Fase 2 Unidad De Quemados.docx

(FASE 2) UNIDAD DE QUEMADOS: Hospitalización de pacientes con quemaduras menores (no graves).

1. ESTADÍSTICAS: De acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC), en Ecuador hasta el año 2014, muestran un total de 1.192.749 de egresos hospitalarios por diversas causas de morbilidad, de los cuales 3.912 pacientes pertenecieron al grupo con diagnóstico por quemaduras y corrosiones y de éstos, en Guayas, se registró un total de 868 entre la población masculina y femenina, seguida de la provincia de Pichincha con cifras de 424 y luego de Manabí con un valor de 375, resultando en una alta incidencia de pacientes que deben ser atendidos de manera urgente según las características de la quemadura presente (Lugmaña, 2014). Asimismo, según la causa de morbilidad por grupo etario en el mismo estudio realizado por la INEC, de los 3.912 pacientes atendidas por esta causa, el 24% fue catalogado bajo el código T30 por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) como “Quemadura y corrosión, región del cuerpo no especificada”, 24% como quemaduras clasificadas según la extensión de la superficie del cuerpo afectada, el 12 % como quemadura y corrosión en miembro inferior, el 11 % como quemadura y corrosión en miembro superior, 10% en múltiples regiones del cuerpo, 9% en cabeza y cuello, 7% en tronco y el 3% en otras regiones del cuerpo (Lugmaña, 2014). El reporte sobre las quemaduras y corrosiones en pacientes menores de un año de edad alcanzó a 132 niños, de los cuales 55% correspondió a la población masculina y un 45% a la femenina (Lugmaña, 2014). Por otro lado, las cifras de pacientes hospitalizados para manejo de secuelas de quemaduras, corrosiones y congelamientos alcanzaron a 175 con un promedio de 4 días de estancia hospitalaria (Lugmaña, 2014), situación importante a considerar ya que las secuelas no tratadas a tiempo pueden conllevar a una discapacidad temporal o permanente que repercutiría en sus labores generando un problema socio-económico para el paciente y su entorno. 2. OBJETIVOS GENERALES: Procotolizar criterios de manejo de lesiones por quemaduras dentro de la Unidad de Quemados perteneciente al servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital General del Norte de Guayaquil “Los Ceibos”. 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Definir términos relacionados a las lesiones por quemaduras y su clasificación.

2. Describir criterios diagnósticos para decisión de ingreso hospitalario en Fase 2, o en su defecto, para referencia del paciente quemado a un centro de mayor complejidad, una vez estabilizado. 3. Establecer ruta terapéutica para resolución definitiva de lesiones por quemaduras y sus posibles secuelas. 3. ALCANCE Esta norma aplica para médicos especialistas que colaboran en la Unidad de Quemados, personal de enfermería, auxiliar y paramédico, médicos residentes asignados a la Unidad y al departamento de Emergencia del Hospital “Los Ceibos”, encargados de dar la atención primaria, secundaria y especializada del paciente quemado. 4. DEFINICIÓN El término de quemadura se refiere a una lesión que produce destrucción parcial o total de la piel y/o tejidos subyacentes causada por algún tipo de energía que puede ser de origen térmico, químico, eléctrico, por congelación, radioactivo o por inhalación. 4.1 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS Las quemaduras se clasifican según su etiología, su profundidad, su extensión. 4.1.1 Según su etiología. Quemadura térmica: Siendo la más frecuente, se subdivide en: quemadura por contacto con objeto caliente (sólido o líquido), quemadura por flama que si ocurre en un ambiente cerrado se asocia a injuria por inhalación y quemadura por radiación, sea solar o radiación ionizante. Quemadura eléctrica: Se subclasifica en: quemadura por flash eléctrico o por arco voltaico, cuando al producirse un cortocircuito, la corriente no atraviesa el cuerpo del afectado pero produce alta temperatura alrededor del mismo por lo que produce la lesión y ésta suele asociarse a quemadura térmica al producir ignición de las prendas, y quemadura eléctrica propiamente dicha, donde si hay paso de la corriente a través del organismo causando moderadas a severas lesiones por el recorrido de la corriente dentro del cuerpo. En esta última, la gravedad de las lesiones no necesariamente corresponden al porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) visible. Quemadura química: Se subcategoriza según el agente en: quemadura por ácidos y quemadura por álcalis o bases, siendo estas últimas más profundas que la primera. 4.1.2 Según su profundidad. Grado I: Lesión que compromete la epidermis. Generalmente, este tipo de quemadura epiteliza por sí sola al cabo de 3 a 6 días, sin dejar cicatriz ni discromía ya que no sobrepasa la capa basal.

