Fichasocioeconomica-2016101015.docx

Universidad Nacional de Moquegua

Dirección de Bienestar Universitario Unidad de Asistencia Social

FICHA SOCIO ECONOMICA DEL ESTUDIANTE PUBLICA Y DESARROLLO SOCIAL 2016101015 ESCUELA PROFESIONAL:GESTION ...……...…...................................................................CÓDIGO Nº……............….... CICLO: ….....….... I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE: 1.1. IDENTIFICACION CORREO ELECTRONICO:……………………………………………………………………… APELLIDOS Y NOMBRES

SEXO

F ( ) M( )

BARCES COPA JAIRO DANIEL

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR NACIMIENTO DPTO/PROV/DIST.

…./..…/……

1.2. DIRECCION DOMICILIARIA CALLE/AVENIDA/PASAJE/JIRON/COMITÉ

Nº

MZ

LT

URB/PJ/CPM/ASOC.

LOCALIDAD DPTO/PROV/DIST.

Fono: Fijo……….. Cel.………………..

1.3. DIRECCION DOMICILIARIA DEL LUGAR DE PROCEDENCIA (PARA ALUMNOS FORANEOS) CALLE/AVENIDA/PASAJE/JIRON/COMITÉ

Nº

MZ

LT

URB/PJ/CPM/ASOC.

LOCALIDAD DPTO/PROV/DIST.

TELEFONO

II. ANTECEDENTES ACADEMICOS: 2.1. NOMBRE DE LA I. E. DE PROCEDENCIA: ………………………………………………………Lugar…………………… 2.2 TIPO 2.3 PREPARACION UNIVERSITARIA Profesor Particular PRIVADO/ ESTATAL PARROQUIAL Academia Particular Primaria Primaria CEPRE Secundaria Secundaria Por su Cuenta 2.4 MODALIDAD DE INGRESO A LA UNIVERSIDAD Admisión Ordinaria Admisión Extraordinaria (CEPRE Ley Deporte, Primeros puestos Instituciones Educativas , Traslado Interno Externo,…………………………..) III.ASPECTO ECONOMICO: 3.1 DE LA FAMILIA 3.1.1. COMPOSICION FAMILIAR Nª

Apellidos y Nombres

Edad

Parentesco

Estado Civil

Grado de instrucción

Titulado /Maestría

Ocupación

Centro Laboral y/o Estudios

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3.1.2 QUIEN SOSTIENE EL HOGAR

Padre Madre Padre Madre Familiar Tutor El mismo Alumno

3.1.3 OCUPACION DE QUIEN SOSTIENE EL HOGAR A. DEPENDIENTE B INDEPENDIENTE Sector Público Comercio Formal Privado Comercio Ambulatorio Condición Nombrado Por Servicios Laboral Contratado Otro Especifique Actividad: Especifique Actividad: C .DESOCUPADO

3.1.4 MODALIDAD DE INGRESO ECONOMICO

Mensual Quincenal Semanal Diario Usted Trabaja: Si ( ) No ( )

3.1.5. INGRESO ECONOMICO FAMILIAR Remuneración del Padre S/. Remuneración de la Madre S/. Ingreso del Alumno S/. Otros Ingresos S/. TOTAL INGRESO FAMILIAR S/. ¿Dónde?

Localidad

3.1.6. VIVIENDA DEL ESTUDIANTE

3.1.7. CARGA FAMILIAR DE QUIEN SOSTIENE EL HOGAR (CONSIDERAR PADRES, HIJOS Y FAMILIARES MAYORES DE 5 AÑOS) Número de Personas

Con sus Padres Con uno de sus Padres Como alojado Como Cuidante Cuarto Alquilado ¿Cuánto Paga? S/. …………………….

3.1.8. Nº DE HIJOS QUE CURSAN ESTUDIOS NIVEL CANTIDAD Primario Secundario Superior 3.2. DEL ESTUDIANTE 3.2.1. DEPENDENCIA ECONOMICA Depende de ambos padres Sólo del padre Sólo de la madre De un familiar De si mismo IV. ASPECTO DE VIVIENDA 4.1 DE LA FAMILIA

3.2.2. RIESGO FAMILIAR Hijo de padres vivos Huérfano de madre Huérfano de padre Huérfano de padre y madre Vive sólo

4.1.1. TENENCIA

4.1.2. TIPO DE CONSTRUCCION

4.1.3. TIPO DE VIVIENDA

Propia Alquilada Invasión Otro

Noble Mixto Rustico Precario

Independiente Edificio Dpto. Invasión Otros

4.1.4. SERVICIOS Agua Desagüe Luz Teléfono

4.1.5. ESTRUCTURA DE VIVIENDA (Precisar Cantidad)

4.1.6. EQUIPAMIENTO

Nº de Pisos Nº de Dormitorios Cocina

T.V. Color Radio Equipo de Sonido Plancha Celular Laptop Cable

Baño Sala Comedor

T.V. B/N Teléfono Ropero Refrigerador Internet Biblioteca Personal Computadora

4.2. DEL ESTUDIANTE FORANEO Departamento:………..…………..…………....Provincia………………………….Distrito…………..………………..… 4.2.1 TENENCIA 4.2.2 TIPO DE CONSTRUCCION 4.2.3 TIPO DE VIVIENDA 4.2.4 SERVICIOS Propia Noble Independiente Agua Alquilada Mixto Edificio, Dpto. Desagüe Invasión Rustico Invasión Luz Otro Precario Otros Teléfono

V.

4.2.5 ESTRUCTURA DE VIVIENDA (Precisar Cantidad)

4.2.6 EQUIPAMIENTO

Nº de pisos Nº de dormitorios Cocina Baño Sala Comedor

T.V. color Radio Equipo de Sonido Plancha Celular Laptop Cable

ASPECTO DE SALUD 5.1. DE LA FAMILIA Tiene familiar enfermo ¿Quién es? Tipo de enfermedad

VI.

Lavadora Teléfono Ropero Refrigerador Internet Biblioteca Personal Computadora

5.2. DEL ESTUDIANTE SI ( )

NO ( )

¿Padece de alguna enfermedad? Tipo de enfermedad Tiene seguro de salud Si ( )No ( )

SI ( )

NO ( )

¿Cuál?

DIAGNOSTICO SOCIAL:……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Firma del Estudiante: …………………………………………

A.S.…………………………………………………….

75006898 Documento de identidad Nº……………………………………

,……….de agosto del 2018