Evaluarea Clinica

MIHAI MARIAN “PSIHOLOGIE CLINICĂ” ORADEA EDITURA UNIVERSITATII DIN ORADEA, 2004 EVALUAREA CLINICĂ Diagnosticul clinic implică adesea un studiu sistematic al pacientului utilizând metode cum ar fi interviul, teste, chestionare, metode special proiectate diferenţiat ale procesului clinic. Evaluarea clinică este procesul prin care psihologul clinician dobândeşte înţelegerea pacientului pentru a lua decizii. Pe de altă parte suferinţa pacientului este încadrată în termenii uneia sau a altei entităţi nosologice conform DSM-IV sau ICD-10. Diagnosticul clinic este strâns legat de intervenţia psihoterapeutică care adesea este definită ca intervenţie psihologică în psihopatologie şi optimizarea comportamentului. Psihoterapia prin urmare reprezintă psihologie aplicată în practica clinică (Baer, 1978; David, 2000). Psihoterapia este intervenţie psihologică orientată mai ales spre ameliorarea tulburărilor psihopatologice, consilierea este orientată în mare măsură spre optimizarea indivizilor sănătoşi sau crearea unui sistem coerent de scopuri şi în direcţia dezvoltării autonomiei (Iamandescu, 1997; Tudose, 2000). Factorii demersului psihoterapeutic sau de consiliere pot fi: 1. diagnostic psihologic şi evaluare clinică - evaluarea stării actuale; 2. relaţia terapeutică – alianţa de lucru este caracterizată printr-o atitudine caldă, colaborativă şi de încredere a pacientului faţă de psiholog / medic, determinată de speranţa pacientului că simptomatologia va fi eliminată sau ameliorată şi de acceptarea necondiţionată a pacientului de către psiholog. 3. explicaţia dată simptomelor pacientului sau conceptualizarea: - amorsează dorinţa de a modifica cogniţiile disfuncţionale şi comportamentele dezadaptative; - ameliorează şi simptomatologia, pentru că pacientul îşi înţelege tulburarea, astfel încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînţelegerea simptomelor este eliminată şi pentru că accentueză speranţele şi expectanţele de recuperare; - stimulează schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniţiilor, a emoţiilor negative disfuncţionale şi a tipului de interacţiune cu mediul. 4. tehnicile de intervenţie sunt în relaţie directă cu conceptualizarea terapeutică (factorul 3) şi urmăresc modificarea elementelor patogenetice, maladaptative. Evaluarea clinică debutează cu un dialog despre lucruri care îl pun pe bolnav într-o poziţie valorizantă, confortabilă, de încredere şi de siguranţă. Aceasta conduce la eliminarea anxietăţii şi apare posibilitatea de a intra în comunicare directă cu terapeutul. Se notează adesea şi scopul sau motivul trimiterii care sugerează anumite tipuri de interacţiune cu pacientul (a venit la “insistenţele”colegilor de muncă, a familiei sau din proprie iniţiativă etc).

In evaluarea clinică sunt urmărite: • descrierea acurată a simptomatologiei; • debutul şi evoluţia simptomatologiei: de când a început; de când a observat aceste modificări (în cazul în care pacientul are dificultăţi în a-şi reaminti debutul, este stimulat); • alte boli somatice sau psihice, internări anterioare care ar putea avea un oarecare impact asupra stării actuale; • condiţii social-economice; • informaţii despre familie. a). Se ajunge la un diagnostic nosologic ipotetic şi identificăm anumiţi factori declanşatori, predispozanţi şi de menţinere a simptomatologiei. b). Urmează o investigare detaliată a comportamentului şi funcţiilor psihice. Investigarea prin interviul clinic este necesar să fie dublată de o investigare obiectivă prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil (uneori sunt utilizate teste proiective cum ar fi TAT sau chestionare, ca de exemplu, MMPI). La sfârşitul acestei faze, diagnosticul se clarifică. c). Se trece la o investigaţie detaliată în cadrul evaluării clinice care vizează surprinderea structurii şi dinamicii individuale a pacientului şi oferă informaţii suplimentare celor obţinute în primele două faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se are în vedere aici diagnosticarea prin interviu dar uneori şi testarea psihologică a stării prezente a pacientului şi a modului în care se adaptează la situaţiile concrete, a problematicii comportamentelor simptomatice, a situaţiei somatice a pacientului, a dinamicii şi structurii personalităţii, a comportamentului interpersonal, a principiilor morale şi atitudinilor sociale, a funcţiilor şi identităţii eului, a mecanismelor defensive şi de coping, a conflictelor şi dinamicii lor, a identităţii şi imaginii de sine, a inteligenţei şi situaţiilor curente de viaţă, a problemelor de ecologie socială şi familială, a controlului şi autocontrolului comportamentului etc. În urma evaluării clinice şi a diagnosticării avem atât o categorie nosologică de diagnostic cât şi particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. În funcţie de pacient şi de obiective; această etapă de diagnostic şi evaluare clinică se poate întinde între 1-2 şedinţe. În cursul acestor şedinţe se construieşte deja relaţia terapeutică care va facilita intervenţia psihoterapeutică ce va urma.

