Etika Profesi Dalam Praktek Kedokteran - Materi Pelatihan Dokter Baru Umy

Etika Profesi dalam Praktek Kedokteran : Pengambilan Keputusan Klinik Berdasarkan Pertimbangan Etik Dirwan Suryo Soularto Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Keputusan Medis

Pilar Keputusan Klinis sehari2

-

Keputusan etis

Medis atau etis?

Kasus Konkrit

Tergopoh-gopoh spt ini, benar atau tidak ?

Kalau yang ini 1 dari ratusan korban tsunami, lumpur panas ?? (di luar RS >>)

DIMANA LETAK ETIKA  Etika

adalah pengetahuan tentang moralitas, menilai baik buruknya sesuatu perbuatan ditinjau dari sisi moral  “...ethics is the study of morality – careful and systematic reflection on and analysis of moral decisions and behaviour” (WMA)  Etika

dapat mengandung norma kesusilaan (sikap pribadi) maupun norma kesopanan (perilaku antar manusia), tetapi dapat dipengaruhi oleh norma agama dan norma hukum

PEMBENTUKAN NORMA  Dalam

bermasyarakat, terdapat interaksi antara satu warga dengan warga lain  Orang akan menilai suatu perbuatan tertentu adalah perbuatan yang baik atau tidak  Bila kebanyakan orang sudah memiliki penilaian yg sama maka terjadilah suatu “nilai”

 Masyarakat

kemudian menggunakan “nilai” tersebut dalam kehidupan sehari-hari, mengajarkannya kepada anaknya, dst, sehingga menjadi kebiasaan  Kebiasaan yg sudah diterima secara umum (kadang memiliki sanksi bila dilanggar) akan dianggap sebagai suatu “norma”  Norma tersebut dapat berupa “perintah”, dapat pula berupa “larangan” dan “anjuran”

NORMA  NORMA AGAMA Mengatur

kehidupan transendental

 NORMA KESUSILAAN Mengatur

hidup orang pribadi

 NORMA KESOPANAN Mengatur

hidup antar manusia

 NORMA HUKUM Mengatur

ketertiban hidup masyarakat

NORMA AGAMA  Norma

yang “berasal” dari tuhan atau kitab atau diajarkan oleh pembawa agama  Yg utama adalah norma yg mengatur hubungan antara manusia dengan tuhannya  Dalam ajaran agama juga terdapat norma yg mengatur hubungan antar manusia (muamalat)  Norma agama bersifat umum dan universal

NORMA KESUSILAAN  Norma

yg berasal dari hati nurani  Norma ini mengatur cara hidup dan cara berperilaku orang pribadi  Misalnya “berkata jujur”, “berbuat baik”, “menghormati orang tua”  Norma kesusilaan biasanya juga bersifat umum dan universal

NORMA KESOPANAN  Norma

kesopanan timbul dalam pergaulan antar manusia dalam suatu kelompok masyarakat tertentu  Misalnya “menghormati orang tua”, “mempersilahkan wanita”, “bertutur kata yg lembut kepada orang tua”  Dapat tidak universal, bergantung kepada adat istiadat / budaya setempat

NORMA HUKUM  Dalam

menjaga ketertiban hubungan antar manusia, diperlukan norma yg tegas dan dapat dipaksakan, serta memiliki sanksi nyata di dunia  Dibuatlah norma hukum  Norma hukum juga tidak selalu universal, meskipun ada kecenderungan kesana

• Etik  Berkaitan dengan penalaran, pembenaran dan konflik moral diri pribadi, dalam membuat keputusan etis

• Disiplin  Berkaitan dengan konflik antara individu dan peer-groupnya

• Hukum  Berkaitan dengan konflik antara individu dan masyarakat (publik) atau dengan peraturan atau dengan

Etika Provesi vs Disiplin Profesi VS Hukum Etika Masalah moral

Disiplin

Perilaku pelayanan – baik – buruk / standar pelayanan – dilema moral Pelanggaran standar profesi (benar – salah) Kehormatan Kualitas profesi profesi Konsil – join – Kualitas moral commission Organisasi profesi –Anggota profesi – MKEK –Masyarakat Sanksi etik –Profesi Sanksi disiplin

Hukum Norma hukum Pelanggaran norma hukum (benar – salah) Kedamaian (mencegah – mengatasi konflik) – Perdata-pidana

Pengadilan : –Hakim –Jaksa/penggugat –Terdakwa/tergugat

Sanksi hukum

ETIK vs HUKUM  Hukum

mengatur perilaku manusia dalam kaitannya dengan ketertiban hubungan antar manusia, dengan aturan yang tertentu dan baku.  Etik mengatur manusia dalam membuat keputusan dan dalam berperilaku (profesi), dengan menggunakan “dialog” antar beberapa kaidah moral, dengan hasil yang tidak selalu seragam.