Grado II superficial: Lesión que afecta la epidermis y la capa superficial o papilar de la dermis. Son muy dolorosas ya que terminación nerviosas a nivel de la piel están conservadas. Presentan flictenas o ampollas sobre una superficie eritematosa (rosada) y muy húmeda por el exudado en su interior. Cicatrizan en 15 a 20 días siempre y cuando no se hayan profundizado por tratamiento inadecuado por ejemplo, poca restitución de fluídos o presencia de infección sobreañadida. Rara vez deja cicatriz hipertrófica. La recuperación funcional es total. Grado II profundo: Lesión que afecta epidermis y todo el espesor de la dermis (capa papilar y profunda o reticular). Son menos dolorosas que las de II grado superficial debido al compromiso parcial de las terminaciones nerviosas cutáneas en el área quemada. Presentan flictenas o ampollas sobre una superficie de fondo rosa muy pálido o moteado. Usualmente, esta quemadura afecta los folículos pilosos por lo que los pelos sobre la misma, están ausentes. Deja cicatriz inestética si tratamiento fue inadecuado. La recuperación funcional depende del oportuno tratamiento quirúrgico. Grado III: Lesión que afecta epidermis, dermis e hipodermis, incluso puede comprometer estructuras nerviosas, vasculares, osteomusculares según la causa de la quemadura y el tiempo de exposición a la misma. Son indoloras debido al compromiso total de las terminaciones nerviosas cutáneas en el área quemada, aunque a la digitopresión sobre la lesión puede presentarse dolor en la zona periférica de la misma que son de II grado. No presentan flictenas. Su superficie es de aspecto acartonado, blancas, no exudativas. Ausencia total de pelos. Puede comprometer fascia, músculo y/o hueso subyacente. Su resolución es quirúrgica como escarotomía, escarectomía, fasciotomía, debridamiento de tejido desvitalizado hasta obtener un lecho viable para cobertura con injertos o colgajos según criterio de especialista. Por lo general, deja como secuelas: cicatrices inestéticas como hipertrófica o queloidea, retracción cicatrizal que requieran a posteriori ser resuelta por cirugía si no ceden con presoterapia, infiltración o algún otro tratamiento conservador. 4.1.3 Según su extensión. Leves: quemadura de II grado superficial < 15% SCT en adultos, quemadura de II grado profunda < 2% SCT que no involucren zonas especiales (cara, ojos, oreja, pies, manos, articulaciones, genitales y periné). Se excluye quemaduras electricas, injuria inhalatoria, quemaduras en mujeres embarazadas y pacientes con comorbilidades de alto riesgo. Moderadas: quemadura de II grado superficial 15 - 25% SCT en adultos, quemadura de II grado profundo 10 - 20% SCT, quemadura de III grado 3 - 10% SCT, siempre y cuando no involucren zonas especiales (cara, ojos, oreja, pies, manos, articulaciones, genitales y periné). Se excluye quemaduras electricas, injuria inhalatoria, quemaduras en mujeres embarazadas y pacientes con comorbilidades de alto riesgo. Graves: quemadura de II grado superficial 25 - 50% SCT en adultos, quemadura de II grado profunda 20 - 35% SCT, quemadura de III grado 10 - 25% SCT, siempre y cuando no involucren zonas especiales (cara, ojos, oreja, pies, manos, articulaciones, genitales y

periné). Se incluye quemaduras electricas, injuria inhalatoria, quemaduras en mujeres embarazadas y pacientes con comorbilidades de alto riesgo. Críticas: quemadura de II grado superficial >50% SCT, quemadura de II grado profunda >35% SCT, quemadura de III grado >25% SCT. En adultos, para definir el porcentaje de extensión de superficie corporal total quemada, se emplea la regla de los 9 de Wallace o se calcula mediante la medición de cada superficie quemada según el tamaño de la palma de la mano del paciente que corresponde a 1% (Fig.1); mientras que en niños, va a depender de la edad por lo que se recurre a la tabla de Lund y Browder (Fig 2.)

Fig. 1 Regla de los 9 o de Wallace y regla del 1% o de la palma de la mano. Tomada de

Fig. 2 Tabla de Lund y Browder. Tomada de 5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION SEGÚN FASE DE ATENCION DEL QUEMADO:

5.1 FASE 1 Actualmente el servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y Quemados brinda atenciones médicas a pacientes con aquellas quemaduras de manejo ambulatorio sea como urgencia o por consulta externa, según la ABA (American Burn Asociation) con los siguientes criterios: 5.1.1 CRITERIOS DE INCLUSION:   

Quemaduras de primer grado excepto en adultos mayores de 65 años con más de 40% de SCQ. Quemaduras de Segundo grado superficial con menor de 15% de extensión en adultos. Quemaduras de Segundo grado profundo con menor del 2% de extensión en adultos.