SURSE DE INFORMAŢIE ALE EVALUĂRII CLINICE

Evaluarea clinică este considerată adesea ca o formă de interacţiune în cursul căreia are loc un schimb de informaţii între persoanele implicate. Informaţiile pot fi grupate în următoarele categorii: conţinut, context şi expresii non-verbale. • Conţinutul. Declaraţiile verbale ale pacientului furnizează informaţii în mod explicit. In investigarea stării actuale şi ale celor mai semnificative antecedente din viaţa pacientului se poate pleca de la problema pentru care pacientul se află în faţa noastră şi în funcţie de acesta se va reconstrui secvenţial istoria de viaţă a pacientului. Secvenţele pot avea o legătură directă sau indirectă cu situaţia actuală de viaţă. In interviul clinic în linii generale se au în vedere etapele de dezvoltare a personalităţii pacientului. In esenţă vor fi atinse următoarele aspecte: a. Familia şi compoziţia acesteia, sănătatea membrilor familiei, statutul economic, relaţiile afective, conflicte, relaţiile de ataşament, aversiuni şi resentimente etc. b. Evenimente importante în copilărie, dezvoltarea limbajului, traume emoţionale datorate divorţului părinţilor, relaţiile cu alţi copii de vârste apropiate etc. c. Starea de sănătate fizică, felul în care a făcut faţă rolului de bolnav şi spitalizării prelungite în timp (dacă este cazul); d. Şcoala şi adaptarea la mediul şcolar, felul în care a făcut faţă disciplinei, performanţe şcolare şi obiecte de studiu favorite etc. e. Dezvoltarea afectivă. Vom fi interesaţi de reacţiile emoţionale ataşate diferitelor situaţii şi mai cu seamă etapelor de dezvoltare precum şi de doza în care se orientează asupra emoţiilor negative şi reacţiile comportamentale cu care se află în legătură; f. Relaţii sociale. Vom fi interesaţi de felul în care îşi stabileşte raporturile sociale şi felul în care îşi leagă prieteniile, de asemenea este important şi rolul jucat în grupurile contactate şi / sau emoţiile ataşate acestora. Timid, supus, autoritar etc. g. Viaţa profesională, satisfacţia în muncă, deziluzii, aspiraţii, relaţia cu colectivul şi şefii ierarhici etc. Desigur, vom încerca să obţinem informaţii legate de felul în care îşi petrece timpul liber, nivelul socio-economic, raporturile în familie în cazul în care şi-a construit o nouă familie precum şi relaţia cu familia de origine. Nu este posibilă evaluarea dispoziţiilor pacientului dacă nu se reconstituie ambianţa familială şi socială în care s-a maturizat pentru că aceeaşi reacţie comportamentală poate fi considerată diferit în funcţie de situaţia în care se manifestă şi întâmlpările care au precedat-o. Este esenţial ca psihologul clinician să evite să se lase încătuşat de o schemă interpretativă formulată într-un anumit punct al intervievării. Menţinerea deschisă a problemei diagnostice, considerând drept provizorii ipotezele, până la obţinerea de noi date adesea surprinzătoare (Jude, 1996). • Contextul. Comportamentul nu poate fi evaluat în afara contextului în care se desfăşoară. Studiile de psihologie cognitivă şi socială au demonstrat importanţa contextului în care se desfăşoară orice proces interpersonal şi conform căruia

cuvinte, propoziţii şi comportamente devin semnificative în raport cu situaţia în care sunt studiate. Nu întotdeauna situaţia şi circumstanţele, care într-un anumit moment încadrează una sau mai multe persoane şi care le influenţează comportamentul, sunt evidente şi delimitate; adesea apare situaţia în care contextul este perceput de participanţi ca fiind diferit; putem vorbi prin urmare despre metacontext, pentru a înţelege experienţele subiective ale contextului, care pot produce o distorsiune a comunicării cu confuzia semnificaţiilor (Baer, 1978; Jude, 1996). Evaluarea clinică, ca formă de interacţiune diadică, se prezintă drept un context particular în care rolurile de intervievator şi de pacient sunt diferite şi specifice. • Comportamentul non-verbal. Canalul verbal îşi menţine un rol dominant în interviul clinic însă analiza comportamentului non-verbal oferă o sumă de indicaţii asupra diferenţelor între pacienţi cu simptomatologie similară precum şi asupra modificărilor funcţionării psihicului în funcţie de disfuncţionalitatea psihică. Informaţiile obţinute prin analiza comportamentului non-verbal sunt esenţiale în cazul pacienţilor care îşi exprimă cu dificultate gândurile şi trăirile sau când nu sunt în măsură să verbalizeze stări emoţionale de care ei înşişi nu sunt pe deplin conştienţi. Adesea sunt analizate: - mişcarea şi gestica; - expresia feţei; - comportamentul spaţial; - direcţia şi modificarea privirii; - aspecte ale limbajului. In cazul comportamentului spaţial sunt vizate apropierea fizică, orientarea care constituie un element important al atitudinilor interpersonale şi postura care oferă informaţii despre statutul social, stări emotive etc. Mişcarea şi gestica au o expresivitate particulară fiind adesea reduse la studiul mişcărilor mâinilor şi a înclinaţiei capului. Astfel, mişcarea mâinilor a fost studiată în strânsă legătură cu stările emotive sau modul în care gesturilor le este atribuită o anumită semnificaţie particulară şi diferenţieri în funcţie de comunicarea verbală. Un semn al capului făcut de cel care ascultă poate fi perceput drept atenţie sau consens şi are o funcţie de “întărire” în sensul de recompensare a comportamentului anterior şi de încurajare a acestuia. O succesiune de semne aprobatoare este semnalul care indică faptul că cel ce le efectuează doreşte să ia cuvântul. In cazul intervenţiilor în grup terapeutul poate regla succesiunea intervenţiilor doar prin semne ale capului. Privirea şi expresia feţei sunt vizibile adesea prin schimbări ale poziţiei ochilor, gurii, a sprâncenelor, a muşchilor faciali. In primii ani de viaţă sunt învăţate modalităţile de atenuare a indicilor vizibili ai unei emoţii, exprimarea indiferenţei, mascarea emoţiilor şi simularea.

