Ficha Participante

SOLICITUD DE INGRESO ­ FICHA DE PARTICIPANTE ­ FICHA MÉDICA 

DATOS DEL PARTICIPANTE:  Apellido Paterno: 

Apellido Materno 

Nombres 

..............................................................................................................................................................  Rut: .............................. ………..F. Nac….. /… /….         Edad:……años          Curso………………….  DIR: ……………………………………………………………………………………………………………...  Colegio…………………….Fonos: ……………………………………..CEL……………………………….  E­mail........................................................................  _______________________________________________________________________________  Padre :………………………………………………Fono.……………………  cel…………………………..  Dirección :……………………………………………………E­mail…………………………………………..  Profesión :.................................Lugar de trabajo……………………………………Fono………………..  Madre :.................................................................Fono……………………. cel…………………………..  Dirección :…………………………………………………..E­mail……………………………………………  Profesión :................................Lugar de trabajo……………………………………Fono………………...  En caso de emergencia comunicarse con :………………………………………………………………..  Fonos………………………………………………………………………………...………………………… 

Yo……………………………………………………………………………………………  Apoderado(a) de…………………………………………………………………………  Solicito  al  Consejo  del  Grupo  Guías  y  Scouts  “Les  Gaulois”  acepte  la  incorporación de mi hijo (a) ;para que participe de las actividades del grupo.  Me comprometo a participar de las reuniones del Comité del Grupo a que sea  citado, dando  el  apoyo  que sea posible  y facilitar las  actividades  de  mi  hijo  (a);  los  días  Sábados,  salidas  por  el  día  y  un  mínimo  de  tres  campamentos  en el año (“Del Viento” en Otoño, “De las Flores” en Primavera y “Del Sol” en  Verano)  Me hago responsable de los antecedentes entregados en estos documentos 

………………………………………………….  FIRMA DEL APODERADO  Fecha……../……../………

Antecedentes médicos  FOTO 

NOMBRE COMPLETO DEL  PARTICIPANTE……………………………………………………………………  Sistema de salud:  Isapre……  Fonasa……  Particular…...  Fuerzas Armadas……  Médico que lo  atiende…………………………………………………………Fonos…………………………………………  Es alérgico a, especifique…………………………………………………………………………………….. 

Grupo Sanguíneo 

Padece alguna  Enfermedad crónica……………………………………………….  (Cual) 

Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirúrgicas de relevancia (indique cuales)  ……………………………………………………………………………………………………………………  Se está efectuando algún tratamiento médico que requiera de cuidados  (descríbalo)……………………………………………………………………………………………………...  Está consumiendo algún tipo de medicamento (indique cual y su horario)……………………………...  …………………………………………………………………………………………………………………....  Otra situación no especificada …………………....................................................................................  ……………………………………………………………………………………………………………………  .  …………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………………………………  FIRMA DEL APODERADO  FECHA………………/…………/…………