5.1.2 CRITERIOS DE EXCLUSION:        

Pacientes pediátricos Mujeres embarazadas Quemadura eléctrica Injuria inhalatoria De tercer grado Quemaduras en pacientes con comorbilidades de alto riesgo. Quemaduras en zonas especiales Quemaduras circunferenciales

Todos pacientes que no se acojan a estos criterios de inclusión descritas serán derivados como está estipulado según dirección médica. 5.2 FASE 2 O DE HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTES ESTABLES Actualmente el servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y Quemados brinda atenciones médicas a pacientes estables con quemaduras de manejo ambulatorio y que ameriten ingreso al servicio de Quemados, según la ABA (American Burn Asociation) con los siguientes criterios: 5.2.1 CRITERIOS DE INCLUSION: 1. Pacientes con quemaduras de I grado 2. Quemaduras en pacientes mayores de 65 años y con comorbilidades que no comprometan la vida del mismo. 3. Pacientes con quemaduras de segundo grado superficial hasta el 25% 4. Paciente con quemadura segunda grado profundo hasta 20%, incluyendo zonas especiales.

5. Quemadura de tercer grado hasta 10%, incluyendo zonas especiales 6. quemaduras de II grado profundo hasta 20% en zonas especiales 7. Quemadura de tercer grado hasta 10% en zonas especiales. 8. Quemaduras químicas. 9. Quemaduras eléctricas en pacientes estables. 10. Quemaduras circunferenciales. 11. Pacientes pediátricos con quemaduras desde 3 % SCQ hasta 10% SCQ 5.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSION: 1. Pacientes pediátricos no estables 2. Pacientes con quemaduras de segundo grado superficial mayor al 25% 3. Paciente con quemaduras de segundo grado profundo mayor al 20%. 4. Quemaduras de tercer grado mayor que 10%. 5. Quemaduras eléctricas de alto voltaje y en pacientes inestables. 6. Sospecha de quemadura de vía aérea o injuria inhalatoria. 7. Politraumatismo o traumatismo encéfalo-craneano asociado a quemadura. 8. Falla en la reanimación. 9. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria. 10. Quemaduras en pacientes mayores de 65 años con comorbilidades que comprometan la vida del mismo (por ejemplo, insuficiencia renal, patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias inmunológicas, diabetes descompensada). 5.3 FASE 3 O DE HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTES ESTABLES E INESTABLES (UNIDAD DE QUEMADOS) (ENERO 2018). El servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y Quemados brindará atenciones médicas a pacientes estables e inestables con quemaduras que ameriten ingreso al Unidad de Quemados, según la ABA (American Burn Asociation) con los siguientes criterios: 5.3.1 CRITERIOS DE INCLUSION: 1. Pacientes con quemaduras de I grado 2. Quemaduras en pacientes mayores de 65 años con comorbilidades que comprometan la vida del mismo (por ejemplo, insuficiencia renal, patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias inmunológicas, diabetes descompensada). 3. Pacientes con quemaduras de segundo grado mayor a 10%, incluyendo zonas especiales. 4. Quemadura de tercer grado en cualquir grupo de edad y extensión, incluyendo zonas especiales 5. Quemaduras químicas. 6. Quemaduras eléctricas. 7. Quemaduras circunferenciales. 8. Sospecha de quemadura de vía aérea o injuria inhalatoria. 9. Politraumatismo o traumatismo encéfalo-craneano asociado a quemadura. 10. Falla en la reanimación. 11. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.

5.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSION: 1. Pacientes pediátricos.

6. INVOLUCRADOS CARGO Coordinador del Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y de Quemados Subcoordinador de Unidad de Quemados

RESPONSABILIDAD / AUTORIDAD Valoración especializada del paciente Tratamiento especializado Valoración especializada del paciente Tratamiento especializado Cirujano Plástico de la Unidad de Valoración especializada del paciente Quemados Tratamiento especializado Médicos especialistas multidisciplinarios: Valoración y tratamiento especializado Medicina Interna, Medicina Crítica, según servicio. Infectología, Nutrición, Fisiatría y Rehabilitación, Psicología, Psiquiatría, Oftalmología, Otorrinolaringología, Terapia Respiratoria, Dermatología, Anestesiología, Cirugía General, Cardiología, Nefrología. Médicos residentes de la Unidad de Valoración y atención primaria y Quemados secundaria del paciente Tratamiento inicial del paciente quemado Médico residentes del servicio de Valoración y atención primaria y Emergencia secundaria del paciente Tratamiento inicial del paciente quemado Internos de medicina Colaboración (apoyo) durante valoración primaria y secundaria del paciente. Vigilancia de signos vitales. Personal de enfermería y auxiliares Administración reglamentaria de medicamentos pertinentes al paciente quemados. Colaboración (apoyo) durante valoración primaria y secundaria del paciente. Vigilancia de signos vitales. Apoyo en cuidado y traslado del paciente a diferentes áreas según pertinencia. Personal paramédico Atención prehospitalaria del paciente quemado y apoyo durante la atención primaria intrahospitalaria. Trabajo Social Funciones administrativas Secretaria Funciones administrativas