Recunoaşterea expresiilor faciale şi instrumentarea acestora în cadrul interviului este important să fie utilizate cu prudenţă în situaţia în care vor fi formulate ipoteze diagnostice deoarece ele trebuie verificate şi corelate prin şi cu alte surse de informaţie. Reguli ale diagnosticării şi evaluării clinice Regulile sau strategiile care fac parte din deprinderile dobândite de psihologul clinician au menirea de a direcţiona şi de a ajuta pacientul să verbalizeze. Acestea sunt: (1) alternanţa întrebărilor deschise (mai ales la început interviului clinic) cu întrebări ţintite (în urma stabilirii unei comunicări deschise şi fluente); (2) comunicare non-verbală adecvată; (3) reflectări empatice şi rezumări; (4) atenţie acordată la ceea ce spune pacientul, dar şi la felul “cum spune”. Modul în care spune un lucru relevă perspectiva lui asupra unei anumite categorii de lucruri (de exemplu, când povesteşte despre soacră se instalează o oarecare agitaţie în comportament cu toate că descrie lucruri pozitive în legătură cu aceasta) • • • • •

Întrebările deschise sunt utile în situaţiile următoare: deschiderea interviului (Mi-ai putea spune despre ce ţi-ar place să vorbim azi ?) elaborarea unui punct în cadrul interviului clinic (Mi-ai putea spune mai multe despre asta ?) la exemplificarea unui comportament specific astfel încât psihologul să poată înţelege mai bine ceea ce pacientul descrie (Poţi să-mi dai un exemplu mai concret ?; Ce vrei să spui când afirmi că ….?) la focalizarea atenţiei pacientului asupra sentimentelor (Cum te simţi vorbind despre asta ?; Cum te-ai simţit apoi… ?) la explicitarea modelelor de gândire ale pacienţilor ce nu sunt evidente imediat (La ce te gândeşti când spui…?)

Întrebările închise. În situaţia în care pacientul este inhibat se vor utiliza întrebări închise. Pacientul nu trebuie bombardat cu întrebări, iar momentele de tăcere din partea acestuia ne pot sugera că am atins domenii interzise sau că în aceste momente de tăcere se poate produce o schimbare, uneori pacientul conştientizează problema; tot în aceste momente pacientul îşi poate aduna gândurile. În evaluarea clinică nu sunt indicate: - întrebările justificative (De ce ?); - întrebările tendenţioase (Ce ar spune altcineva despre asta ?); - întrebările comparative defavorabile pentru pacient (De ce ceilalţi pot să facă asta şi tu nu ?).

Pacienţii au tendinţa de a fi mai deschişi spre sfârşitul şedinţei de intervievare, iar psihologul nu poate pune întrebări care solicită informaţii detaliate deoarece şedinţa se apropie de final, ca urmare programul şedinţelor trebuie stabilit împreună cu pacientul şi respectat.

INTERVIUL CLINIC Simplul act al verbalizării are anumite valori de eliberare pentru individ. El explică catharsisul emoţional prin care individul se eliberează de tensiuni. Beneficiile descărcării prin povestirea problemelor unei persoane şi luării unei poveri de pe suflet sunt bine cunoscute. Indiferent de prescripţiile primite, simpla ventilare a atitudinilor şi emoţiilor îl ajută pe individ să îşi evalueze bine situaţia şi să-şi abordeze problemele într-o manieră mai constructivă. Din nefericire, aceste beneficii sunt de scurtă durată, conflictul revenind în forţă. Când se acumulează o tensiune intrapsihică suficientă, pacientul se află în poziţia în care se afla înainte, având nevoie de o altă eliberare catharsică. In loc să permită un discurs steril sau rebel, interviul organizat promovează o direcţionare selectivă a verbalizării atrăgând atenţia asupra anumitor aspecte ale experienţei pacientului, clinicianul facilitând înţelegerea sentimentelor acestuia. Fiecare interviu clinic necesită un număr de activităţi din partea intervievatorului incluzând următoarele: 1. Deschiderea interviului 2. Menţinerea fluxului verbalizării a. controlul pauzelor b. controlul tăcerii 3. Direcţionarea fluxului verbalizării a. identificarea temei dominante b. orientarea temei spre un traseu anume ales 4. Înţelegerea relatării pacientului a. accentuarea b. rezumarea c. reformularea d. reflectarea e. menţinerea tensiunii în interviu f. focalizarea 5. Încheierea interviului

Aspecte ale limbajului în interviul clinic. In timpul interviului clinic este esenţial un limbaj comun. Problema apare atunci când clinicianul şi pacientul nu înţeleg sau nu vorbesc aceeaşi limbă. Probleme pot să apară atunci când există o mare diferenţă de nivel educaţional, cultural sau socio-economic sau atunci când pacientul provine dintr-o zonă cu un dialect care conţine multe regionalisme. Aici flexibilitatea clinicianului este pusă la încercare, psihologul fiind cel care trebuie să se adapteze şi nu pacientul. Aceasta necesită interes faţă de cuvintele şi conceptele folosite de pacient cu adoptarea acestora în vocabularul clinicianului. Multor pacienţi le lipseşte sofisticarea necesară pentru a înţelege limbajul psihologic. Este esenţial să transpunem aceste idei în cuvinte şi fraze simple pentru a putea fi înţelese de către pacient. Chiar şi persoanele cu o bună educaţie pot să nu pătrundă înţelesul anumitor comentarii şi interpretări ale psihologului deşi, aparent, acestea au fost clar afirmate (Jude, 1996; Tudose, 2000). O definire a termenilor poate fi esenţială în aceste cazuri. In plus, după comentarii este indicat ca psihologul clinician să verifice dacă pacientul le-a înţeles, cerându-i să reformuleze cu propriile lui cuvinte. Comunicarea non-verbală pe parcursul interviului poate releva aspecte care scapă comunicării verbale. Pacientul este la fel de conştient de dispoziţiile clinicianului exprimate prin comportamentul non-verbal, pe cât este clinicianul de conştient de emoţiile pacientului. Astfel, pacientul surprinde de multe ori atitudini de dezinteres sau de plictiseală exprimate de clinician prin expresia sa facială, manierisme şi comportament, atitudini care transpar în ciuda interesului exprimat verbal. Deoarece individul se proiectează în fiecare situaţie cu întreaga lui personalitate, se pot găsi indici semnificativi cu privire la conflictele şi atitudinile sale mai puţin conştiente observându–i comportamentul în situaţia de intrervievare. Expresia facială, mersul, gesturile şi manierismele dezvăluie pattern-uri, defense care sunt fie parte a structurii caracteriale habituale, fie reflectarea rolului specific jucat de pacient faţă de clinician. Totuşi, aceste observaţii trebuie făcute pe parcursul interviului fără a-i da senzaţia că este studiat cu minuţiozitate. Tensiunea şi anxietatea pacientului pot fi detectate urmărind spasmele musculare care apar în particulartăţile mersului, neastâmpăr în timp ce stă pe scaun, ciupirea feţei, frângerea mâinilor, teresăririle, lipsa atenţiei, stânjeneala. Furia, nepăsarea este manifestă în rigiditatea posturală, încleştarea pumnilor, lovirea mâinilor sau a tălpilor precum şi grimase în expresia facială. Verificarea propriilor expresii non-verbale poate fi necesară periodic din partea psihologului clinician pentru a nu lăsa să transpară dezaprobarea, plictiseala, sau iritarea. Ideal ar fi ca expresia facială a psihologului să fie plăcută, relaxată şi necritică. Aprobarea prin

