Penatalaksanaan DM dilakukan melalui empat pilar yaitu pendidikan kesehatan, terapi gizi medis, aktifitas fisik, dan intervensi farmakologis. Diabetes melitus mempunyai komplikasi akut dan kronik, salah satu komplikasi kronik DM adalah kaki diabetik. Praktikan merekomendasikan perawat mengefektifkan discharge planing sejak pasien masuk rumah sakit dan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sebagai tindak lanjutnya untuk mempertahankan kepatuhan pasien terhadap penatalaksanaan DM. Kata Kunci: Diabetes Melitus, Discharge Planing, Gaya hidup, Kaki Diabetik, Kolaborasi

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

ABSTRACT Name : Ponsinah Study program : Nursing Science Title : Analysis of Clinical Practice Public Health Nursing in Urban on Patient Diabetes Melitus in Teratai 5 Selatan RSUP Fatmawati.

The purpose of this paper to analyze the nursing care of patients with diabetes mellitus with urban community health nursing approach in medical-surgical nursing settings. Diabetes mellitus is a group of metabolic diseases with characteristic hyperglycemia that occurs due to abnormal insulin secretion, insulin action or both. Lifestyle in urban community such as changes in diet are high sugar, high fat and less fiber, less physical activity, and obesity lead to an increase in type 2 diabetes mellitus. DM management is done through the four pillars of health: education, medical nutrition therapy, physical activity, and pharmacological interventions. Diabetes mellitus has acute and chronic complications, one of the chronic complications of diabetes is diabetic foot. Practitioner recommended that the discharge planning since the patient was hospitalized and collaboration with other health care team as a follow-up to maintain patient adherence to diabetes management

Keywords: Diabetes mellitus, Discharge Planing, Lifestyle, Diabetic Foot, Collaboration

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................... HALAMAN PERNYATAAN ORSINALITAS..................................... LEMBAR PENGESAHAN..................................................................... KATA PENGANTAR............................................................................. LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH .............. ABSTRAK.............................................................................................. ABSTRAC.............................................................................................. DAFTAR ISI...........................................................................................

Halaman i ii iii iv v vi vii viii

BAB 1. PENDAHULUAN..................................................................... 1.1 Latar Belakang Masalah..................................................... 1.2 Tujuan Penulisan................................................................ 1.3 Manfaat Penulisan..............................................................

1 1 5 6

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA........................................................... 2.1 Teori Perkotaan............................................................... 2.1.1 Pengertian Kota..................................................... 2.1.2 Masalah Perkotaan................................................. 2.1.3 Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP).................................................................... 2.2 Edukasi............................................................................. 2.3 Konsep Diabetes Melitus................................................. 2.3.1 Definisi Diabetes Melitus....................................... 2.3.2 Klasifikasi DM....................................................... 2.3.3 Etiologi.................................................................... 2.3.4 Fisiologi Normal...................................................... 2.3.5 Patofisiologi DM...................................................... 2.3.6 Manifestasi Klinis................................................... 2.3.7 Pemeriksaan Diagnostik.......................................... 2.3.8 Komplikasi................................................................ 2.3.9 Penatalaksanaan.......................................................

7 7 7 7 8 9 11 11 12 12 13 14 15 15 17 20

BAB 3. LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA......................... 3.1 Gambaran Kasus............................................................. 3.2 Pemeriksaan fisik............................................................. 3.3 Penatalaksanaan Medis.................................................... 3.4 Pemeriksaan Penunjang................................................... 3.5 Analisa Data...................................................................... 3.6 Prioritas Masalah............................................................... 3.7 Rencana Asuhan Keperawatan......................................... 3.8 Implementasi dan Evaluasi................................................

28 28 29 30 30 32 35 35 42

BAB 4. ANALISIS SITUASI................................................................ 4.1 Profil Lahan Praktek........................................................

56 56

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

4.2 Analisis Masalah Keperawatan Dengan Konsep Dan Teori Terkait KKMP.......................................................... 4.3 Analisis Salah Satu Intervensi Dengan Konsep Dan Penelitian Terkait.............................................................. 4.3 Alternatif Pemecahan Masalah......................................... BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN................................................ 5.1 Kesimpulan........................................................................ 5.2 Saran................................................................................. DAFTAR REFERENSI

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

58 62 65 67 67 68

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kota adalah suatu sistem jaringan kehidupan manusia dengan kepadatan penduduk yang tinggi, strata sosial yang heterogen dan corak kehidupan yang materialistik (Bintarto, 1989). Kota saat ini mengalami peningkatan fungsi sebagai pusat pemukiman masyarakat, pusat pemerintahan dan pusat pertumbuhan ekonomi (Bappenas, 2010). Kemajuan dan perkembangan kota mendorong masyarakat melakukan urbanisasi yang berakibat meningkatnya kepadatan penduduk perkotaaan dan masalah kesehatan. Peningkatan jumlah penduduk yang pesat menimbulkan masalah baru berupa masalah sosial, masalah lingkungan dan kesehatan. Masalah kesehatan yang muncul diperkotaan dipengaruhi oleh beberapa faktor: fisik (radiasi, kebisingan, limbah, kecelakaan), lingkungan biologi (agen infeksius, serangga, hewan pengerat, atau tumbuhan), Faktor kimia dan gas, faktor mekanik, dan faktor psikososial (kekerasan, kejahatan, stres) (Helvie, 1998). Masalah kesehatan di perkotaan agar tepat sasaran membutuhkan penanganan yang baik, yang dilakukan oleh berbagai sektor baik swasta maupun pemerintah. Universitas Indonesia melalui fakultas Ilmu Keperawatan (FIK) dalam rangka pengabdian masyarakat ikut berperan dalam penanganan masalah kesehatan di perkotaan. Peran ini terlihat pada pengembangan mata kuliah KKMP (Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan). KKMP merupakan mata ajar wajib unggulan di FIK UI yang membahas asuhan keperawatan untuk menangani masalah kesehatan yang lazim terjadi pada masyarakat perkotaan (BPKM, 2013). Untuk mengaplikasikan konsep yang didapat selama kuliah, maka perlu dipraktekkan melalui praktek profesi KKMP yang berlangsung selama empat minggu. Keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan (KKMP) meerupakan bagian dari keperawatan komunitas, yang lebih memfokuskan pada pelayanan terhadap masyarakat di wilayah perkotaan dengan berbagai macam masalah kesehatan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

yang ditimbulkan sebagai dampak dari urbanisasi, kemajuan teknologi dan perubahan gaya hidup masyarakat (Marriner, 2001).

Dalam memberikan

pelayanan, seorang perawat harus selalu berlandaskan pada teori dan konsep keperawatan. Teori keperawatan yang mendasari praktik KKMP diantaranya teori Orem dan teori promosi kesehatan oleh Pender (Mubarak, 2005). Dampak pembangunan, kemajuan teknologi, dan urbanisasi terjadi perubahan gaya hidup masyarakat yang mengakibatkan transisi epidemiologi pola kesehatan dan penyakit di masyarakat. Penyakit-penyakit infeksi menurun, sementara penyakit degeneratif meningkat kejadiannya. Perubahan pola penyakit diduga berhubungan dengan perubahan gaya hidup seperti perubahan pola makan, dan cara hidup yang sibuk dengan pekerjaan tanpa adanya rekreasi dan olahraga. Salah satu penyakit yang muncul akibat pola hidup beresiko yang muncul di masyarakat perkotaan adalah diabetes melitus (Sudoyo, 2006). Diabetes mellitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smeltzer, 2002). Definisi yang lain menyebutkan bahwa diabetes adalah suatu sindroma yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah disebabkan karena adanya kelainan pada sel beta pulau langerhans kelenjar pankreas (Soegondo, 2006). Penyakit diabetes sudah dikenal sejak berabad-abad sebelum masehi. Pada papyrus Ebers di Mesir ± 1500 SM digambarkan adanya penyakit dengan tandatanda banyak kencing (Soegondo, 2006). Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe 2 diseluruh dunia. Menurut data World Diabetes Foundation, tahun 1985 diperkirakan terdapat 30 juta jiwa di seluruh dunia menderita diabetes tipe 2. Sepuluh tahun kemudian angka tersebut meningkat menjadi 150 juta jiwa. Menurut Federasi Diabetes Internasional, 285 juta jiwa atau 6,4 persen dari populasi orang dewasa di seluruh dunia mengidap diabetes pada tahun 2010 dan diperkirakan akan terus meningkat sampai dengan 438 juta di tahun 2030 atau sekitar 7,8 persen dari populasi orang dewasa (Depkes, 2013). WHO memprediksikan pada tahun 2008 terdapat 8,4 juta penduduk Indonesia menderita diabetes akan meningkat menjadi 21,3 juta pada tahun 2030.

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

International

Diabetes

Federation

(IDF)

memprediksi

kenaikan

jumlah

penyandang DM dari 7 juta tahun 2009 meningkat menjadi 12 juta pada tahun 2030 (PERKENI, 2011), sehingga menjadikan Indonesia berada di peringkat 4 di dunia untuk menderita diabetes tertinggi setelah Cina, India, dan Amerika Serikat. Peningkatan prevalensi kasus DM disebabkan oleh berbagai hal, seperti bertambahnya usia harapan hidup, berkurangnya kematian akibat infeksi, dan meningkatnya faktor resiko akibat perubahan gaya hidup yang salah seperti kegemukan, konsumsi makanan tidak sehat, serta kurangnya latihan fisik (Suyono, 2009). Peningkatan prevalensi penderita DM akan diikuti dengan peningkatan angka kejadian komplikasi yang menyertainya. Komplikasi yang menyertai DM berupa komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut berupa hipoglikemia dan koma diabetikum (Smeltzer, 2002) . Komplikasi kronik DM adalah komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler. Komplikasi makrovaskuler seperti stroke, penyakit vaskuler perifer, dan penyakit jantung koroner. Komplikasi mikrovaskuler mencakup retinopati, nefropati, neuropati, kaki diabetik sampai amputasi dan akhirnya mengakibatkan kematian. Penyandang diabetes mempunyai resiko 5 kali lebih mudah mengalami ulkus/ gangren dibanding non diabetes (Smeltzer, 2002, Waspadji, 2009). Angka kematian ulkus gangren pada penyandang diabetes 17-32%, sedangkan laju amputasi antara 15-30%, dan 50-75% kejadian amputasi dapat dicegah atau dihindarkan dengan perawatan kaki yang baik (Tambunan, 2009). Diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup, dapat menyerang masyarakat semua lapisan sosial dan menimbulkan berbagai penyulit akibat komplikasinya yang berdampak terhadap penurunan kualitas hidup penderita. Untuk mengatasi hal ini dibutuhkan pengelolaan yang baik agar individu yang sakit DM dapat mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidupnya serta mencegah dan meminimalkan terjadinya komplikasi (Waspadji dalam Soegondo dkk, 2009). Pengelolaan kasus diabetes dapat dilakukan oleh perawat melalui praktik KKMP dengan memberi pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

terpadu dengan dukungan peran serta aktif masyarakat yang mengutamakan pelayanan. Pelayanan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat sebagai suatu kesatuan yang utuh melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga dapat mandiri dalam upaya kesehatannya (Mubarak, 2005). Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat untuk mengubah perilaku dan gaya hidup kearah yang lebih sehat. Perubahan perilaku dan gaya hidup dilakukan melalui edukasi yang terdiri dari edukasi awal dan edukasi lanjut. Edukasi tingkat awal yang diberikan berupa perjalanan penyakit DM, penyulit dan resikonya, perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan,

intervensi farmakologis dan non

farmakologis serta target pengobatan. Materi lain yang perlu diberikan adalah pengaturan makan bagi penderita DM, pentingnya latihan fisik yang teratur, mengenal dan mengatasi sementara keadaan gawat seperti hipoglikemia, dan pentingnya perawatan kaki (PERKENI, 2011). Edukasi penting diberikan pada penderita diabetes karena edukasi akan meningkatkan kognitif sehingga dapat membantu mengatur perilaku dan persepsi individu yang secara langsung dapat meningkatkan motivasi untuk memulai atau melanjutkan prilaku promosi kesehatan tentang DM. Promosi kesehatan menekankan pada membantu

manusia untuk mengubah gaya hidupnya dan

bergerak kearah kesehatan yang optimal. Hal ini diperlukan karena diabetes adalah penyakit yang akan diderita seumur hidup, tidak dapat hilang, tetapi dapat terkontrol dan membutuhkan disiplin pribadi dan tanggung jawab pribadi untuk melakukannya, sehingga dengan edukasi akan menguatkan perilaku sehat penderita DM. Hal ini sesuai teori Orem yang mengemukakan bahwa individu yang memerlukan bantuan perawat adalah orang-orang yang tidak mampu memenuhi kebutuhannya atau tidak mampu merawat diri dan salah satu tujuan dari keperawatan adalah kemandirian masyarakat dalam melakukan upaya kesehatan dan kesadaran masyarakat akan kesehatan (Allender, 2010). Praktek Profesi KKMP berlangsung selama empat (4) minggu di Lantai 5 Selatan RSUP Fatmawati. Ruangan ini merupakan salah satu bagian IRNA B yang

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

merawat kasus-kasus penyakit dalam. Berdasarkan buku register pasien selama bulan Mei 2013 jumlah pasien yang dirawat di lantai 5 Selatan adalah 149 orang, dan DM merupakan kasus terbanyak ke 2 setelah CKD yaitu 39 orang dan 23% nya disertai komplikasi ulkus. Program pengendalian DM yang dilakukan di ruangan ini berupa edukasi DM yang dilakukan oleh tim edukator di ruang edukasi tentang DM dan cara menyuntik insulin, edukasi gizi oleh ahli gizi, pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien DM serta perawatan luka. Terkait tentang

cara

perawatan

kaki

sederhana

belum

pernah

diajarkan

dan

didemonstrasikan oleh tim edukator maupun oleh perawat ruangan. Selama praktek profesi, praktikan mengelola lima (5) kasus DM, tiga (3) pasien dengan komplikasi ulkus diabetikum dan 1 pasien dengan komplikasi CHF tanpa ulkus dan 1 pasien belum mempunyai komplikasi. Pengelolaan dilakukan dengan memberikan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien. Tindakan keperawatan yang diberikan berupa tindakan mandiri dan kolaborasi yang terdiri dari monitoring keadaan umum, pengontrolan gula darah, pemenuhan nutrisi, penggunaan obat-obatan, perawatan luka dan edukasi.

1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum: Mahasiswa mampu menganalisis praktek KKMP peminatan KMB dalam suatu karya ilmiah. 1.2.2 Tujuan Khusus 1.2.2.1 Mahasiswa mampu menganalisa pemberian asuhan keperawatan pasien diabetes melitus dengan pendekatan KKMP 1.2.2.2 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian, analisa data, identifikasi masalah dan perencanaan serta memperoleh pengalaman langsung dalam melaksanakan implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan pada kasus DM dengan pendekatan KKMP

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

1.2.2.3. Mahasiswa dapat melakukan analisis terhadap penerapan teori dan konsep keperawatan

dengan kasus DM berdasarkan EBN (evidence based

nursing).