7. ACTIVIDADES 7.1 INSUMOS REQUERIDOS                   







  

Guantes de manejo limpios (tamaño small, medium y large) para valoración del paciente quemado y retiro de prendas de vestir y/o accesorios. Tijeras de botón Guantes estériles Nº 6.5, 7 y 7.5. Campos descartables estériles. Campos quirúrgicos reusables (de tela) Solucion salina 0,9% 1000 cc Gasas estériles (paquete x 10) Pomo de sulfadiazina de plata + vitamina A + lidocaina 400 g Gasa impregnada en sulfadiazina de plata Gel hidrocoloide. Parche de colageno. Colagenasa. Gasa vaselinada Apósitos de quemado sin capa de algodón (falta describir las dimensiones). Apósitos de tórax (falta describir las dimensiones). Vendas de gasa de 4 y 6 pulgadas. Mallas tubulares. Compresas estériles. Instrumental estéril para curación, escarectomía, escarotomía, fasciotomía: tijera de mayo, tijera de metzembaum, pinza de Adson con diente, pinza de Adson Brown, pinzas mosquito, mango de bisturí 3 y 4, hoja de bisturí Nº 11-15-22-23. Instrumental estéril para injerto de piel: tijera de mayo, tijera de metzembaum, pinza de Adson con diente, pinza de Adson Brown, pinzas mosquito, mango de bisturí 3 y 4, hoja de bisturí Nº 11-15-22-23. Instrumental estéril para colgajos: tijera de mayo, tijera de metzembaum, pinza de Adson con diente, pinza de Adson Brown, pinzas mosquito, mango de bisturí 3 y 4, hoja de bisturí Nº 11-15-22-23, ganchitos simples y dobles, separadores de Farabeuf, separadores de Senn Müller, Suturas: Nylon 2-0, 3-0, 4-0 y 5-0, vycril 3-0, vycril 4-0, vycril 5-0, seda 2-0 (fijación de drenes), poliglicaprona 3-0 y 4-0, polidioxanona 3-0 y 4-0, polipropileno 7-0, 8-0, 9-0 Drenes aspirativos con punzón de ¼ y 1/8 tipo saratoga (®Blake y ®Jackson Pratt) Grapas para piel pequeñas. 4 Dermátomos eléctricos con batería inalámbrica (poner la marca y especificaciones de de Braun que nos prestaron)

                    

Hojas de dermátomo (poner la cantidad, marca y especificaciones de de Braun que nos prestaron) 3 Mallador o expansor de injerto cutáneo con placas de expansión 1.5:1, 3:1 Jeringuillas 1cc, 3cc, 5cc, 10cc Paquete de ropa estéril descartable para quirófano. Equipo de asepsia: bandeja rectangular, pinza de aro, gasas esteriles (10) Bandeja tipo riñon Bowl de acero quirurgico de 50 cc Electrocauterio con placa de conducción y lápiz. Adrenalina ampolla de 1 ml Lactato de Ringer 1000 cc Equipo de venoclisis Equipo para bomba de infusión Catéteres venosos Nº 14, 16, 18 y 20 Kit de vía de central Medias antitrombóticas Medias neumáticas Enoxaparina 20, 40 y 60 mg Heparina Triamcinolona Placas o parches adhesivos de silicona Fabricación de prendas de vestir elásticas.

7.2 MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO. Todo paciente quemado asociado o no a otro tipo de injurias, debe ser valorado en primera instancia por el personal médico del Departamento de Emergencia mediante la evaluación primaria según esquema A-B-C-D-E del ATLS: A (vía Aérea) revisar obstrucción de las vías aéreas, buscar fracturas faciales o lesiones en tráquea/laringe que provoquen la obstrucción y proteger la columna cervical para evitar complicaciones posteriores, B (ventilación): controlar la ventilación, C (circulación): verificar pulsos periféricos y controlar cualquier foco de hemorragia, D (déficit neurológico): valorar el estado neurológico a través de la escala de coma de Glasgow y E (exposición completa del paciente): retirar toda ropa o accesorios evitando la hipotermia al paciente (American College of Surgeons, 2012) (Hernández, 2010). Esta evaluación debe ser realizada en conjunto con el personal paramédico que entrega el paciente con el fin de no pasar por alto ningún dato previo al arribo al hospital y así se puede constatar si ha ocurrido algún cambio hemodinámico en el traslado del mismo, lo que nos puede guiar a tomar la ruta terapéutica oportuna y eficaz en cada caso, o caso contrario, ayuda a tomar la decisión de referir a un centro de mayor complejidad (Ministerio de Salud Pública, 2011).