 Cara

berpikir yang melulu didasarkan kepada hukum akan membawa kita kepada “terpaku kepada peraturan” sehingga dinilai terlalu materialistik dan legalistik (Bottom-line ethics)  Etik mendalami suatu masalah dengan tidak hanya melihat hal yang “material” (terlihat, terobservasi, terukur, dll), melainkan juga nilai yang berada di belakangnya

Cara Berpikir Hukum vs Etika 

Dalam berhubungan dengan pasien, dokter harus berperilaku sedemikian rupa sehingga tidak dituntut secara hukum oleh pasien





Dalam meminta persetujuan tindakan medik, yang penting adalah formulir persetujuan telah ditandatangani oleh pasien atau “yang mewakilinya”



Dalam berhubungan dengan pasien, dokter harus berperilaku sedemikian rupa sehingga kepentingan pasien terpenuhi dan terpuaskan oleh perilaku dokter yang etis Dalam meminta persetujuan tindakan medik, yang penting adalah keputusan pasien dibuat setelah memahami semua informasi yang diperlukan dalam membuat keputusan tersebut.

Cara Berpikir Hukum vs Etika  Bila

melakukan “kelalaian” maka upayakan menutupinya, baik di rekam medis maupun informasi kepada pasien dan keluarganya agar tidak terjadi tuntutan

 Bila

melakukan “kelalaian” maka dokter tetap bersikap akuntabel, baik dalam dokumentasi di rekam medis maupun sikapnya kepada pasien dan keluarganya

PERTANYAAN BIOETIK  Apakah

seorang tenaga kesehatan wajib secara moral untuk memberitahukan kepada seseorang dalam stadium terminal bahwa ia sedang sekarat?

 Bagaimana

cara melakukan distribusi sumber daya medis yang terbatas agar tetap adil dilihat dari sisi moral ?

PERTANYAAN BIOETIK  Apakah

“aborsi” ataupun “euthanasia” (pada keadaan tertentu) dapat dibenarkan secara moral?  Norma

apa yg dipakai?  Bila BioEtik, Kaidah mana yang dominan?

DI BIDANG LEGISLASI KESEHATAN:  Apakah

dapat dibenarkan hukum yang mengharuskan tenaga kesehatan memasukkan seseorang sakit jiwa ke dalam rumah sakit, meskipun bertentangan dengan keinginan pasien?  Apakah dapat dibenarkan Per-UU-an yang membolehkan tindakan medis apa saja yang diminta oleh pasien kepada dokternya, meskipun sebenarnya tidak ada indikasi?

DI BIDANG LEGISLASI KESEHATAN:  Apakah

dapat dibenarkan menerbitkan peraturan yang melarang penelitian teknologi cloning pada manusia?

KEPUTUSAN KLINIK

Anamnesis

Data klinik

Data klinik

Keputusan Klinik

Diagnosis

Terapi

Keputusan Klinik

Data klinik

Prognosis

Keputusan Klinik

Upaya kesehatan : promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif

Keputusan Medis

Pilar Keputusan Klinis sehari2

-

Keputusan etis

SEJARAH PERKEMBANGAN ETIKA PROFESI KEDOKTERAN • Kode Hammurabi (2500 SM): Babilonia, Mesopotamia •

Sumpah Hippocrates (450 SM)

•

Deklarasi Geneva (WMA, 1948)

•

International code of Medical Ethics (1949)

•

Sumpah dokter Indonesia (1960)

•

Kode etik kedokteran Indonesia (KODEKI) 1983 (SK Men. Kes No. 434/ 1983) : Landasan idiil : Pancasila Landasan Struktural : UUD 1945

• Penerapan KODEKI : SK PB IDI no. 221/PB/A.4/2002

Perkembangan Kode Etik Kedokteran Internasional World Medical Association, London, 1949 Deklarasi Helsinki (Penelitian), 1964 Sydney (Kriteria mati), 1968 Oslo (Pengguguran Kandungan), 1970 Munich (Tehnologi administrasi),1973 Tokyo (Obat terlarang), 1975 Brusel (Bayi tabung), 1985 Madrid (Eutanasia dan Rekayasa Genetika), 1987.