1.3 Manfaat Penulisan 1.3.1 Mahasiswa Menjadi pengalaman langsung praktikan dalam melakukan asuhan keperawatan pasien DM dengan pendekatan KKMP 1.3.2 Pendidikan  Penulisan dapat bermanfaat untuk mengembangkan pengetahuan terkait asuhan keperawatan pasien dengan DM dengan pendekatan KKMP  Dapat menjadi bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk mengembangkan ilmu keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi mereka yang ingin mengadakan penelitian lebih lanjut. 1.3.3 Pelayanan Kesehatan Sebagai masukan kepada pelayanan kesehatan terkait usaha preventif, promotif dan kuratif pada pasien DM dengan pendekatan KKMP

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teori Perkotaan 2.2.1 Pengertian Kota Kawasan perkotaan merupakan wilayah dengan karakteristik kepadatan penduduk mencapai 50 jiwa per ha, atau lebih, yang sebagian besar penduduknya berusaha atau bekerja pada sektor industri, perdagangan, dan jasa (Bappenas, 2010). Kota secara sosiologis didefinisikan sebagai tempat pemukiman yang relatif besar, berpenduduk padat dan permanen terdiri dari individu-individu yang secara sosial heterogen (Sarlito 1992). Menurut Max Weber dalam waluya (2007), suatu tempat disebut sebagai kota apabila penduduk atau masyarakatnya dapat memenuhi sebagian besar kebutuhan ekonominya di pasar lokal, sedangkan menurut Wright dalam Waluya (2007), kota adalah pemukiman yang relatif besar padat dan permanen serta dihuni oleh orang-orang yang heterogen kehidupan sosialnya, sehingga hubungan sosial menjadi longgar, acuh tak acuh dan tidak bersifat pribadi. Kehidupan kota mempunyai karateristik: mata pencaharian penduduknya diluar agraris, adanya spesialisasi pekerjaan warganya, padat penduduk lebih dari 99 jiwa per mil2, mobilitas warganya (relatif) tinggi, terbuka terhadap pengaruh dari luar, sifat-sifat warganya yang heterogen dan kompleks (Stanhope, 2004). Sarlito (1992) mengatakan penyebab utama terjadinya perkembangan kota adalah berkembangnya kehidupan industri di dalamnya, sehingga kehidupan kota yang selalu dinamis berkembang dengan segala fasilitasnya yang serba gemerlapan, lengkap dan menarik serta menjanjikan, banyak memberi dan mewarnai harapan orang untuk selalu mencari kehidupan di kota. 2.1.2 Masalah Perkotaan Perkembangan kota yang pesat membuat kota menjadi tumpuan harapan masyarakat sehingga mereka berduyun-duyun berebut kesempatan untuk bisa memperoleh penghidupan di kota. Terjadi arus urbanisasi ke kota. Keadaan ini tidak diimbangi dengan kemampuan kota menyediakan lapangan kerja dan tempat

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

tinggal yang sesuai. Timbul berbagai masalah seperti pencemaran atau polusi, banjir, sampah, air bersih, transportasi, perumahan dan tempat tinggal, dan kebakaran, yang kesemuanya dapat berdampak pada kesehatan, baik kesehatan manusia maupun kesehatan lingkungan. Perkotaan pada umumnya diidentikan dengan pengangguran, kemiskinan, polusi, kebisingan, ketegangan mental, kriminalitas, kenakalan remaja, seksualitas dan sebagainya (Sumardjito, 2000). Menurut Sarlito (1992), salah satu persoalan yang sampai saat ini terus dirasakan adalah adanya perbedaan kelas sosial ekonomi yang menyolok. Terjadi perubahan pola makan dan pemilihan jenis makanan pada kedua golongan ini. Pada golongan kaya lebih sering mengkonsumsi makanan yang tinggi karbohidrat dan lemak serta cenderung kurang serat. Sedangkan pada golongan kurang mampu cenderung memilih jenis makanan yang terjangkau dan mudah didapat tanpa memperhatikan faktor kesehatannya. Perubahan pola makan dan pemilihan jenis makanan yang tidak sehat dapat mempengaruhi timbulnya penyakit degeneratif seperti diabetes melitus. Fenomena lain pada kehidupan kota adalah adanya sifat kompetitif yang sangat besar, dan sifat hubungan antar personal yang lebih dititikberatkan pada pertimbangan keuntungan secara ekonomis. Hal ini memicu timbulnya stres di masyarakat perkotaan meningkat. Seiring perkembangan ekonomi global, tuntutan biaya hidup sehari-hari bertambah besar, sehingga mobilitas masyarakat kota sangat tinggi. Hal ini memicu masyarakat kota bekerja sangat keras, mempunyai gaya hidup yang sibuk, kurang istirahat, dan berolahraga. Keadaan tersebut berdampak pada kesehatannya yang dapat memicu timbulnya penyakit degeneratif. Salah satu penyakit degeratif akibat gaya hidup tidak sehat yaitu diabetes melitus. 2.1.3 Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) Keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan (KKMP) merupakan bagian dari keperawatan komunitas, yang lebih memfokuskan pada pelayanan terhadap masyarakat di wilayah perkotaan dengan berbagai macam

masalah yang

ditimbulkan sebagai dampak dari urbanisasi, kemajuan teknologi dan perubahan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

gaya hidup masyarakat. Berbagai masalah yang timbul menyebabkan perubahan pada prilaku sehat masyarakat (Marriner, 2001). Keperawatan kesehatan komunitas ((PERKESMAS) adalah sintesis dari praktik keperawatan dan kesehatan publik yang diterapkan untuk meningkatkan dan memelihara kesehatan populasi. (ANA, 1980 dalam Nies & McEwen, 2007). Keperawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) adalah suatu bidang dalam keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif, preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat sebagai satu kesatuan yang utuh melalui pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya (Mubarak, 2005). Untuk mencapai fungsi kehidupan yang optimal dan mandiri dalam upaya kesehatan dilakukan melalui promosi kesehatan. Promosi kesehatan adalah perilaku yang dimotivasi oleh keinginan untuk meningkatkan kesehatan, kesejahteraan dan aktualisasi untuk lebih sehat (Pender, 2002). Promosi kesehatan meliputi semua usaha yang ditujukan untuk menggerakkan masyarakat mencapai kondisi sehat yang optimal atau kondisi sejahtera yang lebih tinggi (Allender, 2005).

2.2 Edukasi Perilaku kesehatan adalah respon seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sehat sakit, penyakit dan faktor-faktor yang mempengaruhinya (Notoatmojo, S). Perilaku dapat dibagi dalam tiga ranah yaitu kognitif, afektif dan psikomotor

yang

dapat

diukur

dari

tingkat

pengetahuan

(knowledge),

sikap/tanggapan (attitude) dan praktek/tindakan (psikkomotor). Terbentuknya suatu perilaku baru khususnya pada orang dewasa dimulai dari ranah kognitif dimana individu tahu akan adanya stimulus yang disebut pengetahuan. Pengetahuan tersebut akan menimbulkan respon batin dalam bentuk sikap tertentu terhadap pengetahuan baru tersebut. Lebih jauh lagi pengetahuan baru tersebut

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

akan membentuk perilaku kesehatan yang baru. Perilaku kesehatan terbentuk melalui beberapa tahap yaitu sensitisasi, tahap publisitas,

tahap edukasi dan

motivasi (Azwar, dalam Maulana 2009). Edukasi adalah penambahan pengetahuan dan kemampuan seseorang melalui teknik praktik belajar atau instruksi, dengan tujuan untuk mengingat fakta atau kondisi nyata, dengan cara memberi dorongan terhadap pengarahan diri (self direction), aktif memberikan informasi-informasi atau ide baru (Craven dan Hirnle, 1996 dalam Suliha, 2002). Edukasi merupakan proses belajar dari tidak tahu tentang nilai kesehatan menjadi tahu dan dari tidak mampu mengatasi kesehatan sendiri menjadi mandiri (Suliha, 2002). Definisi di atas menunjukkan bahwa edukasi adalah suatu proses perubahan perilaku secara terencana pada diri individu, kelompok, atau masyarakat untuk dapat lebih mandiri dalam mencapai tujuan hidup sehat. Edukasi merupakan satu bentuk intervensi keperawatan yang mandiri untuk membantu klien baik individu, kelompok, maupun masyarakat dalam mengatasi masalah kesehatannya melalui kegiatan pembelajaran. Langkah-langkah edukasi dimulai

dari

pengkajian

kebutuhan

belajar

klien,

penegakan

diagnosa

keperawatan, perencanaan edukasi, implementasi edukasi, evaluasi edukasi, dan dokumentasi edukasi (Suliha, 2002). Tujuan edukasi adalah untuk mengubah pemahaman individu, kelompok, dan masyarakat di bidang kesehatan agar menjadikan kesehatan sebagai sesuatu yang bernilai, mandiri, dalam mencapai tujuan hidup sehat, serta dapat menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada dengan tepat dan sesuai, sehingga dapat meningkatkan status kesehatan, mencegah timbulnya penyakit dan bertambahnya masalah kesehatan, mempertahankan derajat kesehatan yang sudah ada, memaksimalkan fungsi dan peran pasien selama sakit, serta membantu pasien dan keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan (Suliha, 2002). Tujuan akhir edukasi adalah tercipta perilaku sehat seperti yang diharapkan. Agar tercipta perilaku sesuai harapan, individu harus memiliki Self efficacy yang didasarkan pada harapan seseorang berkaitan dengan rangkaian tindakan tertentu

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

(Bandura 1986 dalam Bastable, 2002). Self efficacy merupakan suatu keyakinan bahwa seseorang dapat mengerjakan perilaku tertentu, keyakinan terhadap kompetensi dan kapabilitas berkaitan perilaku tertentu merupakan prekusor dalam mencapai hasil yang diinginkan Seseorang akan terlibat dalam suatu kegiatan dan bertahan didalamnya jika hasil dari tindakan tersebut merupakan nilai pribadi yang positif, berdasarkan informasi yang tersedia, dan kemungkinan akan membawa hasil yang diinginkan (Pender, 2001). Kepercayaan diri dibentuk melalui observasi diri dan pemikiran kuat tentang refleksi diri dipengaruhi oleh fungsi manusia. Kepercayaan diri ini termasuk atribut diri, evaluasi diri, dan efikasi diri. Kepercayaan tentang efikasi diri adalah bagian yang penting.

Efikasi diri

dirasakan sebagai suatu

pertimbangan satu kemungkinan untuk melakukan tindakan tertentu. Persepsi tentang efikasi diri berkembang melalui pengalaman sebelumnya, bagian pembelajaran, persuasi verbal, dan respon somatic untuk situasi tertentu. Efikasi diri adalah pusat dalam model promosi kesehatan.

2.3 Konsep Diabetes Melitus (DM)

2.3.1

Definisi Diabetes Melitus

Diabetes mellitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smeltzer, 2002). Diabetes

mellitus

(DM)

merupakan

sindrom

yang

disebabkan

oleh

ketidakseimbangan antara suplay insulin dan kebutuhan, yang dikarakteristikan dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein (Black & matassarin, 1997). Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya (Sudoyo, 2006).

Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu penyakit kronis yang ditandai oleh ketidakmampuan tubuh untuk melakukan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein sehingga menyebabkan hiperglikemia (Black & Hawks, 2009). Menurut ADA (2005), Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya (PERKENI, 2011). Diabetes adalah suatu sindroma yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah disebabkan karena adanya kelainan pada sel beta pulau langerhans kelenjar pankreas (Soegondo, 2007).

2.3.2 Klasifikasi Diabetes Melitus Menurut American Diabetes Association/ ADA (2005) dalam Sudoyo (2006) diabetes melitus diklasifikasikan menjadi: 1. DM tipe I: terjadi 5%-10% dari seluruh penderita diabetes, terjadi karena adanya destruksi sel beta umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. 2. DM tipe II: terjadi pada 90%-95% dari seluruh penderita diabetes, disebabkan karena predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin 3. Diabetes Gestasional: Terjadi sekitar 2-5% dari semua kehamilan, muncul pada kehamilan trimester kedua atau ketiga, sembuh setelah melahirkan. 4. Diabetes melitus bentuk khusus/ tipe lain Perbandingan DM tipe 1 dan DM tipe 2 Karakteristik

DM tipe 1

DM tipe 2

Nama lama

DM juvenil

DM dewasa

Usia awitan

Biasa < 40 tahun (tapi

Biasa > 40 tahun (tapi tidak

tidak selalu)

selalu)

Keadaan

klinik Berat

Ringan

saat diagnosis Kadar insulin

Tidak ada insulin

Insulin cukup/ tinggi

Berat badan

Biasanya kurus

Biasanya gemuk/normal.

Pengobatan

Insulin, diet, olahraga

Diet, olahraga, tablet, insulin

(Patofisiologi DM , Suyono (2007).

2.3.3 Etiologi Diabetes tipe 1 ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas. Kombinasi faktor genetik, imunologi, dan lingkungan diperkirakan turut menimbulkan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

destruksi sel beta. Faktor genetik yang diwarisi pada DM tipe1 adalah predisposisi atau kecenderungan genetik kearah terjadinya DM tipe1. Kecenderungan genetik ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA. 95% pasien berkulit putih dengan DM tipe 1 memperlihatkan tipe HLA yang spesifik. Faktor imunologi pada DM tipe 1 terbukti adanya suatu respon autoimun, dimana antibodi bereaksi terhadap jaringan normal tubuh yaitu sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen (internal), dan dianggap sebagai jaringan asing. Faktor lingkungan yang yang ditemukan bahwa virus dan toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (Smeltzer, 2002 ). Mekanisme yang tepat yang mendasari resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada DM tipe 2 masih belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe 2, yaitu usia, (resistensi insulin menigkat pada usia > 65 tahun), obesitas, riwayat keluarga, ras/etnik (golongan hispanik serta penduduk asli Amerika mempunyai kemungkinan lebih besar terjadi DM tipe 2 dibanding golongan Afro-Amerika), kebiasaan fisik yang tidak aktif, teridentifikasikan IGT atau IFG, riwayat Gestational Diabetes Mellitus (GDM) atau melahirkan bayi dengan berat >4 kg, hipertensi (≥140/90 mmHg), kolesterol HDL <35 mg/dL (0.90 mmol/L) dan atau level trigliserida >250 mg/dL (2.82 mmol/L). Pada Diabetes gestasional disebabkan hormon yang disekresi plasenta menghambat kerja insulin (Smeltzer, 2002).

2.3.4 Fisiologi normal Insulin disekresikan oleh sel-sel beta langerhans pankreas, berperan sebagai hormon anabolik, mengontrol keseimbangan nutrisi baik pada fase makan maupun fase puasa. Hormon lain yang berperan adalah glukagon sebagai kounteregulasi insulin, dan secara langsung menstimilasi pemecahan glukosa yang disimpan dalam bentuk glikogen (glikogenolisis), lemak dalam bentuk trigliserida (lipolisis), dan sintesis glukosa baru di hepar (glukoneogenesis). Pada fase makan, insulin meningkat cepat untuk memfasilitasi glukosa menyediakan kebutuhan energi jaringan. Fraksi nutrisi yang tidak digunakan sebagai energi disimpan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

sebagai glikogen di hepar dan otot (glikogenesis). Sisanya diubah menjadi asam lemak dan gliserol dan disimpan sebagai trigliserida dalam jaringan adiposa (Smeltzer, 2001). Tiga jam setelah fase makan, memasuki fase postabsortif, dimana tidak ada masukan glukosa dari traktus gastrointestinal. Kebutuhan tubuh akan glukosa didapat melalui pemecahan glikogen (glikogenolisis) dalam hepar. Fase ini berlangsung 18 jam dari fase makan. Fase ketiga adalah fase puasa singkat dimana terjadi penipisan glikogen hepar, sehingga tubuh menggunakan suplai glukosa alternatif yaitu pembentukan glukosa baru selain dari glikogen (glukoneogenesis). Glukoneogenesis berasal dari pemecahan laktat, gliserol (dari pemecahan trigliserida), dan asam amino (Smeltzer, 2002).

2.3.5 Patofisiologi DM Pada DM tipe 2 masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu tubuh relatif kekurangan insulin karena resistensi insulin atau gangguan sekresi insulin. Resistensi insulin menyebabkan insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan, sehingga glukosa tidak bisa masuk kedalam sel dan tetap berada di dalam darah. Terjadi gangguan penggunaan insulin oleh jaringan-jaringan yang sensitif dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati. Kedua efek ini memberikan kontribusi terjadinya hiperglikemi pada diabetes. Peningkatan pengeluaran glukosa hati digambarkan dengan peningkatan FPG (Fasting Plasma Glukose) atau kadar gula puasa (Smeltzer, 2001). Untuk mengatasi resistensi insulin dan mempertahankan glukosa darah tetap stabil, sel beta mensekresikan lebih banyak insulin. Sejalan menurunnya kapasitas sekresi insulin, tubuh mengalami katabolisme tak terkontrol. Glukosa tidak bisa memasuki sel, tubuh kekurangan glukosa sebagai sumber tenaga. Terjadi peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis sebagai kompensasi tubuh. Secara bersamaan kecepatan lipolisis dan ketogenesis menjadi tidak terkontrol (Smeltzer, 2001). Gangguan sekresi insulin berupa ketidakmampuan sel beta meningkatkan sekresi insulin dalam waktu 10 menit setelah pemberian glukosa oral dan lambatnya

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

pelepasan insulin fase akut serta gangguan sekresi insulin basal. Meskipun telah terjadi kompensasi, tetapi kadar insulin tetap tidak mampu mengatasi hiperglikemi yang ada atau terjadi defisiensi relatif yang menyebabkan keadaan hiperglikemi sepanjang hari. Hilangnya fase akut juga berimplikasi pada terganggunya supresi glukosa endogen setelah makan dan meningkatnya glukoneogenesis melalui stimulasi glukagon. Normalnya sejumlah insulin basal disekresikan secara kontinyu dengan kecepatan 0,5 U/jam, Insulin basal ini dibutuhkan untuk meregulasi kadar glukosa darah puasa dan menekan produksi hati (Smeltzer, 2001). 2.3.6 Manifestasi Klinis Pada awalnya penderita tidak menunjukan keluhan, dan biasanya diketahui secara kebetulan jika gula darahnya tinggi. Pada hiperglikemia yang melebihi ambang ginjal normal,

tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua

glukosa dan timbul glikosuria. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan fospat. Keluhan yang dirasakan adalah sering buang air kecil. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul keluhan haus dan banyak minum (polidipsi) (Smeltzer, 2001). Pada keadaan diabetes, glukosa tidak bisa dimetabolisme sebagai energi, sehinga sel kekurangan energi yang ditandai dengan penderita DM cepat merasa lapar dan banyak makan (polipagi). Penggunaan simpanan glikogen, lemak dan asam amino sebagai sumber energi mengakibatkan berat badan menurun. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi(Smeltzer, 2001).