mişcarea capului este folosită ca semn că psihologul este atent şi urmăreşte raţionamentul pacientului. Această aprobare este adesea însoţită de vocalizări ca: “da”, “înţeleg”, “a-ha” etc. Afirmaţiile subvocale sunt şi ele foarte importante pe parcursul interviului. Felul în care pacientul spune lucrurile este la fel de important ca şi ceea ce spune. Inflexiunile, intonaţiile, accentele, sublinierile, pauzele şi diferite emisiuni de sunete pot releva arii încărcate emoţional pe care pacientul nu le poate exprima prin cuvinte. Adesea prin felul în care verbalizează, psihologul îl influenţează pe pacient (prin intonaţie, expresii subvocale). Trebuie deci ca psihologul să-şi observe maniera în care îşi prezintă remarcile pacientului pentru a evita un efect neplăcut. Pentru psihologul care încă nu practică poate fi de un real ajutor antrenarea vocii. 1. Deschiderea interviului Este important ca pacientul să înţeleagă cât mai clar încă de la primul interviu scopul evaluării clinice. In consecinţă, psihologul clinician este mult mai activ decât în interviurile viitoare când pacientul îşi dă seama că o mai mare responsabilitate îi revine lui. Când pacientul intră în cabinet, psihologul trebuie să îl întâmpine, să se prezinte, să arate spre un scaun invitând pacientul să ia loc şi pe scurt, să-i prezinte scopul general al interviului. Interviurile următoare este important să fie deschise de către pacient, psihologul aşteptând ca acesta să facă o remarcă introductivă. Astfel, evităm să-l abatem pe pacient de la materialul care îl deranjează sau este semnificativ pentru el. In situaţia în care psihologul ar iniţia dialogul, pacientul ar putea evita să vorbească despre lucrurile care îl preocupă cel mai mult. El fie că va încerca să-l mulţumească pe psiholog discutând subiecte despre care îşi imaginează că acesta doreşte să discute sau ar putea profita de ocazie pentru a evada din materialul care îi provoacă anxietate. Psihologul debutant este indicat să-şi conştientizeze tendinţele spre o anumită amabilitate convenţională precum şi spre micile comentarii care nu conduc adesea spre cunoaşterea problemelor reale. Uneori este imposibil ca psihologul să evite să vorbească despre o problemă legată de viaţa de zi cu zi. Această situaţie va tinde să-l abată pe pacient de la problema lui. Când psihologul doreşte să reechilibreze situaţia el va spune: “ei, acum, vrei să vorbeşti despre tine ?” rămânând tăcut până când pacientul depistează o temă sau un punct important. Când pacientul la deschiderea unui interviu clinic (nu ne referim la primul interviu clinic) rămâne tăcut este posibil ca el să-şi pună în ordine gândurile, dacă tăcerea continuă, aceasta poate indica rezistenţă. In primul caz, el va începe curând să verbalizeze, în timp ce în cel de-al doilea caz el va menţine tăcerea. Dacă după un timp, nu se “sparge tăcerea”, psihologul va întreba amabil: “Deci, la ce te gândeşti ?”

2. Menţinerea fluxului verbalizării Încurajarea verbalizării reprezintă unul dintre principalele scopuri ale interviului clinic. Atâta timp cât pacientul urmăreşte o pistă importantă pentru evaluare acesta nu trebuie întrerupt. Totuşi, când apar pauze prea lungi, când pacientul nu se mai concentrează asupra unei probleme importante sau când psihologul doreşte să-şi exprime sentimentele sau să facă unele remarci, el poate adăuga comentarii verbale pe lângă aspectele non-verbale. Există de asemenea, pacienţi cu care psihologul trebuie să fie mult mai activ, intervenind chiar după fiecare frază. a. controlul pauzelor Pauza în fluxul verbal poate apărea la oricare pacient şi ea nu trebuie întreruptă. Adesea pacientul în astfel de momente ordonează anumite idei. Totuşi, când pauza este prelungită în timp, psihologul este necesar să intervină prin una dintre următoarele căi: • repetarea ultimului sau a ultimelor cuvinte folosite de pacient, cu aceeaşi intonaţie, cu o inflexiune mai mare sau prin reformulare sub forma unei întrebări; • reformularea a ceea ce a spus pacientul sub forma unei afirmaţii sau a unei întrebări; • punerea unei întrebări legate de materialul în discuţie pentru a stimula asociaţiile. b. controlul tăcerii Perioadele lungi de tăcere sunt relativ rare, când tăcerea persistă este adesea interpretată ca un semn de rezistenţă. Ea poate reflecta teama de a se dezvălui sau anxietate. Când tăcerea persistă, psihologul va trebui să intervină pe una dintre următoarele căi: • să repete şi să accentueze ultimul cuvânt rostit de pacient; • să repete şi să accentueze ultima frază rostită de pacient sau să o reformuleze sub forma unei întrebări; • dacă acestea nu au succes, să rezume sau să reformuleze ultimele gânduri exprimate de pacient; • dacă pacientul rămâne tăcut, psihologul ar putea spune ”îţi este greu să vorbeşti…” atrăgând astfel atenţia pacientului asupra blocajului; • dacă nu primeşte replica, psihologul poate face următoarea remarcă: “mă întreb de ce taci ?”; • aceasta poate fi urmată de : “Există motive pentru această tăcere…?”; • apoi psihologul poate continua: “poate te gândeşti ce să spui…?”; • rezistenţa poate fi atacată direct prin : “poate îţi este teamă să spui ce ai în minte…”; • următorul comentariu poate fi: “poate îţi este frică de reacţia mea dacă spui ce ai în minte…”; În cazuri extrem de rare, când pacientul rămâne tăcut, psihologul trebuie să respecte tăcerea pacientului şi să rămână tăcut lângă el. In nici un caz nu este indicată manifestarea furiei sau a respingerii.