Asas Etika Medis : • Tradisional : – Asas beneficence – Asas nonmaleficence (primum non nocere) – Asas menghormati hidup manusia – Asas menjaga kerahasiaan – Asas kejujuran – Asas tidak mementingkan diri sendiri

• Kontemporer : – Asas Otonomi – Asas keadilan – Asas berkata benar

Kaidah Dasar Moral Beneficence “Berbuat baik (menolong) seseorang tetapi tidak mencelakakan diri sendiri” Contoh : • Merawat dan mengobati penyakit AIDS • Tidak dapat renang menolong orang tenggelam

• primun

non nocere (non maleficence)

• Tradisi Hippocrates: • Bila kita tidak mampu menolong/ berbuat baik pada seseorang, minimal jangan melakukan tindakan yang merugikan” • Kerugian : Material & Non Material (kepentingan) • Contoh : • Operasi by pass dengan bedah dada • Terapi radiasi/ khemo yang buat efek samping namun demikian alasan merugikan harus kuat, proporsional

• Keadilan • Komparatif (dengan pertimbangan) : proporsional • Non Komparatif (Tanpa pertimbangan)

• Otonomi “Kemandirian bertindak & mengambil keputusan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan sendiri” Dua kemampuan yang terkait dengan otonomi : • Mengambil keputusan dari berbagai alternatif • Merealisasikan keputusan yang telah ditetapkan sendiri • Dampak : • Menjadikan sifat individualistik – terasing dari kelompok • Dapat dihindari dengan menetapkan dan merealisasikan keputusan dengan penuh tanggung jawab dan bijak

KDB 1 (Beneficence) Kriteria

Ada

Tidak ada

1.Utamakan alturisme (menolong tanpa pamrih, rela berkorban) 2.Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia 3.Memandang pasien/keluarga dan sesuatu tak sejauh menguntung dokter 4.Mengusakan agar kebaikan/manfaatnya lebih banyak dibandingkan dengan keburukannya. 5.Paternalisme bertanggung jawab/ kasih sayang 6.Menjamin kehidupan baik minimal manusia 7.Pembatasan Goal-Based 8.Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasein 9.Minimalisasi akibat buruk. 10.Kewajiban menolong pasien gawat darurat

-

Kriteria 11. Menghargaihak pasien secara keseluruhan 12. Tidak menarik honorarium diluar kepantasan 13.Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keselurushan 14.Mengembangkan profesi secara terusmenerus. 15. Memberikan obat berkhasiat namun murah 16. Menerapkan Golden Rule Principle

Ada

Tidak ada

KDB 2 Non-Maleficence Kriteria 1. Menolong pasien emergensi

2. Kondisi untuk menggambarkan kriteria ini adalah: a.Pasien dalam keadaan berbahaya. b.Dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan. c.Tindakan Kedokteran tadi terbukti efektif d.Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami risiko minimal). 3. Mengobati pasien yang luka. 4. Tidak membunuh pasien (tidak melakukan euthanasia) 5. Tidak menghina/caci maki. 6. Tidak memandang pasien sebagai objek 7.Mengobati secara tidak proporsional 8.Tidak mencegah pasien secara berbahaya 9.Menghindari misrepresentasi dari pasien 10. Tidak membahayakan kehidupan pasien karena kelalaian 11. Tidak memberikan semangat hidup 12. Tidak melindungi pasien dari serangan 13.Tidak melakukan white collar dalam bidang kesehatan

Ada

Tidak Ada

KDB 3 Autonomi Kriteria

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (pada kondisi elektif) Berterus terang Menghargai privasi. Menjaga rahasia pribadi Menghargai rasionalitas pasien. Melaksanakan informed consent Membiarkann pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri. TIdak mengintervensi atau meghalangi outonomi pasien. Mengcegah pihak lain mengintervensi pasien dan membuat keputusan, termasuk, termasuk keluarga pasien sendiri. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non emergensi. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien. Menjaga hubungan (kontrak)……………..

Ada

Tidak Ada

KDB 4 Justice Kriteria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Memberlakukan segala sesuatu secara universal Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama. Menghargai hak sehat pasien (affordability, equality,accessibility,availability,quality) Menghargai hak hukum pasien. Menghargai hak orang lain. Menjaga kelompok yang rentan (yang paling dirugikan) Tidak melakukan penyalahgunaan. Bijak dalam makro alokasi. Memberikan kontribusi yang relatif sama dengan kebutuhan pasien Meminta partisipasi pasien seusai dengan kemampuan. Kewajiban mendistribusi keuntungan dan kerugian (biaya, beban ., sanki) secara adil Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang tepat dan kompeten. Tidak memberi beban berat secara tidak merata tanpa alasan sah/tepat. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit/ggn kesehatan. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA,