Si se evidencia inestabilidad hemodinámica o presenta otro tipo de trauma concomitante, es imprescindible que antes de decidir el traslado a la unidad de quemados o referencia a centro de mayor complejidad, sea estabilizado y descartar otras lesiones que puedan comprometer la vida del paciente.

A. Vía Aérea: El cuidado de la vía aérea comprende inicialmente maniobras básicas no invasoras, las cuales consisten en levantar el mentón y protruir el maxilar inferior protegiendo la columna cervical. Si existen signos de signos de inhalación o sospecha de que hubiera existido, el paciente no puede quedarse solo durante las siguientes 72 h debido al riesgo de obstrucción respiratoria progresiva de evolución rápida, y cuando ocurre, la intubación es muy difícil. Consecuentemente, la intubación ha de ser precoz y durante el procedimiento debe estar preparado para una cricotiroideotomia de urgencia. Las quemaduras que afectan la vía aérea suelen ser de dos tipos: supraglóticas (usualmente de origen térmico) e infraglóticas que por lo general de origen químico. Su fisiopatología es dada por edema, hipersecreción y espasmo. Se debe intubar y ventilar al paciente, no dar corticoides. A estos pacientes se les debe administrar oxígeno al 100% con el fin de evitar la disfunción pulmonar. Cuando se sospecha una quemadura de la vía aérea, se deben valorar los siguientes aspectos: 􀂱  Presencia de esputo carbonáceo.  Quemadura facial o de vibrisas.  Paciente con agitación, taquipnea, estupor, cianosis.  Ronquera o tos.  Edema naso-oro-faríngeo.  Roncus o sibilancias a la auscultación. Son indicaciones de intubación inmediata:  Edema en laringoscopia inicial.  Estridor laríngeo.  Signos de dificultad respiratoria: Polipnea con FR>35 por minuto, PaO2 <50 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, Falta de respuesta con FiO2 >0,4 (SpO2 <90%). B. Ventilación: El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes quemados, en particular cuando se trata de quemaduras eleectricas por alto voltaje. En estos casos puede dar lugar a que el lesionado caiga de lo alto y se fracture el tórax o que la pared torácica se fracture directamente por la energía. En pacientes con quemduras producidas en lugares cerrados existe la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono (CO), el cual tiene afinidad por la hemoglobina 240 veces superior

que el oxígeno. Consecuentemente si se sospecha de intoxicación por CO o inhalación, se debe colocar oxígeno , preferiblemente con meascara y reservorio a 12 litros por minuto. Inicialmente, todos los pacientes con sospecha de injuria inhalatoria deben recibir oxígeno al 100%. Se debe evaluar la necesidad de uso de cámara hiperbárica. Clínicamente podemos evaluar la intoxicación por monóxido de carbono según la sintomatología del paciente: Nivel de COHb 0-10% 10-20% 20-30% 30-40% 40-50% >50%

Síntomas Mínimos Cefalea, náuseas Letargia, somnolencia Confusión, agitación. Coma, depression respiratoria. Muerte.

C. Circulación: Se debe evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome compartimental (extremidades, tórax y abdomen) que tienen indicación de descompresión (escarotomía y/o fasciotomía) de urgencia. Accesos intravenosos periféricos: Se debe establecer un acceso venoso de forma inmediata. No está contraindicado aplicar acceso venoso en un área quemada; sin embargo, hay que considerar que los detritus de la zona quemada pueden pasar al torrente venoso y causar émbolo séptico. En pacientes con porcentaje de quemaduras >30% superficiales o >15% profundas debe intalarse una vía central. En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan, se recomienda usar la vía intraósea, que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo. D. Déficit neurológico: Es necesario aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes. En caso de deterioro neurológico, descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia. Los pacientes con puntaje en escala de Glasgow menor a 9 ó con progresivo deterioro de conciencia, deben intubarse. E. Exposición y evaluación inicial de las quemaduras con control ambiental: Se debe evaluar al paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones. A continuación envolver las lesiones en sábanas o gasas limpias (no necesariamente estériles). No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles. Abrigar al paciente mediante mantas o sábanas para minimizar la pérdida de calor y controlar la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia. La cabecera debe estar elevada a 30º para limitar la formación de edema facial. Elevar extremidades quemadas por encima del tórax. ¿Cuál es el manejo de la hipotermia?

