Fegato Malattie Diffuse

FEGATO

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Esame Rx diretto Colecistografia per via orale Ecografia TC RM

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Biopsia percutanea “guidata”

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Diagnostica Radioisotopica Angiografia

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SEGMENTAZIONE EPATICA

-Ciascun segmento è in rapporto con un peduncolo costituito da un ramo arterioso, da un ramo portale e da un ramo biliare - Base della moderna chirurgia - 8 segmenti

Il fegato può essere diviso

da una linea immaginaria che corre tra la vena cava inferiore e la fossa colecistica, corrispondente alla scissura portale principale (entro cui decorre la vena sovraepatica sagittale) in due parti:

emisfero destro ed emisfero sinistro.

• Emisfero destro: corrisponde al lobo di destro. • Emisfero sinistro: corrisponde al lobo di sinistro.

Le vene sovraepatiche destra e sinistra separano ulteriormente questi due parti in 4 settori.

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Settore laterale destro Settore laterale sinistro Settore paramediano destro Settore paramediano sinistro

Un quinto settore, il dorsale, corrispondente al lobo caudato, è localizzato anteriormente rispetto alla vena cava inferiore e posteriomente rispetto all’ilo epatico ed il ligamento venoso.

Il settore paramediano sinistro e i settori laterali possono a loro volta essere suddivisi ciascuno in due segmenti.

In tale modo avremo complessivamente 8 segmenti, ciascuno dotato di autonomia anatomo-funzionale.

Segmento 1 corrisponde al lobo caudato

Segmento 2 e Segmento 3 dalla suddivisione del settore laterale sinistro

~ ~

Segmento 4 ~

• corrisponde al settore paramediano sinistro. • è separato dal segmento 3 dal ligamento rotondo e vie delimitato a destra dalla linea vena cava-colecisti passante l’ilo, corrispondente alla vena sovraepatica sagittale.

Segmento 5 e Segmento 8

• Corrispondono al settore paramediano destro. • Sono separati tra di loro dal ramo portale destro, rispetto al quale si collocano l’uno davanti, l’altro di dietro.

~ ~

Segmento 6 e Segmento 7

• Corrispondono al settore laterale destro. • Si trovano lateralmente rispetto alla vena sovraepatica di destra. • Sono separati tra di loro dal prolungamento ideale del ramo portale destro fino al margine epatico di destra.

In conclusione

• Il fegato può essere suddiviso in due parti: lobo destro e lobo sinistro, il primo comprende i segmenti 5°, 6°, 7° e 8°, il secondo comprende i segmenti 2°, 3° e 4°. • Il lobo caudato corrisponde al segmento 1°.

Varianti anatomiche • Ipo-agenesia del lobo sinistro, talora parziale (S 4°). • Ipogenesia del lobo caudato (S 1°). • Ipertrofia del lobo caudato (S 1°). • Lobo di Riedel: prolungamento in senso caudale del lobo di destra, fino al disotto del polo inferiore del rene di destra. • Rientranze (con aspetto ondulato) della faccia diaframmatica del fegato (per inserzioni costali del diaframma).

Ipogenesia del lobo sinistro

Lobo di Riedel

Rientranze per inserzioni costali del diaframma.

Epatopatie diffuse • • • • • •

Steatosi Cirrosi Epatite acuta Epatite cronica Colangite sclerosante Fegato da stasi

Informazioni cliniche e di laboratorio (necessarie per poter eseguire correttamente l’esame ecografico del fegato).

Ecografia negativa Non esclude una malattia diffusa del fegato

Steatosi • Accumulo di trigliceridi all’interno degli epatociti sotto forma di goccioline di diverse dimensioni. • Etiologia: alcool, obesità, dislipidemia, diabete mellito, farmaci (steroidi), m.di Wilson. • Steatoepatite non alcoolica (NASH). • Clinica: lieve epatomegalia. • Laboratorio: normalità, rialzo transaminasi (NASH: AST/ALT >1) e/o GGT.

NECT

IPERECOGENICITA’

BRIGHT LIVER (fegato brillante) • Fini echi, stipati, ad elevato livello di intensità. • Attenuazione in profondità.

È presente in genere Epatomegalia con margini arrotondati.