Pacientul care manifestă tot mai mari dificultăţi în a vorbi, în final va deveni tăcut. 3. Direcţionarea fluxului verbalizării In general, procesul concentrării selective constă în identificarea iniţială a unei teme importante în verbalizarea pacientului, ghidarea acestei teme spre un canal anume urmărit şi circumscrierea ariei pe care să o acopere pacientul. a. identificarea temei dominante Indiferent cât de neimportante consideră psihologul conţinuturile verbalizate de pacient, ele trebuie avute totuşi în vedere. Chiar dacă ele sunt îndepărtate din materialul pe care psihologul doreşte să-l discute, nu pot fi totuşi neglijate sau substituite cu altele. Studiile întreprinse asupra procesului învăţării arată că învăţarea este mai bună atunci când este vorba despre lucruri cu o puternică semnificaţie emoţională. Uneori este dificil să selectăm o temă dominantă din conţinutul celor pe care le afirmă pacientul. Trebuie deci să ajungem la sentimentele care se ascund în spatele verbalizărilor. Uneori mai multe trăsături coexistă şi psihologul poate întâmpina dificultăţi în a detecta care este cea mai semnificativă. Concentrarea pe o anumită temă prin intermediul întrebărilor centrate pe problemă ar putea fi utilă în acest caz. Selecţia materialului depinde de ceea ce încearcăm să obţinem prin interviu. Având în vedere că flexibilitatea este cheia succesului, centrul dialogului poate fluctua de la un nivel la altul, de la probleme determinate de conflicte inconştiente la cele care ţin de situaţia imediată. Astfel, în cazul terapiei suportive, interviul este necesar să evite relevarea conflictelor inconştiente menţinând dialogul la nivelul problemelor situaţionale curente. In cazul unor pacienţi poate fi necesar să evităm discuţiile legate de realitate, menţinând tăcerea şi încurajând explorarea problemelor emoţionale profunde. b. orientarea temei spre un traseu anume ales Scopurile urmărite în interviu sunt dependente de decizia iniţială a psihologului şi a pacientului precum şi de motivul pentru care pacientul se află în faţa noastră. Interviul poate fi doar pur diagnostic, de internare sau ca fază incipientă a terapiei. In cazul terapiei scopurile urmărite depind de tipul acesteia. In terapia suportivă scopul ultim este corecţia unei tulburări situaţionale. In acest caz, psihologul organizează interviul pe marginea următoarelor scopuri: 1. Stabilirea unei relaţii cu pacientul; 2. Inţelegerea factorilor ambientali care provoacă stres; 3. Elaborarea unui plan pentru a face faţă situaţiei stresante şi explicarea acestui plan de îndată ce pacientul îşi va conştientiza potenţialităţile şi aptitudinile sale; 4. Incheierea terapiei. Terapia reeducativă se poate concentra asupra examinării felului în care individul relaţionează cu mediul şi asupra contradicţiilor impulsurilor sale. Pacientul va fi sprijinit în încercarea de înlăturare a impulsurilor sale (conştiente) care îi dezorganizează adaptarea şi să le stimuleze pe cele care contribuie la adaptare.