2.3.7 Pemeriksaan Diagnostik Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan jika terdapat keluhan klasik seperti:  Keluhan klasik DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dapat dijelaskan penyebabnya.

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

 Keluhan lain dapat berupa lemah badan, kesemutan, gatal-gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita (PERKENI, 2011) Diagnosis DM dapat ditegakan melalui 3 cara:  Gejala klasik DM disertai glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl  Gejala klasik DM disertai glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl  Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO (test toleransi glukosa oral) ≥200 mg/dl (PERKENI, 2011)

Tabel1: Kadar GDS dan gula darah puasa sebagai patokan penyaring DM Bukan

Belum pasti DM

DM

DM Kadar gukosa

Plasma vena

< 100

100 -199

≥ 200

darah sewaktu

Darah kapiler

< 90

90 – 199

≥ 200

Kadar gula

Plasma vena

< 100

100 – 125

≥ 126

darah puasa

Darah kapiler

< 90

90 -99

≥ 100

( Konsensus pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia, 2011)

Uji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukan gejala/ tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi individu yang tidak bergejala tetapi mempunyai 2resiko DM. Pemeriksaan penyaring dilakukan pada kelompok dengan salah satu resiko: Usia ≥ 45 tahun atau usia lebih muda, terutama dengan indeks massa tubuh (IMT) > 23 kg/m2 disertai:  Kebiasaan tidak aktif  Turunan pertama dari orang tua dengan DM  Riwayat melahirkan bayi dengan BB > 4000 gram, atau riwayat DM gestasional  Hipertensi (≥ 140/90 mmHg)  Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dl dan atau trigliserida ≥ 250 mg/dl  Menderita polycictic ovarial syndrom (PCOS) atau keadaan klinis lain yang terkait resistensi insulin

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

 Riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)  Riwayat penyakit kardiovaskular Pemeriksaan penyaring dilakukan melalui pemeriksaan gula darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian diikuti test toleransi glukosa oral (TTGO) ((PERKENI, 2011). 2.2.7 Komplikasi 2.2.7.1 Komplikasi akut Komplikasi akut berhubungan dengan gangguan keseimbangan kadar glukosa darah jangka pendek. Komplikasi tersebut adalah: 1. Ketoasidosis diabetikum (KAD) KAD merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai adanya tanda dan gejala acidosis dan plasma keton (+), osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/ml) dan terjadi peningkatan anion gap (PERKENI, 2011). Gejala yang muncul pada KAD adalah poliuria, polidipsia, penglihatan kabur, kelemahan dan sakit kepala. Penurunan tekanan darah disertai denyut nadi lemah dan cepat, gejala gastrointestinal (anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen), napas berbau aceton dan hiperventilasi (Smeltzer, 2002). 2. Hipoglikemia Hipoglikemi adalah keadaan penurunan kadar glukosa darah dibawah 50-60 mg/dl (Smeltzer, 2002, Subekti, 2009). Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan glukosa darah (Subekti, I, 2009). Keadaan ini disebabkan karena pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, asupan karbohidrat kurang/ konsumsi makanan yang terlalu sedikit, atau karena aktifitas fisik yang berat. Hipoglikemia dapat terjadi setiap saat pada siang atau malam hari, biasa dijumpai sebelum

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

khususnya jika waktu makan tertunda atau pasien lupa makan camilan (Smeltzer, 2002). Gejala yang muncul pada hipoglikemi ringan adalah tremor, takikardi, palpitasi, gelisah, dan lapar. Pada hipoglikemi sedang muncul gejala: tidak mampu konsentrasi, sakit kepala, konfusi, gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Pada hipoglikemia berat timbul gejala: perilaku disorientasi, kejang, sulit dibangunkan dari tidur dan kehilangan kesadaran (Smeltzer, 2002). 3. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik (HHNK) HHNK merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia disertai perubahan tingkat kesadaran, dapat disertai atau tidak terjadi ketosis. Ditandai dengan adanya glukosuria, hiperglikemia berat, dehidrasi, hipernatremia dan peningkatan osmolaritas (Smeltzer, )2002, Soewondo, 2006).

2.2.7.2 Komplikasi Kronik Komplikasi kronik DM berupa: 1. Makroangiopati  Pembuluh darah jantung: penyakit jantung koroer  Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer, ulkus iskemik kaki  Pembuluh darah otak: cerebrovaskuler 2. Mikroangiopati  Retinopati diabetikum  Nefropati diabetikum 3. Neuropati diabetikum Penyakit ini mengacu pada sekelompok penyakit yang menyerang semua tipe saraf, termasuk saraf perifer (sensori motor), otonom dan spinal. Dua tipe neuropati yang paling sering dijumpai adalah polineuropati sensorik dan neuropati otonom. a. Polineuropati sensorik (neuropati perifer)

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Gejala yang dirasakan adalah hilangnya sensasi distal, parastesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan atau peningkatan kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya malam hari), kaki terasa baal, penurunan fungsi proprioseptif dan penurunan sensibilitas. Penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat beresiko mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Smeltzer, 2005), terjadi ulkus kaki dan amputasi sehingga harus diberikan edukasi perawatan kaki untuk mengurangi resiko ulkus kaki (PERKENI, 2011). b. Neuropati otonom Neuropati pada sistem saraf otonom mengakibatkan disfugsi yang mengenai hampir seluruh sistem organ tubuh. Sistem organ yang mengalami neuropati otonom adalah:  Kardiovaskuler: ditandai dengan takikardi menetap, hipotensi ortostatik, dan infark miokard tanpa nyeri (silent)  Gastrointestinal: kelambatan pengosongan lambung (Gastroparesis) ditandai dengan perasaan cepat kenyang, kembung, mual dan muntah, dapat disertai konstipasi atau diare diabetik.  Urinarius: terjadi retensi urine, penurunan kemampuan untuk merasakan kandung kemih yang penuh dan gejala neurogennik bladder lain, sehingga memiliki predisposisi mengalami infeksi saluran kemih  Kelenjar adrenal (hipoglikemia unawareness): neuropati otonom pada medula adrenal menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mendeteksi tanda peringatan hipoglikemia mengakibatkan resiko mengalami hipoglikemi yang berbahaya  Neuropati sudomotorik: tidak adanya/berkurangnya pengeluaran keringat pada ekstremitas disertai peningkatan kompensatorik perspirasi dibagian tubuh yang lain. Kekeringan pada kaki berisiko timbulnya ulkus kaki.  Disfungsi seksual: impotensi (Smeltzer, 2005, Doengoes, 20010)

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

2.2.8 Penatalaksanaan PERKENI (2011) menetapkan 4 pilar penatalaksaan DM yang terdiri dari: 2.2.8.1 Pendidikan Kesehatan DM ( Edukasi ) Diabetes tipe2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku setelah terbentuk

dengan

kokoh.

Keberhasilan

pengelolaan

diabetes

mandiri

membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif yang meliputi pemahaman tentang: a. Penyakit DM b. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM c. Penyulit DM d. Intervensi farmakologis dan non-farmakologis e. Hipoglikemia f. Masalah khusus yang dihadapi g. Cara mengembangkan system pendukung dan mengajarkan ketrampilan h. Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan Edukasi secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Adapun perilaku yang diinginkan antara lain adalah: a) Mengikuti pola makan sehat b) Meningkatkan kegiatan jasmani c) Menggunakan obat diabetes dan obat obat-obat pada keadaan khusus secara aman dan teratur. d) Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) e) Melakukan perawatan kaki

2.2.8.2 Terapi Gizi Medis (Pengaturan Nutrisi DM ). Perencanaan makanan merupakan salah satu pilar pengelolaan diabetes. Manfaat pengaturan nutrisi antara lain: menurunkan berat badan, menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki sitem koagulasi

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

darah. Faktor yang berpengaruh pada respon glikemik makanan adalah cara memasak, proses penyiapan makanan dan bentuk makanan serta komposisi makanan (karbohidrat, lemak dan protein). Jumlah masukan kalori makanan yang berasal dari karbohidrat lebih penting dari pada sumber atau macam karbohidratnya. Standar yang diajukan adalah makanan dengan komposisi karbohidrat 60–70 %, Protein 10–15%, dan lemak 20–25%. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA, Mono Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat 25g/hari, diutamakan serat larut. Pasien diabetes dengan hipertensi perlu mengurangi konsumsi garam (Yunir, E.; Soebandi, S, 2006). Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Pemanis buatan yang tak bergizi yang aman dan dapat diterima untuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin, aspartame, acesulfame potassium dan sucralose. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani. Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Indeks Massa Tubuh (IMT) dan rumus Broca. Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus IMT = BB (kg)/TB(m2) Klasifikasi IMT  BB Kurang : IMT < 18,5  BB Normal: IMT 18,5 – 22,9  BB Lebih: IMT > 23,0  Dengan risiko: IMT 23,0 – 24,9  Obes I: IMT 25,0 – 29,9  Obes II: IMT > 30 Untuk menghitung kebutuhan kalori, dapat dipakai rumus Broca, yaitu : Berat Badan Idaman (BBI) = ( TB – 100) – 10% Status gizi : BB aktual x 100%/TB(cm) – 100 - BB kurang bila BB < 90% BBI - BB normal bila BB 90 – 110% BBI

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

- BB lebih bila BB 110 – 120% BBI - Gemuk bila BB > 120% BBI Penentuan kebutuhan kalori perhari: 1. Kebutuhan basal • Laki-laki

: BB idaman (kg) x 30 kalori

• Perempuan : BB idaman (kg) x 25 kalori 2. Koreksi atau penyesuaian • Umur diatas 40 tahun

: - 5%

• Aktifitas ringan (duduk-duduk, nonton televisi)

: + 10%

• Aktifitas sedang (kerja kantoran, ibu rumah tangga, : + 20% perawat, dokter) • Aktifitas berat (olahragawan, tukang becak)

: + 30%

• Berat badan gemuk

: - 20%

• Berat badan lebih

: -10%

• Berat badan kurus

: + 20%

3. Stres metabolik (infeksi, operasi, stroke, dll)

: + 10-30%

4. Kehamilan trimester 1 dan 2

: + 300 kalori

5. Kehamilan trimester 3 dan menyusui

: + 500 kalori

Makanan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), makan siang (30%), makan malam (25%) serta 2-3 porsi ringan (10-15%) diantara makan besar (Yunir, E.; Soebardi, 2006).

2.2.8.3 Latihan Jasmani (Aktifitas Fisik) Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit) merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan diabetes tipe2. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas insulin sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah (PERKENI, 2011). Pada keadaan istirahat, ambilan glukosa oleh jaringan otot membutuhkan insulin (insulin dependent), sedangkan pada otot yang aktif terjadi peningkatan kebutuhan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

glukosa tetapi kadar insulin tidak meningkat. Hal ini karena terjadi peningkatan kepekaan insulin otot dan pertambahan reseptor insulin otot pada saat melakukan latihan fisik, sehingga jaringan otot yang aktif disebut non-insulin dependent. Pada latihan fisik terjadi peningkatan aliran darah, sehingga jala-jala kapiler lebih banyak terbuka sehingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan reseptor menjadi lebih aktif. (Sherwood, 2001; Ilyas, E.I, 2009). Prinsip Olahraga Bagi Diabetisi Olahraga yang dipilih sebaiknya yang disenangi, memungkinkan dilakukan oleh diabetisi, hendaknya melibatkan otot-otot besar. Olahraga dilakukan secara teratur pada saat yang menyenangkan. Prinsip olahraga harus memenuhi kriteria FITT: • Frekuensi: jumlah olahraga perminggu sebaiknya dilakukan secara teratur 35x perminggu. • Intensitas: ringan dan sedang (60-70% MHR/maximum heart rate = THR/ target heart rate). MHR= 220 - umur Contoh penghitungan: latihan fisik bagi diabetisi berusia 50 tahun dengan THR 70%, maka THR= 70% X (220-50)= 119. Dengan demikian target denyut nadinya adalah sekitar 119x/menit. • Time (durasi) : 30-60 menit • Tipe (jenis) : olahraga endurans (aerobik) untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda. Untuk melakukan latihan fisik/olahraga perlu diperhatikan hal-hal berikut:  Pemanasan: dilakukan 5-10 menit, untuk mempersiapkan berbagai sistem tubuh.  Latihan inti: diusahakan denyut nadi mencapai THR agar mendapat manfaat latihan.  Pendinginan: dilakukan 5-10 menit hingga denyut jantung mendekati denyut nadi saat istirahat. Pendinginan bertujuan untuk mencegah penimbunan asam laktat yang dapat menimbulkan rasa nyeri pada otot, pusing akibat penimbunan darah pada otot yang aktif.

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

 Peregangan: untuk melemaskan dan melenturkan otot-otot yang masih teregang dan menjadikan lebih elastis. Tahap ini bermanfaat terutama bagi mereka yang sudah lanjut usia.

Resiko dan hal yang harus diperhatikan berkaitan latihan fisik diabetisi: Diabetisi dengan kadar gula tidak terkontrol, latihan fisik akan menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah dan benda keton yang dapat berakibat fatal, jadi bila akan melakukan latihan fisik, kadar gula darahnya tidak lebih dari 250 mg/dl. Diabetisi yang mendapat terapi insulin, dianjurkan penyuntikan didaerah abdomen sebelum latihan, bila disuntikan pada daerah lengan akan memperbesar kemungkinan terjadi hipoglikemi karena terjadi peningkatan hantaran insulin melalui darah akibat pemompaan oleh otot saat berkontraksi. Latihan dianjurkan dilakukan setelah makan saat kadar gula darah pada puncaknya. latihan yang dilakukan dalam waktu lama dan dalam keadaan metabolik tidak terkendali akan menyebabkan penigkatan glukosa darah dari hati disertai penigkatan benda-banda keton (Ilyas, 2007). 2.2.8.3 Intervensi farmakologis Intervensi farmakologik ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan. OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OHO) Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan : a. Pemicu Sekresi Insulin a) Sulfonilrea: glibenclamide Obat

golongan

ini

mempunyai

efek

utama

meningkatkan

dan

mempertahankan sekresi insulin oleh sel beta pancreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Efek samping obat: dapat terjadi hipoglikemia. Karena itu disarankan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

glibenclamide diberikan 1 kali sehari. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskuler tidak dianjurkan penggunaan sulfoniluria kerja panjang seperti klorpamid. b) Glinid Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfoniluria, dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan dieksresin secara cepat melalui hati. b. Penambah Sensitivitas Terhadap Insulin: Tiazolidindion Tiazolidindion (contoh: pioglitazon) berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPAR), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan obat ini bekerja dengan memperbaiki sensitivitas insulin dan menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Konsentrasi tertinggi kadar obat ini terjadi setelah 1-2 jam, dengan waktu paruh 3-7 jam untuk pioglitazon. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I–IV karena dapat memperberat edema/resistensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. c. Penghambat glukoneogenesis: Metformin Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogensis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer, dan terutama dipakai pada pasien DM gemuk. Obat mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam dan diekskresikan melalui urine. Efek samping metformin yang sering ditemukan berupa mual, dan untuk menguranginya metformin diberikan saat atau sesudah makan. Obat ini dokontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin > 1,5 mg/dl) dan hati

serta

pasien

dengan

kecenderungan

hipoksemia

karena

dapat

menyebabkan acidosis laktat. d. Penghambat Glukosaidase Alfa ( Acarbose ) Obat ini bekerja dengan mengurangi absorbsi glukosa di usus halus, sehingga efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

mengakibatkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulen e. DPP-IV inhibitor Glukagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP-1 merupakan perangsang kuat pelepasan insulin dan sekaligus penghambat sekresi glukagon (Soegondo, 2007; PERKENI, 2011).

SUNTIKAN 1. Insulin Insulin diperlukan pada keadaan:  Penurunan berat badan yang berat  Hiperglikemia berat dengan ketosis, ketosidosis diabetik, hiperglikemi hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat  Gagal dengan kombinasi OHO dosis optmal  Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)  Kehamilan dengan diabetes gestasional yang tidak terkendali  Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat (PERKENI, 2011) Dasar pemikiran terapi insulin: • Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru sekresi insulin yang fisiologis • Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial, atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan. • Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa) dengan menggunakan insulin basal (kerja sedang atau panjang) • Bila sasaran glukosa darah basal telah tercapai, sedangkan A1C belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial, dengan menggunakan insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja pendek (short acting).

