Fichamedica.docx

FICHA MÉDICA La presente ficha médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual, le rogamos que la información consignada sea lo más completa, precisa y veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar un servicio de calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad.

DATOS DEL PASAJERO Apellido y Nombres:

OSCAR PAIVA AYALA

Localidad:

Villarica

CIC:

5336699

DEPARTAMENTO:

Guairá

Fecha de nacimiento:

30/08/2001

Código Postal:

5000

Celular:

0984832498

Teléfono:

0541 40046

DATOS DEL COLEGIO Nombre:

Don Bosco

Curso:

DEPARTAMENTO:

_

Division:

0

Localidad:

_

Turno:

T

PADRE / MADRE O TUTOR Nombre y Apellido

Orlando Paiva

Fecha de Nacimiento

1966-05-03

Dirección

Estrella casi presidente hayes

Localidad

Villarrica

Código Postal

5000

Teléfono

054140046

Celular

0986434469

CONTACTO DE URGENCIA 1 Nombre y Apellido

Sandra Paiva

Relación c/ pasajero

Hermana

Fecha de nacimiento

1991-03-10

Dirección

Estrella casi presidente hayes

Localidad

Vilarrica

Teléfono

0984832498

OBRA SOCIAL Seguro médico

IPS

Nro Afiliado

1152849

Teléfono

0986434469

Médico de Cabecera

0

ENFERMEDADES Paperas

SI

Afecc. de la nariz

SI

Varicela

SI

Resfrios

SI

Sarampion

NO

Afecc. de los ojos

NO

Otitis

NO

Diabetes

NO

Anginas

NO

Fiebre Reumatica

NO

Urinarias

NO

Pulmonia

NO

Epistaxis

NO

Preurecia

NO

Tifoidea

NO

Bocio

NO

Nefritis

NO

Parasito intestinal

NO

Ulcera

NO

Mononucleosis

NO

Rubeola

NO

Asma

NO

Enuresis

NO

Bronquitis

NO

Desmayos

NO

Poliomelitis

NO

Hepatits

NO

Meningitis

NO

Tetanos

NO

Epilepsia

NO

Hidatidosis

NO

Colecistitis

NO

Brucelosis

NO

Otras

INTERVENCIONES QUIRURGICAS Apendicitis

NO

Amigdalas

NO

Hernia

NO

Otras

ALERGIAS Indique elemento causante de la alergia Alergia a medicamentos Alergia a comidas (celíacos) Alergia a antibióticos

Sol NO NO NO

VACUNAS Antitetánica

SI

Antidifterica

NO

Antivariolica

NO

Antituberculosa (BCG)

NO

Antipoliomelitica (Sabin) Antisarampionosa (Triple Viral)

NO NO

DATOS EXTRA Grupo Sanguineo y Factor*

0Rh+

¿Toma alcohol?

SI

Peso

90

Altura

1,74

¿Afecciones Odontológicas? ¿Usa prótesis dentaria? ¿Fuma? Usa lentes de contacto ¿Sigue algun tratamiento? Detalle el tratamiento que sigue ¿Está tomando algún medicamento? Detalle los medicamentos que Nació de parto normal

NO NO NO NO NO

NO

NO

OBSERVACIONES:

EXAMEN MÉDICO / CERTIFICADO DE BUENA SALUD

Fecha

Certifico que el paciente OSCAR PAIVA AYALA goza de buena salud y no padece enfermedad alguna. En caso de padecer alguna enfermedad o requerir tratamiento especial, adjunto certificado médico. TELÉFONO PARA INTERCONSULTA DE URGENCIA:

Firma y sello del médico

Firma del padre/madre/tutor