4. Înţelegerea relatării pacientului Simplul act al verbalizării îl ajută deseori pe pacient să convertească sentimente vagi şi convingeri nerezolvate în formulări explicite. Psihologul facilitează procesul înţelegerii ajutându-l pe pacient să se concentreze asupra aspectelor (ariilor) semnificative ale vieţii sale. Inainte de a realiza acest lucru, psihologul trebuie să ştie care sunt aspectele destul de importante pentru a fi accentuate la un moment dat. Observând comportamentul verbal şi non-verbal al pacientului pe parcursul interviului, ascultând relatările lui cu privire la relaţiile sale cu ceilalţi, psihologul ajunge să înţeleagă forţele motivaţionale ale pacientului. Tot ceea ce spune sau face pacientul pe parcursul interviului trebuie notat cu atenţie. Aceasta include: felul în care merge pacientul prin cabinet, postura sa când stă pe scaun, mişcările corporale şi tensiunile musculare, felul în care se ridică de pe scaun, gesturile şi expresia facială, spasmele. Din ceea ce spune pacientul, psihologul trebuie să noteze nu doar conţinutul ci şi inflexiunile, intonaţiile, tăcerile, blocajele şi alte dovezi de emoţie. Este indicat prin urmare să urmărim ce se ascunde în spatele conţinuturilor verbalizate, observând procesele asociative ale pacientului, accentuările, omisiunile, negările, inconsistenţele, atitudinile sau emoţiile neadecvate şi actele ratate. Cu cât are mai multă experienţă cu atât psihologul va deveni mai “intuitiv” în perceperea aspectelor semnificative. Psihologul clinician are la îndemână un număr de manevre care le poate utiliza pentru a-l ajuta pe pacient. a. Accentuarea. Când psihologul observă o pistă importantă în verbalizarea pacientului el poate pune întrebări despre aceasta sau poate repeta ceea ce a spus pacientul. Aducând-o permanent în atenţia pacientului, problema sau doar acel aspect va fi conştientizat de către pacient. Astfel, pacientul este încurajat să exploreze motivul şi originea acesteia. Accentuarea este utilă şi pentru a determina pacientul să accepte anumite lucruri în legătură cu situaţia lui. b. Rezumarea. Pacientul deviază deseori în relatările sale verbale. El se poate pierde atât de mult în detalii încât pierde din vedere interrelaţiile dintre problemele pe care le discută şi prin urmare este posibil să nu coreleze situaţiile cauzale cu problemele fundamentale. O rezumare rapidă, din când în când este deci utilă pentru a pune cap la cap materialele. Adesea rezumarea este utilizată ca măsură preliminară în scopul concentrării pe problemă. c. Reformularea afirmaţiilor pacientului cu alte cuvinte poate dezvălui anumite aspecte ale materialului care au scăpat atenţiei pacientului. Poate fi verbalizat astfel şi ceea ce îi este greu pacientului să spună. Accentuând anumite probleme, pacientul le va putea reformula clar. d. Reflectarea. “Citind printre rânduri” ceea ce spune pacientul, psihologul ajunge să cunoască sentimente şi atitudini care nu au fost exprimate. El reflectă acestea înapoi spre pacient, formulându-le astfel încât să nu determine o prea mare anxietate. De exemplu,

pacientul povesteşte despre averea şefului său. Psihologul simte gelozia exprimată în tonul pacientului. El reflectă acest lucru spunând: “se pare că anumite lucruri pe care le face şeful tău pot să te irite”. Prin urmare pacientul va răspunde criticându-l deschis pe patron. e. Menţinerea tensiunii în interviu. Menţinerea unui nivel destul de ridicat al tensiunii pe parcursul interviului îl ajută pe pacient să se descarce, creându-i pacientului dorinţa de schimbare tocmai prin participarea activă. Tensiunea poate fi creată pe mai multe căi, mai ales prin concentrarea asupra unor probleme provocatoare, prin punerea unor întrebări referitoare la subiecte dureroase sau evitate, prin interpretarea atitudinilor şi a comportamentului distorsionat al pacientului şi prin utilizarea strategică a tăcerii. Menţinând tăcerea, psihologul clinician iniţiază o stare de disconfort a pacientului. Disconfortul determină tensiunea care ar putea promova o explorare spontană a sentimentelor. Din nefericire, pacientul ar putea reacţiona şi negativ la tăcere, considerând-o ca o dovadă de respingere sau ostilitate. De aceea tăcerea trebuie folosită discret şi nu prea frecvent, fiind folosite celelalte măsuri indicate pentru promovarea tensiunii. f. Focalizarea. Este utilă în observarea posibilităţilor de direcţionare şi ghidare a interviului. Este de asemenea utilă pentru a oferi un cadru elementar de evaluare a problemei pacientului. Focalizarea permite intervievatorului să asculte “povestea” din perspectiva pacientului. De asemenea, atunci când pacientul are tendinţa de a proiecta problema sa asupra altor persoane, intervievatorul îl readuce pe pacient la propriile comportamente şi sentimente legate de problemă (“Ce-ai făcut tu ?” sau “Ce ai simţit tu când ţi s-a întâmplat asta ?”). Cele mai multe dintre preocupările pe care le au pacienţii se leagă direct sau indirect de membrii familiei lor şi de relaţiile dintre aceştia (Baer, 1978). A nu ţine seama de problemele familiei poate fi o eroare gravă. De aceea este important ca terapeutul să afle istoria de familie a pacientului pentru că aici se pot găsi cauzele unor probleme şi tot aici pot fi identificate resurse pentru rezolvarea acestor probleme. 5. Încheierea interviului Există unii psihologi care minimalizează importanţa acestei faze a interviului precum şi a terapiei temându-se să nu-l ofenseze pe pacient. Astfel, ei nu îl pot opri pe pacient la sfârşitul unei şedinţe de intervievare sau terapeutice mai multe minute după ce timpul alocat s-a scurs. Venirea orei următorului pacient crează complicaţii în programul psihologului şi resentimente pacientului următor. Oricât de respectuos ar fi psihologul, respectarea strictă a programului este foarte importantă. Psihologul este necesar să-şi programeze decalaje de 10 minute între şedinţe pentru a putea lăsa timp în cazul unor pacienţi tensionaţi sau cu probleme deosebite. Singura excepţie de la un orar rigid sunt şedinţele cu pacienţi cu forme ale schizofreniei. In aceste cazuri trebuie programate cel puţin 15 minute diferenţa dintre şedinţe. Pentru încheierea unei şedinţe este necesar să profităm adesea de apariţia unei pauze în discursul pacientului şi să spunem “bine, ne întâlnim din nou…” Această întrerupere devine

