Ficha Asociado 2008

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  • Words: 766
  • Pages: 1
CORRIENTES 653 1º Of.4 tel. 411-2075 ROSARIO (2000) e-correo: [email protected]

FICHA DE ASOCIADO/A

APROBADO ACTA CD. Nº_________FECHA____/___/___

COMPLETE TODOS LOS DATOS EN LETRA IMPRENTA MAYÚSCULA APELLID0 Y NOMBRES _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TIPO Y Nº DOCUMENTO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DOMICILIO PERSONAL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CÓDIGO POSTAL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CIUDAD _ _ _ _ _ _ ___ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PROVINCIA_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TEL. con prefijo (

)______________

Cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-correo _ _ _ _ _ _: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ TITULO PROFESIONAL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ REGISTRO Nº_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ OTROS TÍTULOS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FIRMA __________________________________ ACLARACIÓN ___________________________________ _________________________________________________________________________________________

CORRIENTES 653 1º Of.4 tel. 411-2075 ROSARIO (2000) e-correo: [email protected]

FICHA DE ASOCIADO/A

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COMPLETE TODOS LOS DATOS EN LETRA IMPRENTA MAYÚSCULA APELLID0 Y NOMBRES _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TIPO Y Nº DOCUMENTO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DOMICILIO PERSONAL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CÓDIGO POSTAL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CIUDAD _ _ _ _ _ _ ___ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PROVINCIA_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TEL. con prefijo (

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Cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e-correo _ _ _ _ _ _: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ TITULO PROFESIONAL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ REGISTRO Nº_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ OTROS TÍTULOS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FIRMA __________________________________ ACLARACIÓN ___________________________________

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