Ada

Tidak

Pilar Keputusan Klinis Sehari-hari Keputusan medis Keputusan etis

Mindset paripurna Struktur bio psiko sosio budaya

The patient’s contexts for prima facie’s choice (Agus Purwadianto, 2004)

Time

General benefit result,mostof people,

Elective,educated, bread-winner,mature person

Beneficence

Autonomy

Non maleficence

Justice

Vulnerables, emergency, life saving,minor

>1person,others similarity, community/ social’srights

Medical Indication

Beneficen ce

Deductive logic Non Maleficence

Autonomy

Justice

Method = Logic Thinking  critical analysis

Combination of It’s characteristics = Patient’s Context

Medical Indication

Beneficen ce

pihak II Umum BAIK “kranjang Sampah”

TROEF = berubah menjadi …… Non Maleficence

pihak II kesakitan/ menderita, gadar,pra-cacat Distress Rentan uzur, terjepit tanpa pilihan Miskin bodoh.

Autonomy

capable person bebas Elektif rentang >> hak pilih a // DRnya

Justice

pihak III Non pasien wakil/wali kluster pop Komunitas Penyandang dana Berpotensi Dirugikan/ Paling krg diuntungkan

ENRICHMENT OF JUSTIFICATION

Medical Indication Beneficen ce

Non Maleficence

Autonomy

Justice

(NEW) ILLAH = actual duty = contextuality PRIMA FACIE CETERIS PARIBUS DEDUCTIVE >< : DETECT LOGIC DEVIATION “OPPOSITION”

VALUE CONFORM

CREATIVE THINKING

Not stipulated in the text = Patient’s Context

Kasus : dilemma • Setelah lewat beberapa kali kunjungan obat jalan dokter A berencana melakukan pemeriksaan seorang pasien berupa Hiv. Sang pasien adalah PSK yang aktif dan berganti pasangan, walaupun tanpa kondom. • Setelah melalui konseling yang alot, akhirnya pasien setuju untuk pemeriksaan lab. Lanjut, dengan catatan jangan diberitahu hasil periksa yang diperoleh; dengan ancaman akan bunuh diri. Tetapi tidak mau juga akan berhenti jadi PSK. • Setelah periksa hasilnya positif terjadi dilematis – Mungkinkah

dokter

A

harus

tetap

Konsep Prima FACIE (Kasus PSK + HIV)

BENEFICENCE Untuk Kepentingan Pasien

A

AUTONOMI (Membagi penyebaran) NON MALEFICENCE (Untuk Segera Mengobati) B

C

JUSTICE

D

Dilemma Prima Facie Doker A; memeriksa PSK aktif dan bebas pelindung Beneficence: Non Maleficence

Justice

Consent HAK Waiver (Tidak mau Mengetahui Hasil)

Prima Facie

Hasil Positif

Diberi Tahu PSK akan bunuh diri Tetapi untuk menyelamatkan masyarakat

Otonomi

Tidak diberi tahu

Justice

Jawaban: • Dokter ini sulit mengambil keputusan (dilematis), karena pertentangan antara 2(dua) KDB antara otonomi dan Justice

Principles-based ethics  Prima Facie

T.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989)

Patient’s preference Beneficence Non Maleficence

Contextual features Quality of life Value-based medicine

Autonomy Justice

Clinical Decision EBM Making

Biomedik

Indikasi Medik

Pilar Keputusan Klinis Sehari-hari

Keputusan medis Keputusan etis

Info medik

Pilihan pasien Kualitas hidup Fitur kontekstual

Dasar Keputusan Medik

Mindset paripurna Struktur bio psiko sosio budaya

Insight Basic Moral Principle

Core Problem Keywords

Beneficence Nonmaleficence Autonomy Justice

Metode AP

Metode AP

Chosen Principle Ethics Theory

Choose 1-2 out of 4 most relevant (problem solving)

Virtue - eudamonia Duty - deontologist Utilitarian – teleologist eg happiness

Metode AP

Ethical Relativism Ethical Dilemma

Culture Custom

Science & technology determinant Societal & capital determinant Quality of life

Prima Facie’s Principle

Context vs Text Choose 1-2 out of 4 (most stringent)

Deductive Logic/Ceteris Paribus

Calculated Assumption (other principle stable)

Solving the Problem

Consistency Coherent

Metode AP

Correspondent Pragmatic

Metode AP

Legal Option

Administrative Penal Civil

S

h a u eb

s u l Ko

u r a iB

n a r e t dok

e K i s Profe ! ! ! k i t Dikri

Rp….. Rp…??

1

g

Ko

in M , s a mp

0 0 2 l i r p gu 8 A