un semnal la care pacientul va răspunde automat după ce a fost utilizată de câteva ori. In eventualitatea în care pacientul discută o problemă importantă, psihologul poate spune: “vom continua cu aceasta data viitoare”. In cazul în care pacientul continuă să vorbească după întrerupere, trebuie să i se spună “…va trebui să ne oprim. Vom discuta data viitoare”. Este important să nu-l “concediem” sec pe pacient şi să nu începem alte activităţi înainte de plecarea pacientului. Unii pacienţi merg până la uşă continuând să vorbească. In aceste cazuri psihologul ar putea spune: “Este foarte interesant. Mai gândeşte-te şi vom discuta data viitoare”. Dacă pacientul pune psihologului o întrebare pentru al cărei răspuns ar fi necesar mai mult timp psihologul poate spune: “Este o întrebare bună. Mai gândeşte-te la ea şi o să discutăm data viitoare”. PROBLEME SPECIALE ÎN INTERVIU Pe parcursul interviului pot să apară anumite probleme la care psihologul trebuie să fie pregătit pentru a şti cum să reacţioneze: • Apar situaţii în care pacientul aduce în discuţie nume şi evenimente despre care a mai vorbit în întâlnirea anterioară dar pe care psihologul nu şi le aduce aminte. Aici psihologul ar putea spune: “Nu îmi amintesc prea clar. Te-aş ruga să-mi aduci aminte despre ce este vorba”. • Dacă pacientul îi pune psihologului o întrebare personală este important să aflăm de ce a pus acea întrebare. Astfel, dacă pacientul întreabă: “Sunteţi căsătorit ?” psihologul ar putea replica: “Eşti curios în legătură cu mine” ? După ce pacientul a răspuns, psihologul poate întreba: “Crezi că sunt căsătorit” ? Ca regulă generală, este mai bine să fim sinceri cu pacientul şi după ce aflăm motivul pentru care a pus acea întrebare să-i răspundem cât mai direct posibil. • Dacă pacientul se angajează în autoevaluări făcând afirmaţii ca: “sunt un laş”, “sunt disperat”, psihologul nu are voie să-l aprobe. El poate întreba: “ce te face să crezi asta” ? • Dacă pacientul continuă să facă doar conversaţie pe probleme legate de vreme, sport, evenimente mondene, trebuie întrerupt: “şi acum să ne întoarcem la tine”. • Există momente când psihologul este obosit sau agitat şi îşi manifestă disconfortul prin mişcări pe scaun sau mişcări ale mâinilor sau a picioarelor. Aceste mişcări pot fi interpretate de către pacient ca o expresie a dezinteresului. Dacă pacientul vorbeşte despre agitaţia psihologului acesta va trebui să-l întrebe ce crede că semnifică această agitaţie. Dacă pacientul nu răspunde atunci psihologul trebuie să-l întrebe pe pacient dacă crede că aceste manifestări semnifică dezinteres. Dacă este posibil psihologul ar putea da chiar şi o explicaţie pentru agitaţia sa.

•

Oricât ar fi de tentant, psihologul este necesar să se abţină de la a da pacientului sfaturi insistând ca acesta să le urmeze; de a începe să vorbească despre sine, despre realizările şi problemele sale sau să-l provoace pe pacient.

Modalităţi de stimulare a comunicării Rezistenţa pacientului interpretată ca incapacitatea de schimbare sau refugiul în boală determinată de câştigurile secundare ale bolii este mai degrabă metaforică, ea îşi evidenţiază sensurile în cadrul de referinţă creat de teoria expectanţei. Relaţia dintre rezistenţă şi cooperare poate fi interpretată astfel: dacă psihologul consideră comportamentul pacienţilor ca rezistenţe, atunci încercările de cooperare nu pot fi întrezărite, din moment ce fiecare perspectivă o exclude pe cealaltă. Altfel spus, dacă psihologul este orientat spre un comportament cooperativ, atunci el nu va vedea rezistenţa (situaţia este similară celei create de percepţia figurilor duble). Astfel, dacă suntem pregătiţi să receptăm comportamentul verbal şi non-verbal al pacientului vom depăşi situaţii de tipul: 1. pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susţine comunicarea; 2. expectanţele pacientului faţă de psiholog sau psihoterapie sunt satisfăcute în mică măsură: psiholog tânăr / bătrân; psiholog femeie / bărbat; cabinetul psihologului sărăcăcios / luxos etc.; 3. pacientul a fost adus împotriva voinţei lui (în cazul spitalelor, mai ales). În prima situaţie se apelează la obţinerea de informaţii de la familie, rude, organe de ordine. Datele trebuie coroborate pentru a avea o perspectivă de ansamblu şi pentru a le verifica. Această tehnică este utilă chiar şi în cazul în care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc. În a doua şi a treia situaţie stimularea comunicării se bazează pe următoarea regulă susţinută de studii de psihologie socială: pe măsură ce pacientul împărtăşeşte experienţe personale, psihologul începe să fie perceput mai pozitiv. Aceasta înseamnă că pacientul trebuie determinat să vorbească, urmând ca apoi atitudinea lui să se modifice pe măsură ce împărtăşeşte psihologului tot mai multe elemente personale. Aspecte interpersonale ale interviului O atmosferă optimă va fi prezentă acolo unde psihologul prezintă calităţi cum ar fi: obiectivitate, flexibilitate, sensibilitate şi simpatie; când îl acceptă necritic pe pacient, se abţine de la a răspunde arbitrar, moralist şi punitiv şi când arată un sincer respect pentru potenţialul pacientului. Menţinerea unei atitudini permisive va induce pacientului ideea că rolul psihologului este de al ajuta să se înţeleagă şi nu să-l judece (Jude, 1996). Reguli pentru menţinerea unui climat interpersonal favorabil pe parcursul interviului clinic:

♦Incearcă să te pui în situaţia pacientului şi să vezi lucrurile din punctul lui de vedere. Desigur, este imposibil să simţi exact ca şi pacientul dar este bine să aproximezi cât mai apropiat posibil luând în considerare şi experienţa şi trecutul său. ♦Apreciază imposibilitatea pacientului de a-şi înţelege reacţiile din punctul de vedere al simţului comun. Privite realist simptomele şi comportamentul pacientului par a fi distructive. Ele persistă totuşi în faţa celui mai intens exerciţiu de putere motivaţională. Este necesar să se ţină seama că pentru aceste simptome sunt responsabili ani întregi de condiţionări şi ele nu vor ceda prea uşor. ♦Recunoaşte că “vei fi prejudiciat” de anumite aspecte ale problemelor pacientului. Orice psiholog poate fi tulburat sau şocat de anumite experienţe trecute sau impulsuri prezente ale pacientului. Faptul că ele contravin simţului comun sau moralei unei persoane nu le face a fi “rele” sau “greşite”. Astfel, trebuie manifestată o mai mare toleranţă la valorile şi atitudinile pacientului care nu coincid cu cele ale psihologului. ♦Reacţiile pacientului faţă de psiholog de cele mai multe ori nu au nimic comun cu psihologul ca persoană. Ele pot reprezenta atitudini faţă de autorităţile din trecut sau pot dramatiza sentimente faţă de autorităţi idealizate. Este deci important să nu se răspundă neplăcut, seductiv sau provocativ ca şi cum ar fi asalturi sau favoruri personale. ♦Reacţiile psihologului faţă de pacient pot fi determinate de proiecţii din propriul trecut. Este important să se analizeze răspunsurile psihologului faţă de pacient, cum ar fi: mânia, plictiseala, atracţia sexuală sau suprapreocuparea. Nu doar exprimarea acestora trebuie controlată ci acestea trebuie analizate de psiholog ca surse şi ca sens. Chiar dacă nu pot fi în totalitate controlate, este bine ca ele să fie recunoscute. ♦Flexibilitatea şi toleranţa sunt trăsături esenţiale ale relaţiei psiholog - pacient. Oricât de pasiv sau nondirectiv ar fi psihologul el rămâne totuşi conducătorul relaţiei terapeutice. Psihologul nu trebuie să domine interviul lăsându-i pacientului libertatea de exprimare precum şi să-i respecte pacientului dreptul la propriile idei şi convingeri. ERORI ÎN INTERVIUL CLINIC Adesea plecând de la observarea fizionomiei, vestimentaţiei sau de la o observaţie legată de o persoană începem să operăm inferenţe, cu diferite grade de siguranţă asupra altor calităţi ale persoanei. In alte cazuri, când informaţia obţinută ne conduce spre concluzii contradictorii, psihologul este de multe ori tentat să o ignore prin a o considera ocazională şi accidentală sau poate modifica semnificaţia (Radu şi colab., 1994). Această rigiditate în percepţia interpersonală poate fi explicată prin teoria coerenţei cognitive care arată că pentru a menţine coerenţa cognitivă asupra unei game întregi de fenomene, este mai uşor să nu modificăm opinia proprie asupra unei informaţii, pentru a nu fi împinşi să o modificăm şi asupra altor

date. Prin urmare există o tendinţă de a ignora informaţii discrepante faţă de opiniile deja formate. In interviul clinic, examinatorul poate fi influenţat de cunoaşterea preliminară a anumitor caracteristici sau fapte privind pacientul. Cunoaşterea procesului de elaborare a informaţiilor constituie premisa necesară pentru studiul varietăţilor fundamentale ale erorilor diagnostice. Nu putem ajunge la obiectivitate fără a cunoaşte formele de distorsiune adesea întâlnite în practică. 1. Cristalizarea precoce a evaluării sau a judecării. Evaluatorul este tentat să ia în considerare doar simptomele care îi confirmă modelul mental. Uneori ipoteza este formulată chiar înainte de a cunoaşte date suficiente despre pacient, la bază fiind adesea doar frânturi ale biografiei. 2. Proiecţia. Motivaţiile şi trebuinţele evaluatorului vor distorsiona percepţia pacientului. Actual proiecţia atributivă reprezintă tendinţa de a presupune că şi alţii sunt asemănători nouă, proiecţia clasică constă în a atribui propriile caracteristici nedorite, neacceptate, imposibil de schimbat în sine, altora şi în final proiecţia raţionalizată conform căreia evaluatorul este conştient de faptul că atribuie subiectului gânduri, sentimente, caracteristici diferite, dar nu este conştient de motivele pentru care o face. 3. Stereotipurile. In evaluarea clinică pot să apară erori din cauza utilizării unor reguli particulare ale identificării. Stereotipurile sunt excesiv de rigide şi “omnicomprehensive” şi clasifică oamenii după regrupări nepotrivite. Evaluarea tinde, în cercetarea tradiţională, să construiască tipologii rigide şi au drept efect o drastică “etichetare” a subiectului; diagnoza devine astfel o “etichetare” verbală, care crează un fenomen de influenţă numit adesea “determinare verbală” în funcţie de care pacientul este stigmatizat şi catalogat drept: paranoic, nevrotic sau schizofrenic. Particularitatea unei astfel de definiri devine cu atât mai evidentă cu cât se ia în considerare faptul că ea nu este fondată pe date obiective, ci formulată pe baza evaluărilor subiective. Actual se conturează tendinţa de a introduce în locul definiţiilor statice ale personalităţii conceptul de stil comportamental care consimte să individualizeze cele mai particulare scheme de comportament care vor forma repertoriul expresiv al unei persoane. Totuşi, conceptul de stil comportamental nu este atotcuprinzător însă prezintă elasticitate şi împiedecă rigiditatea stereotipă. Prin acestea conceptul devine un instrument util pentru cercetarea experimentală şi clinică. Pentru o comunicare eficientă între două persoane (evaluator şi evaluat) apare ca o necesitate depăşirea obstacolelor prin intermediul unui proces de decentrare de sine, care necesită flexibilitate, asumarea alternanţei schemei de referinţă proprii cu a altuia, precum şi o implicare autentică. Pentru a reuşi să-ţi asumi punctul de vedere al altuia se solicită capacitatea de decodificare a codului lingvistic, a stilului său cognitiv, substratul socio-cultural, sistemele de

valori pe care se bazează afirmaţiile sale şi de asemenea se solicită a se ţine seama de circumstanţele empirice ale momentului comunicării.