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Jenis dan cara kerja insulin  Insulin kerja cepat (rapid acting)  Insulin kerja pendek (short acting insulin) Insulin reguler, ditandai *R* pada botolnya, awitan kerja ½ hingga 1 jam, waktu puncak 2-3 jam, durasi kerja 4-6 jam, terlihat jernih, diberikan 20-30 menit sebelum makan, diberikan secara tunggal atau bersama-sama dengan insulin long acting (Smeltzer, 2002).  Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) Produk yang tersedia NPH insulin (neutral protaminehagedorn) dan lente insulin (“L”). Awitan kerja 3-4 jam, waktu puncak 4-12 jam, durasi kerja 16-20 jam. Warna putih menyerupai susu. Pasien yang mendapat insulin jenis ini harus makan disekitar waktu awitan dan puncak kerja yaitu 3-4 jam setelah disuntik.  Insulin kerja panjang (long acting insullin) Ultralene insulin (UL), kadang disebut sebagai insulin “tanpa puncak kerja” karena cenderung mempunyai kerja yang panjang, perlahan, dan bertahan. Awitan kerja 6-8 jam, waktu puncak 12-16 jam, durasi 20-30 jam  Insulin kerja campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin) 2. Agonis GLP-1 Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru pengobatan DM. Obat ini bekerja sebagai perangsang pelepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan. Efek lain obat ini menghambat pelepasan glukagon. Efek samping obat: rasa sebah dan muntah

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

BAB 3 LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA 3.1 Gambaran Kasus Ibu R (59 thn), masuk rs dan dirawat di ruang Teratai Lantai 5 Selatan sejak tanggal 16/05/2013 dengan diagnosa medis DM type II, dispepsia, Ulkus pedis dextra. Alasan utama masuk rs karena keluhan kepala pusing, badan lemas, muntah jika makan, luka di pedis dextra sudah 10 hari belum sembuh dan luka terasa bertambah nyeri. Keluhan tersebut dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Ibu R mempunyai riwayat sakit DM sudah 13 tahun, sebelumnya pernah dirawat dan dilakukan debridement di RS karena mengalami luka dikaki seperti saat ini. Untuk mengobati sakit gulanya ibu R mendapat informasi dari tetangganya untuk berobat secara alternatif (herbal, refleksi, bekam dan terapi gigit lintah) dan hal inni sudah dilakukan selama bertahun-tahun. Setelah tidak membawa hasil, ibu R berobat DM secara medis. Sejak sebelum sakit DM, ibu R sering makan makanan berlemak seperti gulai, dan dalam satu minggu 3-4 kali mengkonsumsinya serta makan dalam porsi banyak (nambah nasi 2-3 kali). Ibu R mengalami kenaikan berat badan dari 50 kg menjadi 70 kg dalam waktu 10 tahun. Selama 13 tahun terakhir ibu R mempunyai berat badan 70 kg (obesitas). Setelah didiagnosa sakit DM, ibu R mulai mengurangi porsi makannya, tetapi kadang-kadang masih sering makan bebas tanpa pantangan. Aktifitas ibu R saat ini lebih banyak dirumah, menonton TV sambil membuat kue kering dan kadang-kadang mengisi acara menyanyi di radio atau diacara seremonial. Ibu R mempunyai kebiasaan memakai sepatu hak tinggi jika mengisi acara menyanyi. Sebelum kakinya luka ibu R mengikuti senam DM yang dilakukan seminggu sekali. Sejak 10 hari SMRS ibu R tidak melakukan senam kaki karena terdapat luka dikaki .

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

3.2 Pemeriksaan fisik 3.2.1

Kepala dan leher

Rambut bersih, distribusi rata, beruban. Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, terdapat gangguan penglihatan dimana klien seperti melihat banyak lingkaran berwarna hitam sehingga tidak dapat melihat dan membaca dengan jelas. Telinga bersih, tidak ada gangguan pendengaran, keluhan pusing ada, bibir tidak cianosis, mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis,tidak ada nyeri menelan, tidak ada distensi vena jugularis. 3.2.2

Dada

RR 20x/mnt, irama teratur, gerakan kedua dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada napas cuping hidung, bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada whezeng, tidak ada keluhan sesak, tidak ada keluhan batuk. TD: 120/80 mmHg, nadi: 88x/mnt, irama teratur, BJ I/II normal, tidak ada gallop dan murmur, CR T < 3detik, cianosis (-). 3.2.3

Pencernaan

Bising usus 12x/mnt, abdomen supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites, bab lancar 1x/hari, tidak ada konstipasi, keluhan mual masih ada, kadang-kadang masih muntah, nyeri ulu hati masih ada, klien cepat merasa lapar, dan minum banyak. Gangguan menelan/mengunyah tidak ada. BB sebelum sakit 70 kg, berat badan saat ini 66 kg, TB 150 cm. Selama di RS klien mendpat diit DM ginjal 1700 kal, makan habis ½ porsi. Intake cairan (minum, makan, infus) dalam 24 jam terakhir 2600 cc. 3.2.4

Perkemihan

Bak 7-8x/hr, tidak ada keluhan nyeri saat bak, tidak ada distensi kandung kemih, out put cairan (bak dan IWL) dalam 24 jam terakhir 2000 cc. 3.2.5

Ekstremitas

Terpasang IVFD NaCl 0,9% 500cc/ 8 jam, tidak ada edema, akral hangat, tidak ada diaforesis, turgor kulit elastis, CRT < 3 detik, terdapat luka disela ibu jari kaki kanan ± 1x3x1 cm. Luka tertutup kasa, area luka tampak agak bengkak, nyeri (+), skala nyeri 4, nyeri terus menerus. Akibat rasa nyeri ini ibu R sering terbangun dari tidur dan sulit tidur kembali. Dari catatan status didapat luka

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

terdapat pus, ada jaringan nekrotik dan belum ada granulasi. Ibu R juga mengeluh telapak kaki terasa kebas dan tebal, seperti kesemutan. 3.3 Penatalaksanaan Medis Obat oral:  Gabapentin 1x300 mg  Vit B12 2x1 tab  Asam folat 1x1 tab  Captopril 3x12,5 mg Obat injeksi:  Ceftriaxone 3x1 gr  Novorapid 3x12 ui  Ondancentron 3x4 mg  Ranitidin 2x50 mg  Ketorolac 3x1 amp  Profenid supp (kp) IVFD NaCl 0,9 % 1500 cc/24 jam Diit DM ginjal 1700 kal 3.4 Pemeriksaan Penunjang diagnostik Tgl 16/5/2013

17/5/2013

18/5/2013

Jenis pemeriksaan HB HT leukosit Trombosit eritrosit Natrium Kalium Klorida : Keton : GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin HB

Hasil pemeriksaan 10,6 g/dl 34% 20,8 rb/ul 46,7 rb/ul 3,77 jt/dl 135 mmol/l 3,71 mmol/l 107 mmol/l 0,70 mmol/l 80 mg/dl 9 u/l 11 u/l 62 24 10,1

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Nilai normal 11,7-13,5 33-45 5,0-10,0 150-440 3,80-5,20 135-147 3,1-5,10 95-108 0,00-0,60 70-140 0-34 0-40 20-40 0,6-1,5 11,7-13,5

24/5/2013

29/5/2013

Ht leukositt trombosit eritrosi PH BE PCO2 PO2 HCO3 O2 sat APTT / kontrol APTT PT / kontrol PT Fibrinogen/kontrol fibrinogen D-Dimer INR albumin keton Natrium kalium Klorida HB Ht leukositt trombosit eritrosit albumin ureum kreatinin natrium kalium klorida HB Ht leukositt trombosit eritrosit albumin ureum kreatinin

33% 14,1 rb/dl 48 rb/dl 3,58 jt/ul 7,4 4,7 31,4 97,7 18,8 97,5 34,3 / 34,2

33-45 5,0-10,0 150-440 3,80-5,20

14,2 649

11,3-14,7 212-433

/ 13,7 / 277

300 105 3,20 0,30 135 4,30 111 9,1 29 11,4 452 3,32 3,20 60 1,6 142 3,98 115 9,3 30 9,0 395 3,25 3,10 64 1,9

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

27,-39,3

< 300 3,40-4,80 0,00-0,60 135-147 3,1-5,10 95-108 11,7-13,5 33-45 5,0-10,0 150-440 3,80-5,20 3,40-4,80 20-40 0,6-1,5 135-147 3,1-5,10 95-108 11,7-13,5 33-45 5,0-10,0 150-440 3,80-5,20 3,40-4,80 20-40 0,6-1,5

natrium kalium klorida

137 4,67 114

135-147 3,1-5,10 95-108

Hasil KGDH Tgl 17/5/2013

20/5/2013

23/5/2013 27/5/2013

30/5/2013

Jam 06 11 16 06 11 16 o6 11 06 11 16 06 11 16

Hasil 270 320 234 202 168 212 215 136 175 115 156 150 142 132

21/5/2013: Kultur pus: cocus gram positif

3.5 Analisa Data Data DS:  Badan terasa lemas, kepala pusing,  Perut mual, muntah (+), nyeri ulu hati (+), sering bak 7-8X/hari  Minum banyak DO:  TD: 120/80 mmHg, nadi: 88x/mnt, suhu: 36,50C, RR: 20x/mnt  Ekstremitas hangat, diaforesis (-), CRT < 3 detik  Turgor kulit elastis, membran mukosa lembab  Intake cairan (dalam 24 jam terakhir): minum: 1500 cc, infus 1100 cc

Masalah Keperawatan Resiko defisit volume cairan bd diuresis osmosis

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

 Output cairan (dalam 24 jam terakhir): bak 1500 cc, IWL 500 cc  Balance cairan + 600 cc  Kadar glukosa darah tinggi (gds jam 06.00: 270 g/dl, jam 11.00: 320 g/dl, dan jam 16.00: 234 g/dl)  Osmolalitas serum: 293,3 (nilai normal 275-295)  Laboratorium: - Ht: 34 % Natrium 135 - Keton 0,70 Kalium 3,71 - Ureum: 62 Klorida: 107 - Kreatinin: 2,4 DS:  Riwayat DM sudah 13 tahun  Klien masuk ke RS karena badan lemas, kepala pusing, mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati  Klien cepat merasa lapar  Penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 66 kg DO:  BB 66 kg, TB: 150 cm IMT: 29,3  Lab: HB 10,6 g/dl, KGDH (17/5/2013)jam 06.00: 270 mg/dl, Jam 11: 320 mg/dl, Jam 16: 234 mg/dl  Klien tampak bertubuh besar  Kebutuhan kalori menurut rumus Broca: (BBIx25)- 5%(umur>40 tahun) +10% (aktifitas ringan) – 20% (BB gemuk) + 30% (infeksi)= 1300 kalori DS:  Klien sering terbangun 2-3x setiap malam dan sulit tidur lagi  Nyeri di pedis dektra, skala nyeri 4, frekwensi terus menerus, kualitas sedang, durasi nyeri: 5-10 menit  Luka di ibu jari kaki kanan sudah 10 hari belum sembuh DO:  Tampak luka di sela ibu jari kaki kanan, luka terbungkus kasa, kering

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd ketidak cukupan insulin

Gangguan rasa nyaman nyeri bd luka dipedis dextra

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

 Klien tampak mengerutkan kening sambil berzikir jika nyeri bertambah  Kklien tampak menjaga kaki yang sakit dengan menaikan kakinya keatas bangku jika sedang duduk.  Jika berjalan klien tampak terpincangpincang DS:  Klien mempunyai luka di sela ibu jari kaki kanan sudah 10 hari belum sembuh  Luka awalnya hanya seperti melepuh, dan makin bertambah lebar serta ada pusnya  Luka terasa nyeri, skala nyeri 4, durasi 510 menit, kualitas sedang, nyeri terus menerus. DO:  Terdapat luka di sela ibu jari kaki kanan ± 1x3x1 cm  Pus (+), jaringan nekrotik (+), granulasi (-), tampak bengkak disekitar luka  Lab: leukosit : 20.4 rb DS:  Klien mempunyai riwayat sakit DM sudah 13 tahun  Klien berusaha mengobati penyakitnya baik secara medis maupun secara alternatif  Klien sudah mendapat terapi insulin sejak dirumah dan sudah mampu menyutik sendiri  Klien mempunyai keyakinan bahwa kesehatan harus dijaga dengan berusaha mengobati penyakit yang diderita  Klien di rumah sudah aktif berolahraga tiap minggu DO:  Klien selalu meneerima semua tindakan keperawatan yang direncanakan  Secara verbal klien mengakui bahwa sakitnya sekarang karena kesukaannya makan makanan berlemak

Resiko perluasan infeksi

Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik bd kurang pengetahuan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

3.6 Prioritas Masalah 1. Risiko defisit volume cairan bd diuresis osmosis 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan bd ketidak cukupan insulin 3. Gangguan rasa nyaman nyeri 4. Risiko perluasan infeksi 5. Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik bd kurang pengetahuan 3.7 Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Dx1: Resiko Tujuan: Kekurangan volume defisit volume cairan tidak terjadi setelah dilakukan tindakan cairan bd diuresis keperawatan selama 2x24 jam osmotik Kriteria hasil: Menunjukkkan status hidrasi adekuat dibuktikan oleh: 1. Tanda vital stabil (TD : 110/70-120/80, Nadi perifer dapat diraba 80-96 x/menit pulsasi kuat) 2. Turgor kulit baik, Pengisian kapiler < 3 detik 3. Haluaran urin tepat secara

Intervensi

Rasional

a. Kaji adanya pengeluaran urine yang sangat berlebihan atau adanya mual/muntah b. Pantau tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah ortostatik c. Kaji perubahan pernapasan dan penggunaan otot bantu napas

• Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total • Hipovolemi dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi. • Koreksi hiperglikemi dan asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi napas mendekati normal, tetapi peningkatan kerja pernapasan, napas dangkal, cepat dan sianosis merupakan indikasi dari kelelahan atau pasien kehilangan kemampuan untuk melakukan kompensasi pada asidosis • Demam dengan kulit kemerahan, kering sebagai cerminan dari dehidrasi • Indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat

d. Kaji suhu, warna kulit atau kelembabannya e. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

individu 20 – 40 cc/jam 4. Kadar elektrolit dalam batas normal. Na: 135 145, K: 3,5 - 5,5. Cl: 100 – 106.

f. Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ • Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan urine. pengganti dan keefektifan dari terapi yang diberikan g. Kaji adanya perubahan mental/sensori • Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau rendah, elektrolit abnormal, asidosis, dan penurunan perfusi serebral • Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin h. Observasi adanya kelelahan yang sangat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan meningkat, Edema, peningkatan berat dan GJK badan, nadi tidak teratur dan adanya distensi vaskuler i. Kolaborasi • Berikan terapi cairan sesuai dengan • Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat indikasi kekurangan cairan dan respon pasien secara individu • Pasang /pertahankan kateter urine tetap • Memberikan pengukuran yang tepat terhadap haluaran terpasang urine terutama jika neuropati otonom menimbulkan • Pantau pemeriksaan lab:

•

-

Ht

•

-

BUN/Kreatinin:

•

-

Osmolaritas darah:

•

-

Na:

•

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

gangguan kantung kemih indikator hidrasi, hiperglikemia, diuresis osmosis atau hiperkalemia Mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik Peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda awitan kegagalan ginjal Meningkat sehubungan adanya hiperglikemia dan dehidrasi Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (deurisis osmotik). Natrium yang tinggi mencerminkan kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorbsi natrium dalam

-

• • DX 2: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan bd Ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, proses infeksi

Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil : 1. Berat badan stabil/ mencapai ideal 2. Kadar gula darah <126 mg/dl, Hemoglobin 12gr%14gr%, Albumin 3,5-4,5. 3. Keluhan haus dan lapar berkurang/ hilang. 4. Keluhan mual, muntah, dan nyeri ulu hati berkurang 5. Klien dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan

Kalium:

Berikan Kalium atau elektrolit lain melalui IV dan melalui oral sesuai indikasi Berikan bikarbonat jika pH kurang dari 7.0

1. Timbang BB sesuai dengan indikasi. 2. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien 3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna. 4. Identifikasi makanan yang disukai pasien dan yang tidak disukai.