Los pacientes quemados con frecuencia experimentan hipotermia (temperatura por debajo de 35° C) en la admisión, en la UCI, durante su estadía en pabellón y en caso de sepsis (29,30). Por lo tanto, se debe realizar monitoreo de la temperatura corporal en la fase prehospitalaria, en quirófano y en unidad de quemados. En la fase prehospitalaria, se debe restringir el uso de agua fría a quemaduras mayores al 10% y cubrir al paciente con mantas limpias. En la fase hospitalaria, existen herramientas que permiten el mantenimiento de la temperatura adecuada del paciente, entre las que se incluyen: temperatura ambiente en pabellón entre 28-32ºC y en unidad de paciente quemado entre 26-28ºC, sistemas de fluidos intravenosos tibios (35-37ºC) y mantas de calentamiento. La temperatura de la cama debe ajustarse a 38 ± 0,5°C. Sin embargo, esto está contraindicado en el paciente febril, ya que complica la terapia de fluido debido a pérdidas de agua que son impredecibles y al manejo de las vías respiratorias debido a la posición supina. El paciente puede requerir adicionalmente entre 1-4 litros de agua por día (solución dextrosa al 5% endovenosa o agua libre enteral), para prevenir la deshidratación. El tiempo para recuperarse de la hipotermia ha demostrado ser predictivo de los resultados en los adultos, teniendo en cuenta que la hipotermia favorece las infecciones y retrasos en la cicatrización de la herida, razón por la cual el mantenimiento de la normotermia perioperatoria es de suma importancia. Para prevenir hipotermia, se recomienda mantener una temperatura ambiente estable, cercana a 26°C para adultos y niños, en vez de temperaturas menores. F. Fluídos: Reanimación con fluidos en primera atención: Los objetivos de la reanimación son restaurar el volumen intravascular, mantener la perfusión y función de los órganos y prevenir las complicaciones de la herida. Por lo tanto, la reanimación debe ser guiada considerando parámetros fisiológicos y de laboratorio para prevenir la sobre o subestimación de la reanimación. Los pacientes que tienen comprometido un porcentaje mayor al 15% de la superficie corporal requieren reanimación con fluidos. La reanimación con líquidos deben realizarse antes de 2 horas desde la ocurrencia de la quemadura, para evitar el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad de los pacientes. Los pacientes con una superficie total del cuerpo quemado menor al 10% no requieren reanimación. Considerando que la mayor parte de los traslados no se demoran más que unas horas desde el momento del accidente hasta la llegada a un centro especializado, se sugiere iniciar la resucitación con fluidos (solución Ringer Lactato o solución fisiológica al 0,9%) a un ritmo de 500 ml/hora en pacientes adultos. Ajustes más exactos deben realizarse en el medio hospitalario. La rehidratación se realiza con la fórmula de Parkland: Total del volumen a pasar en primeras 24 horas desde el momento del accidente:

3-4ml x kg x % superficie corporal quemada (SCQ), repartiendo la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes, ajustando según balance hídrico y monitoreo hemodinámico. Se debe realizar monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca. La presión venosa central o monitoreo de la presión arterial pulmonar es útil para los pacientes que son refractarios a la reanimación habitual. Asegurar registro completo y adecuado de aportes y pérdidas. Varias fórmulas han sido propuestas para la reanimación de pacientes. Sin embargo, ninguna ha demostrado ser superior a la otra y todas requieren ser modificadas según parámetros hemodinámicos. Se debe monitorizar periódicamente el volumen de orina para mantener diuresis. La diuresis debe mantenerse en torno a 0,5 ml/kg/hora en niños mayores de 2 años y 1 ml/kg/hora en niños menores de 2 años, ajustando según balance hídrico. En adultos, el volumen de orina debe ser en torno a 0,5 ml/kg/hora. No se debe insistir en aporte de volumen sin considerar otras causas de hipoperfusión además de la hipovolemia, como la depresión cardíaca secundaria, especialmente en quemaduras toráxicas y pacientes de edad avanzada. En pacientes con quemadura de la vía aérea los requerimientos de líquidos son mayores pudiendo alcanzar al 5.7 ml x Kg x %SCQ .