La steatosi può essere: • Diffusa • Focale

La steatosi diffusa può presentare delle aree ipoecogene, definite come “aree di risparmio”, le più tipiche a localizzazione nel S 4° in sede parailare e nel S 5° in sede paracolecistica.

Tali aree vanno differenziate da lesioni occupanti spazio (normale decorso delle strutture vascolari).

T1 RM

Cirrosi • FIBROSI + NODULI DI RIGENERAZIONE

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Virus B, D, C. Alcool Cirrosi biliare M. di Wilson Idiopatica

Ecografia

• Segni epatici • Segni extraepatici

Segni epatici

• Dimensioni • Contorni • Ecostruttura

Dimensioni • Aumentato, ridotto (atrofico), normale • Ipertrofia del lobo caudato e del lobo di sinistra • Ipotrofia del S 4° (lobo quadrato)

Ipertrofia del lobo caudato • • • •

C/D > 0.65 Cirrosi certa (elevata specificità). Bassa sensibilità 40%. Misurazione in sezioni trasversali condotta a livello della biforcazione portale.

Contorni • Bozzellature superficiali • Meglio evidenti a livello della faccia postero-inferiore, specie se c’è ascite

Ecostruttura Fegato ad ecostruttura “grossolana” (COARSE ECHO-PATTERN) • Echi forti di grosse dimensioni distribuiti a zolle in modo non uniforme con addensamenti alternati ad aree di rarefazione. • Talora il fegato può anche essere iperecogeno (se concomita steatosi).

• Ispessimento della glissoniana ed iperecogenicità ilare e periportale. • Lesioni focali ipoecogene (noduli di rigenerazione. AD. HCC). • Vene sovraepatiche di calibro ridotto.

Vene sovraepatiche di calibro ridotto.

Segni extraepatici

Segni d’ipertensione portale

Segni d’ipertensione portale • Vena

porta

• Circoli collaterali • Milza • Ascite • Ectasia arteria epatica e arteria splenica

Vena porta • Ectasia dei vasi portali (v.porta > 13 mm). • Ridotta espansione della vena mesenterica superiore e/o della vena splenica con gli atti del respiro. • Studio color Doppler (rallentamento del flusso sino all’inversione; TAMx, IC). • Piletrombosi (rallentamento del flusso).

• Studio color Doppler (rallentamento del flusso sino all’inversione; TAMx, IC).

• Piletrombosi (rallentamento del flusso).

Circoli collaterali • • • • •

Vena gastrica di sinistra Vena paraombelicale Vene gastriche brevi Shunt spleno-portali Shunt paracolecistici

Vena gastrica di sinistra

Dietro il lobo di sinistra del fegato a livello della piccola curvatura dello stomaco

Vena paraombelicale Ligamento rotondo

Vene gastriche brevi

Medialmente rispetto al polo superiore della milza

Shunt spleno-renali

• Lateralmente al rene di sinistra • Flusso epatofugo

Shunt paracolecistico • Diagnosi differenziale con microascesi della parete della colecisti. • Flusso epatofugo

Milza

SPLENOMEGALIA • Diametro longitudinale maggiore di 12 cm. • Arrotondamento dei poli (specie di quello superiore). • Ectasia delle radici della vena splenica.

Ascite

• Spazio epato-renale: TASCA DI MORRISON • CAVO DEL DOUGLAS. • Docce parieto-coliche.

Altri segni • Versamento pleurico destro. • Ispessimento delle pareti della colecisti. • Colelitiasi

Epatiti • Informazioni scarse

Epatite Acuta • • • •

Talora epato-splenomegalia. Fegato a “cielo stellato”? Colecisti pareti ispessite Adenopatie reattivo-flogistiche nel ligamento epatoduodenale.

Epatite Cronica • Epatomegalia. • Talora Splenomegalia. • Talora fegato iperecogeno (se concomita steatosi). • Talora fegato tendente al “grossolano” con irregolarità dei contorni (quando è presente evoluzione cirrotica). • Adenopatie reattive nel ligamento epatoduodenale.

Colangite sclerosante • Disomogeneità (intensa fibrosi). • Dilatazione segmentale delle vie biliari.

Fegato da stasi • Insufficienza cardiaca • Epatomegalia • Ectasia della vena cava inferiore e delle vene sovraepatiche