•

• • • •

•

•

5. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan • makanan sesuai indikasi. 6. Observasi tanda hipoglikemi seperti • perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab, dingin denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan 7. Kolaborasi  Lakukan pemeriksaan gula darah dengan • secara rutin

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

respon terhadap sekresi aldosteron Awalnya akan terjadi hiperkalemia dalam berespon pada asidosis, namun selanjutnya kaliun akan hilang melalui urine Kalium harus ditambahkan pada IV unt2uk mencegah hipokalemia Diberikan dengan hati-hati untuk membantu memperbai-ki asidosis pada adanya hipotensi atau syok Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik Hiperglikemi dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung yang akan mempengaruhi pilihan intervensi Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberi-kan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien. Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang dan sementara tetap diberi insulin maka hipoglikemi dapat terjadi)

Menunjukkan keadaan keakuratan kadar gula darah saat pemeriksaan

 Lakukan pemeriksaan lab: GD, aseton, • AGD

 Berikan pengobatan insulin secara teratur •

 Lakukan konsultasi dengan ahli gizi

Pemberian insulin dengan dosis optimal, glukosa kemudian masuk kedalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Ketika hal ini terjadi, kadar aseto akan menurun dan asidosis dapat terjadi Insulin reguler memiliki awitan yang cepat dan karenanya dengan cepat pula memindahkan glukosa kedalam sel

• Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan klien

DX 3 : Ganguan rasa nyaman (nyeri ) berhubungan luka di pedis dextra

Tujuan : rasa nyeri hilang /berkurang Kriteria hasil: 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang / hilang. 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin 5. Tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, TD: 100/70 –120/80 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit)

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. 2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan Nacl saat rawat luka 7. 8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik

• Mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. • Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. • Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri • Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan • Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin • Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan kompres NaCl dapat memberikan rasa nyaman

• Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Resiko perluasan infeksi bd penurunan perfusi jaringan sekunder defisiensi insulin.

Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan

Tujuan: Tercapainya proses penyembuhan luka dan perluasan infeksi tidak terjadi setelah diberi tindakan keperawatan 4x24jam Kriteria hasil: 1. Berkurang/hilang oedema di sekitar luka, pus dan jaringan nekrotik hilang 2. Adanya jaringan granulasi, luka tidak berbau, luka tidak bertambah luas 3. Tidak tampak tanda-tanda infeksi disekitar luka 4. Hasil lekosit 5000-10000 5. Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 110/70120/80mmhg, Nadi 80x/mt, Suhu 360-370C ,RR 18-20 x/mnt, 6. Tidak ada tanda tanda infeksi lebih lanjut

Tujuan: Pengetahuan klien tentang DM meningkat setelah diberikan tindakan keperawatan

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan

•

2. Rawat luka dengan baik dan benar: membersihkan luka secara aseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. 3. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan lebih lanjut, seperti; demam, kemerahan, adanya pus pada luka. 4. Tingkatkan upaya pada pencegahan dengan melakukan cuci tangan sebelum dan setelah berhubangan dengan pasien, termasuk pasien sendiri 5. Pertahankan tehnik aseptik pada prosedur, lakukan pengobatan melalui intra vena sesuai indikasi 6. Observasi tanda-tanda vital setiap 8jam 7. Kolaborasi:  Pemeriksaan gula darah

•

 Pemberian insulin  Pemeriksaan kultur pus dan pemberian anti biotik yang sesuai

•

1. Kaji pemahaman klien tentang DM

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

•

Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi Luka bertambah luas, merah, bengkak tanda infeksi belum teratasi

•

Mengurangi resiko kontaminasi kuman

•

Gula darah yang tinggi merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan bakteri

•

Hipertermi/hipotermia menjadi tanda adanya infeksi lanjut Gula darah terkontrol membantu proses penyembuhan luka Insulin akan mengontrol kadar gula darah

•

• Untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan •

Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga

regimen teraupetik bd kurang pengetahuan

selama 6x24 jam Kriteria evaluasi: 1. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit 2. Mengidentifikasi hubungan tanda/ gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan factor penyebab 3. Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan 4. Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan

2. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti 3. Diskusikan tentang rencana diet, dan penggunaan makanan tinggi serat

•

Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalah pahaman

•

4. Tinjau kembali pemberian insulin oleh klien sendiri. Berikan kesempatan pada klien untuk mendemonstrasikan prosedur tersebut 5. Tekankan pentingnya mempertahankan pemeriksaan gula darah setiap hari, waktu dan dosis obat, diet, aktivitas, perasaan, sensasi peristiwa dalam hidup 6. Buat jadwal latihan/ aktivitas teratur dan identifikasi hubungan dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian 7. Identifikasi gejala hipoglikemi (lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan mental) dan jelaskan penyebabnya 8. Jelaskan dan demonstrasikan pentingnya pemeriksaan secara rutin pada kaki dan perawatan kaki tersebut, inspeksi sepatu yang ketat dan perawatan kuku, jaringan kalus dan jaringan tanduk. Anjurkan penggunaan stoking dengan bahan serat alamiah

•

Kesadaran tentang pentingnya control diet akan membantu klien dalam merencanakan makan. serat dapat memperlambat absorbsi glukosa Mengidentifikasi pemahaman dan kebenaran dari prosedur atau masalah yang potensial dapat terjadi

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

•

Membantu dalam menciptakan gambaran nyata dari keadaan klien untuk melakukan control penyakit dengan lebih baik dan meningkatkan perawatan diri

•

Waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya dengan kerja puncak insulin

•

Dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan mencegah/ mengurangi kejadiannya

•

Mencegah/ mengurangi komplikasi yang berhubungan d engan neuropati perifer, gangguan sirkulasi terutama selulitis, gangrene, amputasi

9. Tekankan pentingnya pmeriksaan mata secara teratur terutama pada klien yang telah mengalami dm tipe II selama 5 tahun atau lebih 10. Diskusikan mengenai fungsi seksual

•

Perubahan dalam penglihatan dapat terjadi secara perlahan dan lebih sering pada klien yang jarang mengontrol DM.

•

11. Rekomendasikan untuk tidak menggunakan obat-obatan yang dijual bebas tanpa konsultasi dengan tenaga kesehatan

•

Membantu untuk mengontrol proses penyakit dengan lebih ketat dan mencegah eksaserbasi DM, menurunkan perkembangan komplikasi sistemik Obat-obatan yang dijual bebas dapat mempengaruhi/memperburuk keadaan penyakit yang dialami

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

3.8 Implementasi dan Evaluasi Catatan Perkembangan Nama: Ny R Tgl

: 17/05/201

Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati No RM : 00854028

DX Waktu Implementasi Keperawatan DX 1: resiko 1. Mengobservasi KU 21.30 defisit volume kesadaran dan carian bd tanda-tanda vital diuresis osmosis 2. Memantau kelancaran tetesan infus 3. Mengkaji keluhan klien 4. Mengobservasi tanda-tanda vital 5. Memonitor intake dan output cairan

Evaluasi S:  Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), lemas (+)  Minum 2 gelas, bak 4 gelas O:  TD 120/80 mmHg, nadi: 80x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu: 360C  K/u masih tampak lemah, kesadaran CM, GCS 15, akral hangat, mukosa mulut lembab, turgor kulit elastis, CRT < 3 det  Terpasang IVFD naCl 0,9% 500 cc/8 jam  Intake: minum:1500 cc Infus:1500 cc  Output: bak: 2000 IWL: 500 Balance: + 500 A: Defisit volume cairan tidak terjadi

DX 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

21.30 06.00 06.00 07.00

1. Memonitor ku, dan mengkaji keluhan klien 2. Memberi inj novorapid 12 ui 3. Memberi inj ranitidin 1 amp

P: Monitor intake dan output cairan  Observasi ttv dan KU klien  Kolaborasi dokter untuk pemerikssaan lab S:  Klien mengatakan makan selalu habis  Mual (+) muntah (-), nyeri ulu hati (+) O:  Klien sadar, k/u masih

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

(bolus-IV) 4. Memonitor porsi makan yang dihabiskan klien

DX 3: Gangguan rasa nyaman nyeri

22.00 1. Mengkaji keluhan nyeri dan cara yang biasa digunakan klien untuk mengatasinya 2. Memberi inj Ketorolac 1 amp dalam Nacl 0,9% 500 cc/8 jam 02.00 3. Memberi inj ondancentron 1 amp (IV_bolus)

tampak lemah, GCS 15  Makan habis 1 porsi A: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum terarasi P: Lanjutkan intervensi S:  Nyeri (+) belum hilang dan tidak berkurang  Untuk mengalihkan rasa nyeri klien memejamkan mata sambil berzikir O: klien kadang-kadang tampak memejamkan mata A: Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

DX4: Risiko perluasan infeksi bd penurunan perfusi jaringan sekunder defisiensi insulin.

06.00 1. Memberi injeksi ceftriaxone 1 gr (ivbolus) 2. Melakukan observasi TTV 07.00 3. Memonitor area luka 4. Memonitor porsi makan yang dihabiskan klien 5. Menjelaskan pada klien guna nutrisi untuk penyembuhan dan perbaikan jaringan yang rusak.

S: Terdapat luka dipedis dextra, pada awalnya hanya melepuh dan saat ini melebar dan bernanah O: TD 120/80 mmHg, nadi: 80x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu: 360C  Klien menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan  Terdapat luka di pedis dextra, terbungkus kasa dan tampak kering A: Klien masih berisiko terjadi perluasan infeksi P:  Perawatan luka dengan tehnik aseptik setiap hari  Monitor tanda-tanda infeksi dan TTV

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Catatan Perkembangan Nama: Ny R Tgl : 20/05/201

Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati No RM : 00854028

Dx keperawatan waktu Implementasi DX1: Resiko 1. Melakukan observasi 14.0 defisit volume ku, tanda-tanda 0 carian bd dehidrasi dan ttv serta diuresis osmosis keluhan klien 2. Memonitor intake dan output vasicairan 20.3 0

DX 2 Perubahan 15.00 1. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 16.00 2. 17.00 3. 17.00 4. 17.30 5. 19.00 6. DX 3: Gangguan rasa nyaman nyeri

14.00 1. 2. 16.00 3.

4.

Melakukan observasi k/u dan tanda-tanda hipoglikemia Melakukan pemeriksaan GDS Memberi injeksi ranitidin 1 amp (iv) Memberi injeksi ondancentron 1 amp (iv) Memberi injeksi novorapid 12 ui (sc) Memonitor porsi makan yang dihabiskan klien Mengkaji keluhan nyeri yang dirasakan klien Menjelaskan pada klien penyebab nyeri Memberi injeksi ketorolac 1 amp (drip dalam naCl 0,9% 500 cc) Mengobservasi tandatanda vital

Evaluasi S: mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), bak 6x sehari, minum banyak 4 gelas dari pagi O:  CM, membran mukosa lembab, turgor kulit elastis, diaforesis (-)  TD: 120/70 mmHg, nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt  Balance cairan: intake: minum: 500 cc IVFD: 400 cc Output cairan: bak 600 cc A: defisit volume cairan tidak terjadi P: kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium lanjutkan intervensi S: Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), makan terasa enak, habis 1 porsi yang disediakan, lemas (-), pusing (-), gemetar (-) O:  Kesadaran CM, GCS 15, tanda hipoglikemia (-),  GDS 212 mg/dl A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S: Nyeri (+) terutama jika luka sedang dibersihkan, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, durasi 5 menit O:  Klien tampak memejamkan mata sambil berdoa jika nyeri bertambah  Klien menerima dilakukan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

perawatan luka meskipun sakit  TD 120/70 mmHg, nadi 80x/mnt A: gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian P: lnjutkan intervensi DX4: Risiko perlua-san infeksi bd

15.00 1. Mengobservasi area luka yang terbungkus 16.00 kasa 2. Melakukan observasi 17.00 tanda-tanda vital 3. Memberi injeksi ceftriaxone 1 gr (iv bolus)

S: Luka sudah dibersihkan pagi, nyeri (+), skala nyeri 4 O:  TD 120/70 mmHg, nadi 80x/mnt, RR 16x/mnt, suhu 36,50C.  Area luka tampak terbungkus kasa, kering A: Perluasan infeksi tidak terjadi P: monitor keadaan luka (luas, tanda-tanda infeksi)  lakukan perawatan luka secara aseptik  kolaborasi pemeriksaan lab kultur darah /pus

DX 5: Resiko 15.00 1. Mengkaji pengetahuan S: sakit DM adalah gula darahtinggi terhadap klien tentang DM nya tinggi dimakan inefektif 2. Mengkaji keluhan yang sebabkan karena senang penatalaksanaan dirasakan klien saat makan bersantan dan manis.  Penyakit DM juga bisa regimen gula darahnya tinggi teraupetik bd 3. Menjelaskan salah satu karena keturunan kurang cara perawatan  keluhan yang dirasakan pengetahuan mengendalikan gula saat gula darahnya tinggi: sering bak 5-6x/hr, badan darah dengan diet yang benar terasa lemas  selama di RS klien hanya makan yang disediakan RS O:  klien dapat menyebutkan salah satu penyebab dan tanda sakit DM  Di meja klien tidak tampak makanan lain kecuali yang disediakan RS A: Klien mengetahui sebagain tentang DM P: lanjutkan intervensi, berikan penjelasan tentang DM secara bertahap

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Catatan Perkembangan Nama: Ny R Tgl : 22 /05/201

Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati No RM : 00854028

Dx keperawatan Waktu Implementasi DX1: Resiko 16.00 1. Mengobservasi ku dan defisit volume keluhan klien carian bd diuresis 2. Memonitor tanda-tanda dehidrasi osmosis 3. Observasi TTV 4. Memonitor area pemasangan infus dan tetesannya 5. Memonitor intake dan output

Evaluasi S: • Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), lemas (-) • Keluhan haus (-), minum 2 gelas O: • TD 120/80 mmHg, nadi 88x/mnt, suhu 370C • Klien sadar, ku perbaikan, akral hangat, mukosa mulut lembab, turgor kulit elastis • Intake 1000 cc output 700 cc A: Deficit volume cairan tidak terjadi, masalah teratasi P: kolaborasi untuk pemberian minum oral tanpa cairan intrvena

DX 2 Perubahan 16.00 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 17.00

S: mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), lemas (-) • Klien sudah merasa enak makan, makan habis 1 porsi • Klien mengatakan makan yang disediakan RS dan tidak membeli diluar O: tanda-tanda hipoglikemia (-) A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian P: Kolaborasi dengan tim gizi untuk edukasi keluarga tentang pengaturan makan untuk DM

18.00

DX 3: Gangguan rasa nyaman nyeri

1. Memonitor keadaan umum dan keluhan hari ini 2. Memberi injeksi novorapid 12 ui 3. Memberi inj ranitidin dan ondancentron 1 amp 4. Menjelaskan pada klien agar makan sesuai menu yang disediakan RS dan tidak membeli sendiri 5. Memonitor porsi makan yang dihabiskan

15.00 1. Mengkaji keluhan nyeri yang dirasakn klien 16.00 2. Mengobservasi tandatanda vital

S: nyeri (+) di area luka, skala 4, frekuensi:kadangkadang, durasi 5 menit. O: Klien tampak beristirahat

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

16.30 3. Memberi injeksi ketorolac drip dalam NaCl 0,9%

DX4: Risiko perluasan infeksi

tidur siang  TTV:TD 120/80 mmHg, nadi: 88x/mnt A: Ganggua rasa nyaman nyeri teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

15.00 1. Melakukan perawatan S: klien bertanya bagaimana luka dan mengobservasi lukanya jika sudah pulang area luka O:luka disela ibu jari kaki kanan ±1x3x1 cm, jari17.00 2. Memberi injeksi novorapid 12 ui (SC) ngan granulasi (-), jaringan nekrotik (+), pus (+) 17.30 3. Memberi injeksi ceftriaxone 2 g (drip • TD 120/80 mmHg, nadi dalam NaCl 100 cc) 88x/mnt, suhu 370C A: perluasan infeksi tidak terjadi P: libatkan kelurga dalam perawatan luka

DX 5: Resiko 15.00 1. Menggali kesiapan klien S: klien mengatakan tinggi terhadap untuk berpartisipasi pada menunggu keluarga untuk inefektif perawatan kaki perawatan luka sebagai persiapan pulang  klien sudah menggunakan penatalaksanaan regimen kaos kaki jika didalam teraupetik bd 2. Memberi penjelasan rumah dan menggunakan kurang pada klien dan keluarga sandal hotel selama di rs pengetahuan tujuan perawatan kaki  tujuan perawatan kaki dan langkah-langkah agar aliran darah lancar pelaksanaannya. dan mencegah timbulnya luka di kaki O: klien dapat menyebutkan tujuan perawatan kaki A: pengetahuan klien tentang cara kaki bertambah P: lanjutkan intervensi

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Catatan Perkembangan Nama: Ny R Tgl : 23/05/201

Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati No RM : 00854028

Dx keperawatan waktu Implementasi Evaluasi 08.30 1. Mengobservasi ku, S: Keluhan (-), minum banyak DX1 Resiko defisit volume tanda-tanda dehidrasi, dari pagi 2 btl, bak 2x carian bd dan keluhan yang O: tanda-tanda dehidrasi (-), akral diuresis osmosis dirasakan klien hangat (+), turgor kulit elastis 2. Monitor intake dan (+), membran mukosa lembab, output cairan CRT <3 det  TTV: TD 120/70 mmHg, nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt, suhu 36,50C  intake: minum 500 cc, bak: 300 cc. A: Masalah teratasi, defisit volume cairan tidak terjadi P: intervensi keperawatan dihentikan DX 2 Perubahan 08.30 1. Mengkaji keluhan nutrisi kurang yang dirasakan klien dari kebutuhan 11.30 2. Melakukan tubuh pemeriksaan GDS 13.00 3. Memberi injeksi novorapid 12 ui dan melibatkan keluarga dalam dalam menyiapkannya 4. Memonitor porsi makan yang dihabiskan klien DX 3: 11.00 1. Mengkaji keluhan Gangguan rasa nyeri yang dirasakan nyaman nyeri klien 2. Memberi injeksi ketorolac 1 amp (IV bolus) 3. Memberi kesempatan klien istirahat sebelum dilakukan tindakan keperawatan berikutnya DX4: Risiko perluasan

09.30 1. mendampingi klien ke poli kaki sambil

S: keluhan (+), makan habis 1 porsi yang disediakan RS O:  keluarga mampu menyiapkan obat novorapid 12 ui dan klien mampu menyuntikan sendiri di abdomen  GDS jam 11 136 mg/dl A: masalah teratasi sebagian P:lakukan penimbangan BB

S: nyeri (+), skala 5 durasi 10 menit, frekuensi terus menerus setelah dilakukan perawatan kaki di poli kaki O: klien tampak tenang setelah diberi injeksi ketorolac 1amp, nyeri berkurang skala 3 frekuensi kadang-kadang A: masalah teratasi sebagian P: kolaborasi dokter untuk pemberian analgesik sebelum perawatan luka S:  nyeri (+) setelah dilakukan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

infeksi bd

DX 5: Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik bd kurang pengetahuan

melibatkan keluarga 2. mengobservasi area luka

perawatan luka dipoli kaki O:  luka dibawah/ sela ibu jari kaki kanan ± 1x3x1 cm, pus (-), jaringan nekrotik (+), jaringan granulasi (-), pus (-) A :perluasan infeksi tidak terjadi. P: lanjutkan lakukan perawatan luka

1. Memberi penjelasan pada keluarga klien tentang tanda-tanda hiper dan hipoglikemia serta akibatnya

S:  tanda hipoglikemia: lemas, keluar keringat dingin, pusing, mata berkunangkunang, gemetar.  Tanda hiperglikemia: pusing, banyak bak, dan dapat menyebabkan pingsan/ penurunan kesadaran O: Secara verbal klien dapat menyebutkan tanda dan akibat hipo dan hiperglikemia A: pengetahuan klien bertambah tentang DM P: lanjutkan intervensi

Catatan Perkembangan Nama: Ny R Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati Tgl : 24 /05/201 No RM : 00854028 Dx keperawatan waktu Implementasi Evaluasi DX 2 Perubahan 14.30 1. Menimbang BB klien S: Keluhan (-), klien merasa nutrisi kurang dan mengkaji keluhan bertambah gemuk, klien dari kebutuhan yang dirasakan menghabiskan porsi makan tubuh 2. Memberi injeksi yang disediakan novorapid 12 ui sc O: BB 70 kg, kebutuhan energi 3. Memonitor porsi 1300 kalori makan yang A: kebutuhan nutrisi kurang dari dihabiskan klien kebutuhan teratasi, 4. Menghitung ulang DX berubah: ketidak kebutuhan energi seimbangan nutrisi lebih dari klien kebutuhan P: kolaborasi dokter untuk perubahan kebutuhan kalori klien DX 3:

14.30 1. Mengkaji keluhan

S:

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Gangguan rasa nyaman nyeri DX4: Risiko perluasan infeksi bd

DX 5: Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik bd kurang pengetahuan

nyeri yang dirasakan klien 14.30 1. Mengobservasi area luka 2. Melakukan observasi tanda-tanda vital 3. Memberi injeksi ketorolac 1 amp (iv)

 Luka sudah dibersihkan oleh shift pagi  nyeri (+) skala 3, frekuensi kadang-kadang, durasi 5 menit terutama saat luka dibersihkan O:  luka terbungkus kasa, balutan tampak kering  TD 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt, RR 30x/mnt A: Dx 3: masalah teratasi, klien dapat mengontrol nyeri yang dirasakan DX4: perluasan infeksi tidak terjadi

P: lanjutkan lakukan perawatan luka 1. Memberi penjelasan S: pada klien 4 hal untuk  Klien akan ikut senam DM me-ngontrol gula tiap minggu nanti setelah darah tetap normal: luka dikaki sembuh  olahraga ringan dan  Saat ini olahraga dengan teratur seperti jalan ROM aktif agar tidak kaku kaki, naik sepeda  klien akan mematuhi aturan  cek gula darah terapi untuk kontrol gula secara teratur darah dan pemakaian obat  mengatur makan sesuai aturan sesuai yang O: diajarkan ahli gizi  klien sudah mampu secara  minum obat secara mandiri melakukan injeksi teratur novorapid A: pengetahuan tentang DM bertambah P: lanjutkan intervensi

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Catatan Perkembangan Nama: Ny R Tgl : 25 /05/201

Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati No RM : 00854028

Dx keperawatan waktu Implementasi DX 2 Perubahan 14.30 1. Mengkaji kelunutrisi kurang han klien saat ini dari kebutuhan 2. Mengkaji porsi makan yang dihatubuh biskan klien 3. Memberi injeksi novorapid 16 ui 4. Mengkaji pengetahuan klien tentang nutrisi untuk DM

Evaluasi S:  Klien sudah dijelaskan oleh ahli gizi rs tentang makanan yang boleh dimakan dan yang tidak boleh dimakan  tomat bisa dimakan lebih jika lapar  mual(-), muntah (-) O: klien makan porsi makan yang disediakan A: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian P:lakukan pemeriksaan gds secara teratur

DX 3: Gangguan rasa nyaman nyeri DX4: Risiko perluasan infeksi bd

S: Nyeri berkurang setelah diberi profenid supp  Posisi nyaman saat perawatan luka dengan diganjal bantal dibawah lutut  Keluarga belum berani melihat luka klien O:  Klien tampak tenang saat dilakukan perawatan luka  Luka di sela ibu jari kaki kanan ± 1x3x1 cm, pus (-), jaringan nekrotik(-), jaringan granulasi (+) A:  Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi  Perluasan infeksi tidak terjadi P:lanjutkan intervensi  libatkan keluarga saat melakukan perawatan luka

14.30 1. Mengkaji keluhan nyeri yang dirasakan klien 2. Memberi posisi nyaman saat perawatan luka 3. Memberi analgesik profenid supp sebelum dilakukan perawatan luka 4. Melakukan perawatan luka 5. Memberi kesempatan keluarga untuk melihat cara perawatan luka

DX 5: Resiko 14.30 1. Mengkaji S: tinggi terhadap pengetahuan klien  klien menyebutkan perawatan inefektif tentang cara kaki DM dengan memakai kaos penatalaksanaan perawatan kaki kaki, memakai alas kaki saat regimen yang sudah berjalan keluar rumah dan tidak teraupetik bd dijelaskan melakukan rendaman kaki kurang 2. Mengingatkan dengan air panas pengetahuan kembali pada klien O:

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

cara perawatan  klien dapat menyebutkan 3 cara kaki meliputi: perawatan kaki dengan benar 3. Periksa kaki setiap A: pengetahuan klien bertambah hari P: lanjutkan intervensi 4. Periksa alas kaki  demonstrasikan cara perawatan sebelum kaki memakainya 5. Potong kaki berbentuk datar

Catatan Perkembangan Nama: Ny R Tgl : 27 /05/201

Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati No RM : 00854028

Dx keperawatan waktu Implementasi 15.30 DX 2 Perubahan 1. Mengkaji keluhan klien nutrisi kurang saat ini 2. Menjelaskan jika klien dari kebutuhan masih merasa lapar, tubuh buah dan biskuit yang disediakan RS dimakan tidak bersamaan waktu makan tetapi diwaktu yang berbeda saat mulai lapar 3. Memberi injeksi novorapid 16 ui sc 4. Memonitor porsi makan yang dihabiskan klien DX 3: mengkaji keluhan nyeri Gangguan rasa yang dirasakan klien nyaman nyeri DX4: Risiko 1. Memberi injeksi perluasan ketorolac 1 amp infeksi bd 2. Menggali kesiapan keluarga merawat luka 3. Mengobservasi area luka 4. Memberi injeksi ceftriaxone 2 g

Evaluasi S: keluhan (-), makan habis 1 porsi, klien merasa cepat lapar O: diit DM 1500 kal, GDS 156 A: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: lanjutkan intervensi

S:  suami klien ikut melihat cara merawat luka  luka sudah dibersihkan oleh shift pagi  nyeri di area luka (+) skala 3, durasi 5 menit, frekuensi hilang timbul O:  tampak luka di pedis dextra, luka terbungkus kasa, kering, perdarahan (-) A:  nyeri dapat terkontrol, masalah teratasi  perluasan infeksi tidak

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

terjadi P: lanjutkan intervensi  libatkan keluarga perawatan luka DX 5: Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik bd kurang pengetahuan

1. Menggali kembali pengetahuan klien tentang perawatan kaki 2. Mengingatkan kembali cara merawat kaki: periksa kaki setiap hari, jaga kaki tetap bersih, tidak basah, potong kuku datar

saat

S: Klien mengatakan mengerti dan tidak akan melakukan perawatan kaki setelah pulang O: selama di rs klien sudah menggunakan sandal hotel A: pengetahuan klien tentang DM meningkat P: lanjutkan intervensi

Catatan Perkembangan Nama: Ny R Tgl : 28/05/201

Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati No RM : 00854028

Dx keperawatan waktu Implementasi DX 2 Perubahan 16.00 1. Mengkaji keluhan klien nutrisi kurang 2. Memberi injeksi dari kebutuhan novorapid 16 ui sc dan tubuh memberi kesempatan pada keluarga untuk mengetur dosis dan klien yang menyuntikan sendiri 3. Memonitor porsi makan yang dihabiskan

DX4: Risiko perluasan infeksi bd

1. Mengobservasi area luka dan keluhan nyeri 2. Memberi injeksi ceftriaxone 2 g (drip dalam NaCl 100 cc)

Evaluasi S:  keluhan(-), makan habis 1 porsi, minum 2 gelas  keluarga sudah diberi penjelasan oleh dr ahli gizi tentang pengaturan makan klien O:  keluarga mampu menyiapkan dosis obat suntik novorapid dengan tepat dan klien mampu menyuntikan sendiri A: masalah nutrisi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S:  luka sudah dibersihkan oleh shift pagi  suami klien ikut melihat cara merawat luka O:  luka tampak terbungkus kasa, kering, bengkak disekitar luka (-) A: perluasan infeksi tidak

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

terjadi P: Lanjutkanintervensi DX 5: Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik bd kurang pengetahuan

1. Mengingatkan kembali pada klien cara melakukan perawatan kaki 2. Mendemonstrasikan pada klien cara melakukan perawatan kaki

S:  klien merasa senang dilakukan perawatan kaki  klien bertanya apakah cara ini juga berlaku untuk suaminya yang sakit DM juga O:  klien tampak senang dan memperhatikan cara melakukan perawatan kaki A: pengetahuan klien tentang DM bertambah P: libatkan keluarga pada saat perawatan kaki

Catatan Perkembangan Nama : Ny R Tgl : 29/05/201

Ruangan : Lt 5 selatan RSUP Fatmawati No RM : 00854028

Dx keperawatan waktu Implementasi Evaluasi DX 2 Perubahan 1. Melakukan observasi S: keluhan (-), makan habis 1 nutrisi kurang TTV porsi dari kebutuhan 2. Memberi injeksi novo- O: tubuh rapid 16 ui (keluarga  TD 130/90 mmHg nadi yang menyiapkan dan 88x/mnt, lab: HB 9,3 g/dl, pasien menyuntikan Ht 30%, albumin 3,1 g/dl sendiri) A: masalah nutrisi teratasi 3. Memonitor hasil sebagian laboratorium P: lanjutkan intervensi 4. Memonitor porsi makan yang dihabiskan DX4: Risiko 1. Melakukan perawatan S: keluarga belum berani perluasan luka merawat luka infeksi bd 2. Memberikan profenid O: supp ½ jam sebelum  luka dibawah ibu jari kaki perawatan luka kanan ±1x3x1 cm, pus (-), 3. Menggali kesiapan jaringan nekrotik (-), keluarga untuk melagranulasi (-), kukan perawatan luka  lab: leukosit 9 rb A: perluasan infeksi tidak terjadi P: lanjutkan intervensi DX 5: Resiko

1. Mendemonstrasikan

S: klien dan keluarga

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik bd kurang pengetahuan

ulang cara perawatan mengatakan mengerti dan kaki dan memberi akan melakukan tiap hari kesempatan keluarga termasuk suami klien yang untuk bertanya sakit DM juga 2. Memberikan leaflet O:keluarga tampak mempertentang cara perawatan lihatkan cara mendemonskaki trasikan perawatan kaki A: pengetahuan klien tentang DM bertambah P: keluarga mendemonstrasikan ulang cara perawatan kaki

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

BAB 4 ANALISIS SITUASI

4.1 Profil Lahan Praktek RSUP Fatmawati merupakan rumah sakit tipe A pendidikan yang terletak di jln RS Fatmawati Kelurahan Cilandak Barat, Kecamatan Cilandak, Jakarta Selatan. Salah satu pelayanan spesialis dan sub spesialis di RSUP Fatmawati adalah penyakit dalam (gastroenterogi, endokrinologi, rheumatologi, hematologi, ginjal, hipertensi, tropik infeksi). Salah satu fasilitas pelayanan di RSUP Fatmawati adalah instalasi rawat inap, yang terdiri dari IRNA A (perawatan ibu dan anak) dan IRNA B. Kapasitas IRNA B terdiri dari 275 TT. Ruang Teratai lt 5 Selatan merupakan salah satu bagian dari IRNA B yang mempunyai kapasitas 26 TT. T erdapat 9 kamar perawatan terdiri dari kamar 521 dan 531 sebagai ruang isolasi laki-laki dan wanita, masing-masing 2 TT, kamar 522 dan 527 untuk kasus hematologi laki-laki dan perempuan, masing-masing 6 TT, kamar 523 dan 529 untuk kasus endokrin laki-laki dan perempuan, dengan kapasitas masing-masing 6 TT. Kamar 524 dan 530 untuk kasus ginjal laki-laki dan perempuan dengan kapasitas masing-masing 6 TT serta 1 ruang high care dengan kapasitas 6 TT. Ruang teratai terbagi menjadi 3 PPJP, PPJP 1 bertanggung jawab merawat pasien laki-laki dengan kapasitas 20 tempat tidur, PPJP 2 bertanggung jawab diruang high care dengan kapasitas 6 tempat tidur, dan PPJP 3 bertanggung jawab merawat pasien perempuan dengan kapasitas 20 tempat tidur. Jumlah perawat di lt 5 selatan 32 orang, 12 orang berpendidikan S1 keperawatan, 19 orang berpendidikan D3 keperawatan dan 1 orang berpendidikan SPK. Berbagai kasus penyakit dalam dirawat di lt 5 selatan sesuai dengan salah satu tujuan ruang rawat lt 5 selatan yaitu tercapainya pelayanan keperawatan profesional pada pasien dengan kasus penyakit dalam seperti hepatologi, endokrin metabolik, ginjal hipertensi, hematologi, tropik infeksi dan keperawatan kritis dengan mengutamakan pasien safety. Total pasien yang dirawat di lt 5 Selatan selama satu bulan pada bulan Mei 2013 adalah 149 orang yang terdiri dari

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

berbagai kasus penyakit dalam. Kasus terbanyak adalah CKD (43 orang), DM (39 orang), DBD (16 orang), GE (7 orang). Diabetes melitus merupakan penyakit dengan angka kejadian di peringkat dua teratas di lantai 5 Selatan RSUP Fatmawati selama bulan Mei 2013 dengan total 39 kasus dan 23% dirawat dengan komplikasi ulkus. Asuhan keperawatan yang dilakukan di ruang Teratai lt 5 selatan terkait DM bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Upaya kuratif dilakukan dengan melakukan tindakan keperawatan baik mandiri atau kolaborasi untuk mengatasi keluhan klien saat ini seperti melakukan pemantauan tanda-tanda vital dan kadar glukosa darah, pemantauan tanda-tanda dehidrasi, melakukan perawatan luka, pemenuhan kebutuhan nutrisi, pemberian cairan intravena, pemberian suntikan insulin dan mengatasi rasa nyeri pasien. Upaya promotif dilakukan dengan edukasi oleh edukator DM tentang DM dan cara penyuntikan insulin, pengaturan gizi diabetes oleh ahli gizi. Upaya pencegahan (preventif) pada diabetes melitus terdiri dari pencegahan primer, sekunder dan tersier.Tindakan preventif yang dapat dilakukan di ruang rawat adalah pencegahan sekunder dan pencegahan tersier agar walaupun sudah terjadi penyakit, penyulitnya tidak terjadi dan usaha mencegah agar tidak terjadi kecacatan lebih lanjut walaupun sudah terjadi penyulit (Waspadji, 2009). Salah satu upaya preventif dilakukan dengan melakukan perawatan kaki yang bertujuan untuk deteksi dini kelainan kaki untuk mencegah terjadinya kaki diabetik dan ulkus. Diabetes melitus merupakan penyakit terkait gaya hidup yang tidak dapat disembuhkan, sehingga perlu dikelola dengan baik agar gula darahnya terkendali baik senormal mungkin. Pengendalian diabetes direkomendasikan melalui perubahan perilaku untuk meningkatkan aktifitas fisik, modifikasi diet dan penurunan berat badan (Linda, et al, 2013). Perubahan perilaku pasien dilakukan melalui edukasi. Ruang teratai memiliki ruang edukasi, yang digunakan untuk edukasi DM seminggu sekali. Edukasi dilakukan oleh tim edukasi yang sudah terlatih dan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

bersertifikat, diberikan kepada keluarga pasien penderita DM secara kelompok. Di ruang edukasi juga tersedia berbagai poster dan alat peraga DM. Edukasi lain diberikan oleh ahli gizi secara individu

kepada pasien dan keluarga untuk

pengaturan makan penderita DM.