FASE 1 El tratamiento de las quemaduras que presentan criterios de inclusión de atención ambulatoria en esta fase, se realiza de la siguiente manera: QUEMADURA DE I GRADO Su tratamiento consiste en limpieza de heridas con abundante solución salina 0.9%, posteriormente se seca con gasas estériles, se coloca trolamina (®Biafine) o colagenasa y vendaje oclusivo. Control por consulta externa para curaciones cada 72 horas. SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Su tratamiento consiste en:  Analgesia: paracetamol 1g IV cada 8 horas o Ketorolaco 0.5 mg x kg IV cada 8 horas.  Limpieza de heridas que se realizará con solución salina + clorhexidina o yodopovidona, posteriormente se seca, se coloca sulfadizina de plata y/o parches

de hidrooloides. Se deja vendaje oclusivo. Control por consulta externa para curaciones cada 72 horas. SEGUNDO GRADO PROFUNDO • Analgesia: terapia de dolor con tramadol (300 mg tramadol + 20 mg metoclopramida + 250 cc solución salina iv 10 ml h Ketorolaco o.5 mg x kg dosis iv Morfina 0.1 mg x kg dosis iv • Limpieza de heridas que se realizara con solución salina + povidyne jabonoso, posteriormente se seca y se coloca sulfadizina de plata apósitos y vendajes oclusivos y o colocación de parches de hidrocoloides apósitos y vendajes oclusivos. • Se maneja ambulatoriamente y control + curaciones por consulta externa si quemadura llega hasta el 2 al 5 % SCQ mayor a eso su manejo es hospitalario Curación 2 a 3 semanas con riesgo de sobreinfección y retracción QUEMADURAS DE TERCER GRADO Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes Son las más severas afectan todas las capas de la piel puede llegar hasta hueso. Color blanca aperlada o carbonizada. No hay dolor ni flictenas • Evaluación ABC Vía aérea: 1.-expansión torácica, 2.-movilidad de mandíbula 3.-comprobar via aérea libre 4.-auscultar campos pulmonares 5.-verificar frecuencia respiratoria 6.-estabilizar columna cervical antes de realizar cualquier movimiento de flexión y extensión

Ventilación: 1.- empezar con oxígeno de alto flujo 15 lts al 100% usando mascarilla 2.- si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el torax requiere escarotomía inmediata para mejoras expansión torácica Circulación 1.- evaluar color de piel, sensibilidad, estado de conciencia, pulso periférico y relleno capilar 2.- hidratación : colocación de fluidoterapia con lactato de ringer Estado neurológico : el paciente quemado esta inicialmente alerta y orientado sino es asi hay lesión asociada (drogadicción hipoxia o alteraciones neurológicas preexistentes ) del paciente según mecanismo de quemadura , escala de glasgow • Historia clínica del paciente • Exposición : hay que quitarle al paciente sus ropas y alhajas

• Analgesia: terapia de dolor con tramadol (300 mg tramadol + 20 mg metoclopramida + 250 cc solución salina iv 10 ml h Ketorolaco o.5 mg x kg dosis iv Morfina 0.1 mg x kg dosis iv • Limpieza de heridas que se realizara con solución salina + povidyne jabonoso, posteriormente se seca y se coloca sulfadizina de plata apósitos y vendajes oclusivos y o colocación de parches de hidrocoloides apósitos y vendajes oclusivos. • Se maneja ambulatoriamente y control + curaciones por consulta externa si quemadura llega hasta el 1 % SCQ mayor a eso su manejo es hospitalario y se realizara escarectomía de áreas necrosadas 2.-SEGÚN SU LOCALIZACION Las quemaduras que afectan manos pies genitales articulaciones cara y cuello asi como las quemaduras circunferenciales se tratan como quemaduras graves. Y tienen tratamiento más especializado , por las implicaciones estéticas y funcionales. 3.-SEGÚN LA EXTENSION Se realiza mediante el cálculo de SCQ en pacientes mayores de 14 años y , se usa la regla de los 9 (Wallace) donde cabeza equivale a 9% Brazos 9%(4.5 % cara anterior y 4,5% cara posterior) área torácica y abdominal 18%, perine 1% y pierna 18% cada una.

