F. Lampiran- Lampiran Proposal Dan Lpj.docx

Lampiran I Pelindung Penasehat

Pembina (Bagi HMP) Penanggung Jawab

Ketua Umum (Bagi HMP) Ketua Pelaksana Sekretaris I Sekretaris II Bendahara Sie Acara Koordinator Anggota

Sie Perlengkapan Koordinator Anggota

Sie Konsumsi Koordinator Anggota

Sie Humas Koordinator Anggota

Sie PDD Koordinator

Direktur Poltekkes Kemenkes Malang Budi Susatia, S.Kp. M.Kes Pembantu Direktur III Direktur Poltekkes Kemenkes Malang Bernadus Rudy Sunindya, MPH Kepala Sub Bagian Administrasi Kemahasiswaan, Alumni, dan Kerjasama Drs. Teguh Saptopriyono, MM Koordinator Kemahasiswaan Jurusan ..................... ..................................................................... Ketua Prodi ........................................ (Bagi HMP) .............................................................. Sekretaris Prodi ................................. (Bagi HMP) .............................................................. Ketua Umum Dewan Perwakilan Mahasiswa/ Presiden Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang (Bagi DPM/BEM) ............................................. (Cantumkan Prodi) ............................................. (Cantumkan Prodi) ............................................. ............................................. ............................................. .............................................

(Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi)

............................................. 1. ............................................. 2. ............................................. 3. .............................................

(Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi)

............................................. 1. ............................................. 2. ............................................. 3. .............................................

(Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi)

............................................. 1. ............................................. 2. ............................................. 3. .............................................

(Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi)

............................................. 1. ............................................. 2. ............................................. 3. .............................................

(Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi)

............................................. 1. ............................................. 2. ............................................. 3. .............................................

(Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi) (Cantumkan Prodi)

Lampiran II SUSUNAN ACARA (NAMA KEGIATAN) TAHUN 2019 NAMA ORMAWA

Hari, Tanggal No

Waktu

Acara

PJ

Pengisi Acara

Lampiran III ANGGARAN DANA/ REALISASI ANGGARAN DANA (NAMA KEGIATAN) TAHUN 2019 NAMA ORMAWA

PEMASUKAN: -

DANA DIPA

Rp. ,-

-

Swadaya Mahasiswa (Rp. .... x …orang)

Rp. ,Rp. ,-

PENGELUARAN: DANA DIPA 1. Sie Acara No.

Nama Barang

Harga Satuan

Jumlah Satuan

Total Harga

1.

Rp. ,-

Rp. ,-

2.

Rp. ,-

Rp. ,-

JUMLAH

Rp. ,-

2. Sie Perlengkapan No. 1. 2.

Nama Barang Banner (Ukuran 4x1 m) Amplop Putih

Harga Satuan

Jumlah Satuan

Total Harga

-

1 Buah

-

-

1 Pack

-

JUMLAH

3. Sie Humas No.

Nama Barang

1.

Harga Satuan Rp. ,-

Jumlah Satuan

Total Harga Rp. ,-

JUMLAH

Rp.

,-

TOTAL KESELURUHAN PENGELUARAN

Rp.

,-

DANA SWADAYA MAHASISWA 1. Sekretaris No.

Nama Barang

Harga Satuan

Jumlah Satuan

Total Harga

1.

Rp. ,-

Rp. ,-

2.

Rp. ,-

Rp. ,-

JUMLAH

Rp. ,-

2. Sie Konsumsi, dst No.

Nama Barang

Harga Satuan

Jumlah Satuan

Total Harga

1.

Rp. ,-

Rp. ,-

2.

Rp. ,-

Rp. ,-

3.

Rp. ,-

Rp. ,-

JUMLAH

Rp ,-

3. Sie Humas No.

Nama Barang

1.

Harga Satuan

Jumlah Satuan

Rp. ,-

Total Harga Rp. ,-

JUMLAH

Rp. ,-

TOTAL KESELURUHAN PENGELUARAN

Rp. ,-

Total Pemasukan

= Rp. ,-

Total Keseluruhan Pengeluaran

= Rp. ,-

Sisa Anggaran

Rp. ,Malang, …………………….. Bendahara

NAMA NIM.

Lampiran IV BUKTI TRANSAKSI (NAMA KEGIATAN) TAHUN 2019 NAMA ORMAWA TAHUN ...............

A. Sie Sekretariatan

KWITANSI/ NOTA

KWITANSI

B. Sie Acara

KWITANSI/ NOTA

KWITANSI

C. Sie Perlengkapan D. Sie Konsumsi E. Sie Humas F. Sie Dekorasi dan Dokumentasi

Keterangan: Untuk ukuran kertas yang digunakan dalam Lampiran disesuaikan untuk kegunaannya, -

jika untuk PROPOSAL menggunakan kertas A4

-

jika untuk LPJ menggunakan kertas F4