4.2 Analisis Masalah Keperawatan Dengan Konsep dan Teori Terkait KKMP Praktek profesi KKMP mahasiswa FIK-UI berlangsung selama 4 minggu dan selama praktek, praktikan mengelola 5 kasus DM dan 1 kasus diangkat menjadi kasus utama. Kasus yang diangkat menjadi kasus utama adalah ibu R dengan diagnosa medis DM tipe 2, dispepsia, ulkus pedis dextra, dan CKD stage 3. Dari 5 kasus, 3 pasien dirawat dengan komplikasi ulkus diabetikum, dan 2 pasien belum ada komplikasi ulkus diabetikum. Hal ini sesuai dengan yang diungkapkan oleh PERKENI (2009) bahwa sepertiga pasien DM akan mengalami masalah kaki. Ny R didiagnosa sakit DM sejak berusia 47 tahun. Dua pasien kelolaan yang lain sakit DM sejak berusia 49 tahun dan 50 tahun. Hal ini sesuai dengan ungkapan Suyono (2007) bahwa usia awitan DM tipe 2 >40 tahun, dimana seiring bertambahnya usia resistensi insulin bertambah. Sesuai penelitian yang dilakukan Wicaksono (2011) di Semarang didapatkan bahwa orang yang berusia ≥45 tahun mempunyai risiko 9 kali untuk terjadinya DM tipe 2 dibandingkan dengan yang berumur kurang dari 45 tahun dan secara statistik bermakna. Sumber lain mengatakan diabetes tipe 2 paling sering ditemukan pada individu yang berusia lebih dari 30 tahun (Smeltzer, 2002), bahkan saat ini semakin banyak orang muda yang terkena DM, diantaranya berusia dibawah 30 dan 40 tahun. Penelitian Irawan (2010) menemukan prevalensi diabetes tipe 2 di daerah urban di Indonesia pada kelompok umur 15-25 tahun: 0,93%, pada kelompok umur 2635 tahun: 2,13%, pada kelompok umur 36-45 tahun: 6,08% dan terbanyak pada kelompok umur > 45 tahun: 12,41%. Hal ini sesuai dengan 2 pasien lain yang praktikan kelola, yang didiagnosa sakit DM sejak berusia 31 tahun dan 35 tahun. Peningkatan prevalensi DM pada usia muda disebabkan oleh banyak hal, diantaranya berkaitan dengan gaya hidup, kehidupan malam dan obesitas. Malam

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

hari seharusnya digunakan untuk beristirahat, tetapi bagi sebagian orang digunakan untuk lembur, bekerja, nonton TV, dsb. Kurang tidur menyebabkan hormon ghrelin meningkat, dan hormon leptin akan turun, sehingga merasa lapar terus dan ingin terus makan. Keadaan ini jika berlangsung terus menerus dalam waktu lama akan menyebabkan insulin resisten (Sherwood, 2001). Ny R sebelum dirawat di rumah sakit mempunyai BB 70 kg dengan TB 150 cm, IMT 31, dan termasuk kategori obesitas II. Obesitas ibu R terkait dengan pola makan yang sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan dalam porsi banyak. Hal ini sesuai teori bahwa salah satu faktor resiko terjadi DM pada obesitas (Smeltzer, 2002). Penelitian Wicaksono (2011) di Semarang menemukan orang dengan status gizi overweight memiliki risiko 2 kali terjadi DM tipe 2 dibandingkan dengan orang yang status gizinya normal meskipun secara statistik tidak bermakna. Obesitas menyebabkan respon sel beta pankreas terhadap peningkatan glukosa darah berkurang, selain itu reseptor insulin pada sel di seluruh tubuh termasuk di otot berkurang jumlah dan keaktifannya (kurang sensitif). Akibat hal tersebut akan terjadi peningkatan kadar gula darah (Soegondo, 2009).

Pada obesitas, sel-sel lemak juga ikut gemuk dan sel ini

menghasilkan zat yang digolongkan sebagai adipositokin yang menyebabkan resistensi terhadap insulin (Hartini, 2009). Masalah keperawatan yang muncul pada ny R adalah resiko defisit volume cairan bd diuresis osmosis, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd ketidak cukupan insulin, gangguan rasa nyaman nyeri bd luka dipedis dextra, resiko perluasan infeksi, dan resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik bd kurang pengetahuan. Masalah 1 dan 2 sudah teratasi, masalah nyeri masih ada tetapi dapat terkontrol, masalah resiko perluasan infeksi tidak terjadi tetapi masih berisiko untuk terjadi, sedangkan diagnosa kelima baru sebagian teratasi. Masalah keperawatan terkait KKMP dari ibu R dan empat kasus kelolaan yang lain adalah inefektif manajemen regimen teraupetik bd kurang pengetahuan. Ketidakefektifan

manajemen

terapeutik

dapat

mengakibatkan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

rencana

penatalaksanaan DM gagal karena pasien tidak mematuhi. Hal ini sesuai penelitian Isabela (2008) di RSCM menemukan bahwa ketidakpatuhan pasien DM terhadap penatalaksanaan DM karena tidak memahami manfaat penatalaksanaan DM. Diabetes melitus adalah penyakit yang akan dibawa seumur hidup, tidak bisa diobati tetapi bisa dikontrol dan dikendalikan. DM merupakan penyakit akibat gaya hidup, sehingga untuk mengontrolnya dibutuhkan kesadaran dan kemauan keras penderitanya untuk mengubah kebiasaan hidupnya menjadi lebih sehat. Upaya untuk mengubah kebiasaan hidup pasien dilakukan melalui edukasi yang menjadi pilar pertama dalam penatalaksanaan DM. Edukasi tentang penyakit DM meliputi penyebab, tanda, gejala, komplikasi dan cara pengelolaannya yang dilakukan secara bertahap selama pasien dirawat. Edukasi diberikan segera setelah pasien masuk rumah sakit melalui discharge planing. Tujuan discharge planing untuk mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis pulang kerumah, menyediakan informasi tertulis dan verbal kepada pasien, memfasilitasi proses pemulangan yang nyaman dan meningkatkan tahap kemandirian yang tertinggi kepada pasien dan keluarga. Semua anggota tim pelayanan kesehatan mulai melakukan perencanaan pasien pulang (Kozier, 2004).

Perencanaan pulang yang berhasil adalah suatu proses yang terpusat, terkoordinasi, dan terdiri dari berbagai disiplin ilmu yang memberi kepastian bahwa klien mempunyai suatu rencana untuk memperoleh perawatan yang berkelanjutan setelah meninggalkan rumah sakit. Perencanaan pasien pulang membantu proses transisi klien dari satu lingkungan ke lingkungan lain. Pertimbangan pasien pulang meliputi evaluasi perawatan, modifikasi diet, program latihan terencana, tanda dan gejala hipoglikemia, penatalaksanaan terapi insulin,

agen pendukung

di komunitas,

dan pemantauan glukosa darah.

Hasil yang diperoleh harus ditujukan untuk keberhasilan perencanaan pulang klien meliputi klien dan keluarga memahami diagnosa, antisipasi tingkat fungsi, obat-

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

obatan dan tindakan pengobatan untuk kepulangan, antisipasi perawatan tingkat lanjut dan respon yang diambil pada kondisi kedaruratan. (Potter & Perry, 2005).

Melalui edukasi yang dilakukan sesuai kebutuhan pasien dalam discharge planing dan dilakukan sepanjang pasien dirawat di rumah sakit diharapkan akan mempengaruhi pengetahuan, sikap dan psikomotor pasien dalam pengelolaan DM. Untuk memastikan dan menguatkan perilaku baru ini menjadi kebiasaan (habit) perlu dilakukan tindak lanjut melalui kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain. Edukasi yang praktikan lakukan terhadap ibu R tentang perawatan kaki. Hal ini karena ibu R sudah mengalami luka di kaki dan hal ini akan beresiko terjadi lagi, apalagi ibu R sudah mengalami neuropati perifer. Edukasi dilakukan 4 hari sebelum pulang sebanyak 3 kali dan sekali dengan demonstrasi cara melakukan perawatan kaki. Edukasi yang diberikan berupa penjelasan tentang cara perawatan kaki, hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan serta demonstrasi perawatan kaki sederhana. . Pilar kedua dalam penatalaksanaan DM adalah pengaturan nutrisi bagi penderita DM. Penjelasan tentang pengaturan makan sudah dilakukan oleh ahli gizi RSUP Fatmawati kepada pasien dan keluarga. Pada saat ditanya ulang oleh praktikan, pasien masih mengingatnya dan mampu menjelaskan unuk 1 kali makan nasi 1,5 gelas atau boleh di ganti dengan 2 buah kentang besarnya sedang, singkong 1 potong, atau ubi 1 biji. Sayur 1 mangkok dan lauk 1 potong. Pada saat evaluasi praktikan tidak membawa food model, sehingga dikhawatirkan klien akan cepat lupa dan tidak mematuhi aturan diet lagi. Penelitian Utomo (2011) menemukan diabetisi dengan pola makan baik mempunyai kemungkinan 4 kali lebih berhasil dalam pengelolaan DM tipe 2 dibandingkan dengan diabetisi yang mempunyai polamakan tidak baik dan secara statistik bermakna. Oleh karena itu edukasi tentang pengaturan diet perlu dilakukan ulang dengan menggunakan media yang tepat berupa contoh-contoh makanan. Pilar ketiga penatalaksanaan DM adalah aktifitas fisik berupa olahraga. Penelitian Utomo (2011) menemukan responden yang melakukan olahraga secara teratur

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

memiliki hubungan yang signifikan terhadap keberhasilan pengelolaan DM tipe 2. Saat olahraga terjadi peningkatan aliran darah, sehingga jala-jala kapiler lebih banyak terbuka sehingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan reseptor menjadi lebih aktif (Sherwood, 2001; Ilyas, E.I, 2009). Edukasi yang diberikan praktikan tentang jenis olahraga dan olahraga yang mungkin dilakukan oleh pasien adalah jalan kaki pagi (joging) selama 30-60 menit seminggu 3-5 kali. Dijelaskan juga olahraga dilakukan jika keadaan gula darah sedang terkontrol dan tidak sedang tinggi, serta menggunakan alas kaki yang tepat. Pada saat ditanya ulang klien memberi respon positif dengan menyatakan akan berolahraga kembali setelah pulang dan luka di kaki sudah sembuh dengan ikut senam DM seminggu sekali dan jalan-jalan setiap pagi selama 1 jam. Pilar ke 4 penatalaksanaan DM dengan obat hipoglikemia. Sesuai penelitian Utomo (2011) menemukan diabetisi yang mempunyai kepatuhan minum obat mempunyai kemungkinan 4 kali lebih berhasil dalam pengelolaan DM tipe 2 dibandingkan dengan yang tidak patuh dan secara statistik bermakna. Ny R mendapat terapi injeksi Novorapid yang secara bertahap dosisnya naik. Edukasi tentang obat Novorapid diberikan oleh tim edukator RSUP Fatmawati. Praktikan mengevaluasi ulang kemampuan keluarga untuk pemberian suntikan dengan memberi kesempatan keluarga untuk menyiapkan dosis obat yang dibutuhkan dan pasien menyuntikan sendiri. Praktikan juga mengingatkan agar pasien segera makan setelah disuntik agar tidak terjadi hipoglikemia. 4.3 Analisis Salah Satu Intervensi Dengan Konsep Dan Penelitian Terkait Neuropati diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM, dan bentuk yang paling sering dijumpai adalah neuropati sensori motor distal, mencapai 50% pada pasien yang telah menderita DM lebih dari 15 tahun dan beresiko terjadi ulkus (PERKENI, 2009). Kerusakan serabut saraf sensorik akan menyebabkan gangguan sensasi rasa getar, rasa sakit, rasa kram, semutan, rasa baal, rangsang termal/ suhu, dan hilangnya refleks tendon pada kaki sehingga akan menyebabkan gangguan mekanisme protektif pada kaki. Saraf sensorik ini merupakan sistem

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

saraf yang pertama kali terganggu pada penderita DM sebelum sistem saraf motorik dan otonom (Yunir, 2005). Bahayanya jika neuropathy tidak diobati dengan baik, sangat beresiko mengakibatkan munculnya ulkus kaki, yang disebut neuropathic foot ulcer dan juga infeksi, yang lama kelamaan bisa menjalar ke tulang dan terjadi osteomielitis yang memerlukan tindakan amputasi. 50-75% amputasi ekstrimitas bawah dilakukan pada pasien-pasien yang menderita diabetes (Smeltzer, 2002). Pencegahan dan penatalaksanaan kaki diabetes dilakukan secara holistik dengan mengontrol 6 aspek yaitu kontrol mekanik, kontrol metabolik, kontrol vaskular, kontrol luka, kontrol infeksi dan kontrol edukasi (PERKENI, 2009). Pada kaki yang masih normal kontrol yang berperan adalah kontrol mekanik, kontrol metabolik dan kontrol edukasi. Pada kaki beresiko tetapi belum ada luka ditambah kontrol vaskular, sedangkan bila sudah terjadi luka atau infeksi, dilakukan kontrol 4 hal diatas dan kontrol infeksi serta kontrol luka. Ibu R sudah mengalami neuropati dan mempunyai luka di bawah ibu jari kaki kanan yang perlu perawatan. Manajemen luka dan kaki diabetik ibu R dilakukan secara tim dengan kerja sama berbagai disiplin ilmu dan peran aktif diabetisi untuk pengawasan dan deteksi dini adanya luka. Ibu R sudah mengalami luka di kaki sehingga manajemen luka dan perawatannya dilakukan dengan mengontrol enam aspek diatas. Kontrol mekanik yang dilakukan terhadap ibu R meliputi mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka dengan membatasi kaki untuk berjalan, jika berjalan menggunakan kursi roda, menggunakan bantal pada kaki saat berbaring untuk mencegah lecet pada luka atau pada daerah yang tertekan. Kontrol metabolik yang dilakukan meliputi perencanaan asupan gizi yang memadai selama proses infeksi dan penyembuhan luka, regulasi gula darah yang adekuat, mengendalikan komorbiditas yang menyertai, seperti hipertensi, dislipidemia, gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati, gangguan elektrolit, anemia dan infeksi penyerta (Waspadji, 2006.; PERKENI, 2009). Kontrol metabolik yang dilakukan terhadap ibu R dengan memberikan diet DM Ginjal 1700 kal, pemberian injeksi Novorapid dan pemeriksaan glukosa darah, diberikan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

obat captopril 3x12,5 mg, pemeriksaan laboratorium HB, albumin, fungsi ginjal, fungsi hati serta elektrolit, yang dilakukan secara berkala. Kontrol vaskular dilakukan untuk melihat apakah ada gangguan vaskular yang dapat memperlama penyembuhan luka. Kontrol vaskular dilakukan dengan pemeriksaan ankle brachial index (ABI), trans cutaneous oxygen tension, toe pressure dan angiografi (PERKENI, 2009). Kontrol vaskular yang dilakukan terhdap ibu R dengan pemeriksaan ABI dengan hasil 1,33 pada ektremitas kanan dan kiri. ABI ≥1.2 berarti arteri tidak dapat terkompresi, adanya diabetes mellitus, penyakit ginjal atau kalsifikasi arteri berat. Kontrol luka dilakukan dengan perawatan luka yang dilakukan dengan debridement atau nekrotomi dan pembalutan luka (dresing). Saat ini tersedia berbagai macam dresing yang dapat disesuaikan dengan keadaan lukanya (Waspadji, 2006). Kontrol luka yang dilakukan terhadap ibu R dengan melakukan perawatan luka menggunakan dengan kompres NaCl 0,9% dan nekrotomi terhadap jaringan yang nekrotik setiap hari. Hasil observasi didapatkan perawatan luka dengan NaCl masih efektif terlihat dari luka tidak tercium bau, pus hilang, jaringan nekrotik hilang dan mulai tumbuh jaringan granulasi. Kontrol infeksi

dilakukan

dengan

pemberian

antibiotik

yang adekuat,

pemeriksaan kultur resistensi. Hasil kultur pus ibu R ditemukan cocus gram positif dan antibiotik yang diberikan adalah ceftriaxone 3x1 gr. Pemberian antibiotik ini masih efektif terbukti dari tidak terjadi perluasan infeksi serta penurunan lekosit dari 20,8 ribu pada awal masuk menjadi 9 rb setelah 14 hari perawatan. Kontrol edukasi meliputi edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi saat ini, rencana diagnosis dan terapi selanjutnya serta prognosis (PERKENI, 2009). Edukasi penting pada semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik, diabetesi dan keluarga diharapkan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk penyembuhan luka yang optimal (Waspadji, 2006). Edukasi yang diberikan meliputi deteksi dini pada kaki normal atau berisiko, peran nutrisi untuk penyembuhan luka dan perawatan kaki.

