Ficha De Participante 07

SOLICITUD DE INGRESO - FICHA DE PARTICIPANTE - FICHA MÉDICA DATOS DEL PARTICIPANTE: Apellido Paterno:

Apellido Materno

Nombres

.............................................................................................................................................................. Rut: .............................. ………..F. Nac….. /… /….

Edad:……años

Curso………………….

DIR: ……………………………………………………………………………………………………………... Colegio…………………….Fonos: ……………………………………..CEL………………………………. E-mail........................................................................ _______________________________________________________________________________ Padre :………………………………………………Fono.…………………… cel………………………….. Dirección :……………………………………………………E-mail………………………………………….. Profesión :.................................Lugar de trabajo……………………………………Fono……………….. Madre :.................................................................Fono……………………. cel………………………….. Dirección :…………………………………………………..E-mail…………………………………………… Profesión :................................Lugar de trabajo……………………………………Fono………………... En caso de emergencia comunicarse con :……………………………………………………………….. Fonos………………………………………………………………………………...…………………………

Yo…………………………………………………………………………………………… Apoderado(a) de………………………………………………………………………… Solicito al Consejo del Grupo Guías y Scouts “Les Gaulois” acepte la incorporación de mi hijo (a) ;para que participe de las actividades del grupo. Me comprometo a participar de las reuniones del Comité del Grupo a que sea citado, dando el apoyo que sea posible y facilitar las actividades de mi hijo (a); los días Sábados, salidas por el día y un mínimo de tres campamentos en el año (“Del Viento” en Otoño, “De las Flores” en Primavera y “Del Sol” en Verano) Me hago responsable de los antecedentes entregados en estos documentos …………………………………………………. FIRMA DEL APODERADO Fecha……../……../………

Antecedentes médicos FOTO

NOMBRE COMPLETO DEL PARTICIPANTE……………………………………………………………… …… Sistema de salud: Isapre…… Fonasa……

Particular…...

Fuerzas Armadas……

Médico que lo atiende…………………………………………………………Fonos……………………… ………………… Es alérgico a, especifique…………………………………………………………………………………….. Grupo Sanguíneo

Padece alguna Enfermedad crónica………………………………………………. (Cual)

Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirúrgicas de relevancia (indique cuales) …………………………………………………………………………………………………………………… Se está efectuando algún tratamiento médico que requiera de cuidados (descríbalo)……………………………………………………………………………………………………... Está consumiendo algún tipo de medicamento (indique cual y su horario)……………………………... ………………………………………………………………………………………………………………….... Otra situación no especificada ………………….................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………… …. ……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………… FIRMA DEL APODERADO FECHA………………/…………/…………