MEDICACIÓN: Vía oral: Los líquidos sin electrolitos están contraindicados en las primeras 48 horas por el riesgo de hyponatremia. Se indicará dieta hiperproteica e hipercalórica desde el ingreso del paciente al servicio de urgencias, con el fin de estimular la función intenstinal y evitar la vasoconstricción que genera el aumento de catecolaminas circulantes sistémicas como consecuencia del stress causado por la gran cantidad de células inflamatorias generadas por la fisiopatología de la quemadura. Por otro lado, la dieta rica en carbohidratos y proteínas ha demostrad que disminuye las complicaciones como la neumonía, que aumentan la morbilidad y la mortalidad. Líquidos endovenosos: Lactato de Ringer, Cloruro de sodio al 0,9%. Toxoide tetánico: Ampolla 0,5 cc. Aplicar intramuscular stat. Antitoxina antitetánica: Para inmunización pasiva, Ampolla de 250 UI, intramuscular, diferente al toxoide tetánico. No se emplearán antimicrobianos sistémicos. Se debe realizar la correspondiente limpieza quirúrgica de la quemadura con el correspondiente cubrimiento de la herida. Se utilizará antimicrobiano si hay infección preexistente con riesgo para la quemadura, se debe tomar cultivos por gramo de tejido de los foco e iniciar antimicorbianos según sospecha clínica. Si el pacientes es remitido de otra institución por infección, se toman muestras para cultivo e iniciamos el tratamiento antimicrobiano. En infección nosocomial los gérmenes mas frecuentes son Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanni y Esfafilococo auerus.

Protección de la mucosa gástrica: La úlcera duodenal y la hemorragia digestive son complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras >20% SCQ. El riesgo es mayor en pacientes con hipotensión por reanimación inadecuada, con trauma craneoencefálico o con coagulopaía o falla renal asociada. La protección de la mucosa gastrointestinal incluye la nutrición enteral temprana y los antiácidos. Entre estos tenemos a la ranitidine a dosis de 50 mg intravenosas cada 8 h, cuando hay tolerancia oral se puede dar 150 mg vía oral cada 12 h. Otro medicamento muy utilizado es el inhibidor de la bomba de protones como es el Omeprazol a dosis de 40 mg intravenosos cada día o según criterio clínico, o vía oral a dosis de 20 mg cada 12 h. Analgésicos: El dolor por quemaduras es muy intenso. La analgesia en el paciente con quemadura reciente se debe ordenar por vía intravenosa. Los analgésicos utilizados con más frecuencia en emergencia son: 1. Analgésico no opioide: Paracetamol, el cual se puede combinar con un opioide. La dosis del paracetamol es de 1 gr iv cada 6 h. El antídoto del paracetamol es la N-Acetilcisteina en infusion de 150 mg/kg en 250 cc de solucion glucosada al 5% en 15 minutos, luego a 50 mg/kg en 500 cc de solucion glucosada al 5% en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 cc de solucion glucosada al 5% en 16 h. 2. Analgeesicos opioids: Tramadol de 50 a 100 mg, dosis máxima 400 mg. se Utiliza en infusion. Morfina a dosis de 5 a 10 mg cada 4 a 6 h, dosis meaxima 40 mg intravenoso, en infusion o en bolo intravenoso. Todo paciente quemado que cuente con criterios de atención ambulatoria y de ingreso hospitalario en la fase 2, se inicia el tratamiento desde el arribo al departamento de Emergencias, de la siguiente manera: a. Identificar el mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, incluyendo la hora del accidente, procedimientos realizados en el sitio del accidente y servicio de urgencia, volumen de líquido administrado. b. Investigar la existencia de comorbilidades de bajo, moderado o alto riesgo. c. Evaluar la profundidad y extensión de las quemaduras. d. Proteger las quemaduras de la contaminación. e. Evitar enfriamiento, manteniendo normotermia permanente. f. Realizar evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas. g. Utilizar analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y ventilación mecánica. h. Colocar sonda nasogástrica en pacientes quemados graves y críticos. i. Realizar cateterismo urinario para el monitoreo de diuresis horaria en pacientes graves y críticos y/o en quemaduras que comprometen genitales. j. Realizar exámenes de laboratorio iniciales según el tipo de quemadura, tales como:  Clasificación grupo sanguíneo y Rh  Hemograma con recuento de plaquetas  Glucosa sérica.  Perfil renal: Urea, creatinina

   

Electrolitos plasmáticos: sodio, potasio y cloro. Pruebas de coagulación: TP, TPT Perfil hepático: TGO, TGP, GGT Pruebas serológicas: HIV, VDRL, Hepatitis viral previo consentimiento del paciente o del representante legal.  Lactato.  Calcio, fósforo, magnesio.  Niveles de carboxihemoglobina sérica (COHb) en pacientes con sospecha de injuria inhalatoria.  PCR.  Procalcitonina.  Enzimas cardiacas (CPK y CKmb) en quemaduras eléctricas.  Físico, químico y sedimento de orina: pH urinario, mioglobinuria en caso de quemadura eléctrica.  Proteínas totales y albúmina sérica.  Gases arteriales y venosos en pacientes inestables o críticos (grandes quemados). k. Exámenes complementarios diagnósticos como:  Radiografía de tórax  Radiografía AP y lateral de columna cervical en paciente con sospecha de lesión cervical.  Electrocardiograma y valoración cardiológica.