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Perawatan kaki merupakan upaya pencegahan primer terjadinya luka pada kaki diabetes. Tindakan yang harus dilakukan dalam perawatan kaki untuk mengetahui adanya kelainan kaki secara dini adalah dengan pemakaian alas kaki yang baik, pemeriksaan kaki setiap hari, periksa alas kaki sebelum memakai, disamping memotong kuku yang benar, pemakaian sepatu yang tepat dan menjaga kebersihan kaki (PERKENI, 2011).

4.4 Alternatif Pemecahan Yang Dapat Dilakukan Evaluasi terhadap perubahan sikap dan perilaku pasien dilakukan oleh praktikan 4 minggu setelah pulang perawatan melalui telepon. Hasil evaluasi didapat luka ulkus di pedis dextra sudah sembuh. Perilaku kepatuhan obat ibu R masih mendapat obat injeksi novorapid 16 ui dan pasien sudah mampu menyuntik sendiri dan saat ini masih kontrol rutin ke poli penyakit dalam. Aktifitas fisik/ olahraga ibu R belum melakukan karena kakinya baru sembuh. Perilaku makan, ibu R mengaku kadang-kadang saja ikut diit yang dianjurkan ahli gizi. Untuk perawatan kaki tidak semua langkah-langkah dilakukan. Menghadapi keadaan tersebut pasien beresiko terjadi kembali ke perilaku lama seperrti sebelum dirawat di rumah sakit. Keadaan diatas dapat terjadi karena waktu kontak praktikan dalam memberikan edukasi perawatan kaki terbatas, sehingga edukasi yang diberikan belum mengubah afektif dan psikomotor ibu R dalam hal perawatan kaki. Ibu R juga sudah mengalami gangguan penglihatan dan saat ini hanya tinggal berdua dengan suaminya sehingga untuk melakukan perawatan kaki selalu dibantu oleh suaminya. Idealnya edukasi diberikan sejak awal pasien masuk ruang perawatan dengan melibatkan keluarga sebagai bagian dari discharge planning yang bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai fungsi maksimal setelah pasien pulang (Capernito, 1999), sehingga pada saat pulang pasien harus mempunyai pengetahuan, ketrampilan dan sumber yang diperlukan untuk memenuhi perawatan dirinya. Rancangan yang baik, rencana pengajaran yang komprehensif, yang sesuai dengan kebutuhan pembelajaran klien akan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

menurunkan biaya perawatan, meningkatkan kualitas perawatan dan membantu klien mencapai tingkat kesehatan yang optimal serta meningkatkan kemandirian.

Hal yang perlu dijelaskan dalam discharge planing antara lain pengobatan dirumah, pengobatan yang sangat dibutuhkan, pengobatan yang harus dihentikan, daftar nama obat (dosis, frekwensi dan efek samping yang umum terjadi), kebutuhan akan hasil laboratorium yang dibutuhkan, pemeriksaan lain, bagaimana melakukan pilihan gaya hidup dan tentang perubahan aktifitas, latihan, diet makanan yang dianjurkan dan pembatasannya, petunjuk perawatan diri, bagaimana perawatan dan pengobatan yang akan dihadapi setelah pulang, apa yang harus dilakukan dalam kondisi darurat, dan mengatur perawatan lanjutan (discharge planing assosiation,2008 dalam Rahmi, 2011). Dengan disharge planing diharapkan akan terjadi penurunan jumlah kekambuhan, dan membantu klien memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan.

Penelitian di Bandung menemukan bahwa discharge planing terstruktur berpengaruh secara bermakna terhadap kualitas hidup pasien stroke iskemik, dimana pasien stroke iskemik yang dilakukan discharge planing terstruktur memiliki peluang 20 kali lebih besar memiliki kualitas hidup lebih baik dibandingkan subjek penelitian tanpa dilakukan discharge planing (Rahmi 2011). Alternatif yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap regimen terapeutik melalui kolaborasi dengan tim kesehatan lain. Kolaborasi dilakukan pada saat pasien rawat jalan dengan melakukan rujukan ke poli kaki, ahli gizi, dan tim edukasi. Melalui kolaborasi ini pasien akan selalu mendapat edukasi secara terus menerus dan berkala sehingga pasien selalu dimotivasi dan diingatkan untuk mematuhi regimen terapeutik yang direncanakan.

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

BAB 5 PENUTUP

5.1 Kesimpulan 5.1.1 Diabetes melitus merupakan salah satu masalah kesehatan di perkotaan yang disebabkan oleh gaya hidup yang tidak sehat seperti konsumsi makan makanan yang berlemak. Kebiasaan ini dapat mengakibatkan terjadi obesitas.

5.1.2 Komplikasi diabetes melitus berupa komplikasi akut dan kronis. Salah satu komplikasi kronis diabetes melitus adalah neuropati perifer yang menyebabkan timbulnya ulkus/ luka di kaki.

5.1.3 Masalah keperawatan yang muncul pada kasus DM adalah risiko defisit volume cairan, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, gangguan rasa nyaman nyeri, risiko perluasan infeksi, dan resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen teraupetik.

5.1.4 Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan adalah pemantauan tanda-tanda vital dan kadar glukosa darah, pemantauan tanda-tanda dehidrasi, melakukan perawatan luka, pemenuhan kebutuhan nutrisi, pemberian cairan intravena, pemberian suntikan insulin dan mengatasi rasa nyeri pasien. 5.1.5 Masalah keperawatan yang muncul pada perawatan pasien DM terkait

KKMP membutuhkan upaya promotif, preventif, dan kuratif untuk mengatasinya. Upaya promotif dilakukan melalui edukasi untuk perubahan gaya hidup yang sehat. 5.1.6 Upaya preventif dilakukan secara menyeluruh pada masyarakat, ditekankan pada orang-orang yang berisiko tinggi mengidap DM, dilakukan oleh pemerintah dan masyarakat dengan kampanye makanan sehat, pola makan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

seimbang,

mempertahankan

berat

badan

normal

dan

kampanye

memasyarakatkan olahraga yang cukup sesuai umur dan kemampuan.

5.1.7 Upaya kuratif dilakukan dengan mengatasi keluhan saat ini, pengendalian glukosa darah melalui pemberian insulin, perawatan luka dan mengatasi infeksi. 5.1.6 Tindakan preventif untuk mencegah komplikasi lanjut DM berupa ulkus kaki diabetik diantaranya dengan melakukan perawatan kaki

5.2 Saran 5.2.1 Bagi pasien agar lebih patuh terhadap upaya penatalaksanaan yang direncanakan dalam upaya mengontrol glukosa darah dan mencegah komplikasi 5.2.2. Untuk RS  Agar discharge planing oleh perawat ruangan lebih ditingkatkan. Discharge planing dilakukan sejak awal pasien masuk ruang perawatan, berkoordinasi dengan tim kesehatan lain (dokter, ahli gizi, fisioterapis, perawat) dalam pelaksanaannya sehingga dapat berjalan baik.  Agar lebih meningkatkan peran perawat ruangan dalam memberikan edukasi dan demonstrasi tentang perawatan kaki. 5.2.3 Bagi institusi pendidikan dapat

menjadi masukan untuk melakukan

penelitian lanjutan tentang masalah kesehatan yang muncul di perkotaan

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

DAFTAR PUSTAKA

Allender, J.A, Rector, C., & Warner, K.D. (2010). Community Health Nursing : Promoting And Protecting The Public’s Health. 7thed. Philadelphia : Lippincott. Anies. (2006). Waspada Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Elex Media Komputindo. Bastable, S.B. (2002). Perawat Sebagai Pendidik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Bintarto. (1989). Interaksi Desa-Kota. Jakarta: Ghalia Indonesia Black, J.M., Matassarin ,E. (1997). Medical surgical nursing: cilinical management for continuity of care. J.B. Lippincot.Co. Black, J., & Hawks, J.H. (2009). Medical Surgical Nursing. Clinical Management For Positif Outcome. 6th ed. Saunders: Elseiver. Buku Pedoman Kerja Mahasiswa Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP). KBK 32216. FIK UI. 2013. Capernito, L,J. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC. Doengoes, M. E., Moorhouse, M. F., Geissler, A. C. (2000). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC. Engram, B .(1993). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah (alih bahasa Samba, S 1999 Vol 3. Medical Surgical Nursing Care Plan). Jakarta: Penerbit bukuk kedokteran EGC. Hartini, S. (2009). Diabetes: Panduan Lengkap Untuk Diabetesi, Keluarganya Dan Profesional Medis. Bandung: PT Mizan Pustaka. Helvie.O.C. (1998). Advanced Practice Nursing In The Community. New Delhi: Sage Hudak, C,M; Gallo, B, M, . (1996). Keperawatan kritis vol 2. . Critical care nursing A Holistic approach (1994) alih bahasa monica ED Adiyanti dkk (1996). Jakarta: EGC Ilyas, E.I. (2009). Olahraga Bagi Diabetisi, dalam Soegondo, S., Soewondo, P.,& Subekti, I. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai penerbit FKUI Indonesia the rise of metropolitan regions: toward inclusivee and sustainable regional development (Bappenas dan wold bank, 2010). Isabella, C, H. (2008) Pengalaman Ketidakpatuhan Pasien Terhadap Penatalaksanaan Diabetes Melitus. Tesis diterbitkan Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia. Publications.

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Ismail, D. (2009). Penggunaan Balutan Modern Memperbaiki Proses Penyembuhan Luka Diabetik. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. Xxv, No. 1. Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia. (2011). PERKENI. Kozier, B. (2004). Fundamental of Nursing Concept Proces and Practice. Vol 6 th edition. New Jersey. Pearson/prentice hall. Marriner, A. (2001). Teori Ilmu Keperawatan Para Ahli Dan Berbagai Pandangannya. (Alih Bahasa Ekawijaya, I.& Riyono, R.. Nursing Theorists And Their Work). Maulana, H.D.J. (2009). Promosi Kesehatan. Jakarta: EGC. Mubarak, W, I ,dkk. (2005). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Komunitas 1. Jakarta: Sagung Seto Nies. M A., McEwen. M., (2007)., Community/Public Healh Nursing: promoting the health of population., 4th Edition., Mosby: St. Louis. Notoatmojo, S. (2003). Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Pedoman penatalaksanaan kaki diabetes (2009). PERKENI Pender, N.J, Murdaugh C.L, and Parsons. (2002). Health Promotion in Nursing Practice, 4th ed. Prentice Hall: New Jersey Potter, A; Perry, A,G. (1997). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and practice. Vol 1. Alih Bahasa: Yasmin asih dkk (2005). Jakarta: EGC Price, S. A., Wilson, L. M. (1995). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC. Rahmi, U. (2011). Pengaruh Discharge Planing Terstruktur Terhadap Kualitas Hidup Pasien Stroke Iskemik Di RSUD Al Ihsan Dan Al Islam. Tesis. FIK UI. Sarlito. WS. (1992). Psikologi Lingkungan. Jakarta: PT. Gramedia Widiasarana Indonesia. Smeltzer, S. C., Bare, B.G. (2002). Keperawatan medikal bedah. Jakarta: EGC. Stanhope, M; Lancaster, J. (2004). Community & Public Health Nursing. Mosby: St.Louis. Sudoyo, A.W; dkk (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3 edisi IV. Perhimpunan dokter penyakit dalam Suyono, S. (2009). Kecenderungan Peningkatan Jumlah Penyandang Diabetes , dalam dalam Soegondo, S., Soewondo, P.,& Subekti, I. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta:

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Suyono, S. (2006). Diabetes Melitus Di Indonesia, dalam Sudoyo, A,W, dkk: Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jilid 3. Jakarta: Pusat penerbit departemen ilmu penyakit dalam FKUI Suyono, S (2009). Patofisiologi Diabetes Melitus, dalam Soegondo, S., Soewondo, P.,& Subekti, I. Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu. Jakarta: Balai penerbit FKUI Soegondo, S. (2009). Diagnosis Dan Klasifikasi Diabetes Melitus Terkini, dalam Soegondo, S., Soewondo, P.,& Subekti, I. Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu. Jakarta: Balai penerbit FKUI Soegondo, S. (2009). Prinsip Pengobatan Diabetes, Insulin Dan Obat Hipoglikemik Oral, dalam Soegondo, S., Soewondo, P.,& Subekti, I. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Soegondo, S. (2006). Farmakologi Pada Pengendalian Glikemia Diabetes Melitus Tipe 2, dalam buku Sudoyo, A.W, dkk: Buku Ajar Ilmu penyakit dalam. Jilid 3. Jakarta: Pusat penerbit departemen ilmu penyakit dalam FKUI Subekti, I; Budisantosa, A.R. (2009). Komplikasi Akut Diabetes Melitus, dalam Soegondo, S., Soewondo, P.,& Subekti, I. Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu. Jakarta: Balai penerbit FKUI Suliha, U. (2002). Pendidikan Kesehatan Dalam Keperawatan. Cetakan Pertama. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC. Sumardjito (2000) Permasalahan Perkotaan Dan Kecenderungan Perilaku Individualis Penduduknya. Fptk IkIP Yogyakarta Soewondo, P. (2006). Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non ketotik, dalam Sudoyo, A.W, dkk: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam. FKUI. Tambunan, M. (2009). Perawatan Kaki Diabetes, dalam Soegondo S, et al Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, Jakarta: FKUI Utomo, A.Y.S. (2011). Hubungan Antara 4 Pilar Pengelolaan Diabetes Melitus Dengan Keberhasilan Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang, Indonesia. Waluya, B. (2007). Sosiologi: Menyelami Fenomena Sosial Di Masyarakat. Jakarta: PT Grafindo Media Pratama Waspadji, S. (2009). Diabetes Melitus: Mekanisme Dasar Dan Pengelolaannya Yang Rasional, dalam Soegondo, S., Soewondo, P.,& Subekti, I. (2009). Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu. Jakarta: Balai penerbit FKUI

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013

Waspadji, S. (2009). Diabetes Melitus, Penyulit Kronik Dan Pencegahannya, dalam Soegondo, S., Soewondo, P.,& Subekti, I.Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu. Jakarta: Balai penerbit FKUI Waspadji, S (2006) Kaki Diabetes, dalam Sudoyo, A,W,dkk . Buku Ajar Ilmu penyakit dalam. Jilid 3. Jakarta: Pusat penerbit departemen ilmu penyakit dalam FKUI Wicaksono, R,P. (2011). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Www.Depkes.Go.Id : Prevalensi DM di indonesia tahun 2030 ( diambil 16 Mei 2013) Yunir, E; Subardi, S () Terapi Non Farmakologi Pada Diabetes Melitus, dalam Sudoyo, A,W,dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Jakarta: Pusat penerbit departemen ilmu penyakit dalam FKUI

Analisis praktik..., Ponsinah, FIK UI, 2013