Etik (fitria Dita Savira) 6130015044.docx

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

Protokol Etik Penelitian Kesehatan Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian. P:

Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;

S:

Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);

C:

Check List/Daftar Tilik

G:

Guideline CIOMS 2016

IC:

CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi: A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P. Q. R. S. T. U.

Judul Penelitian (p-protokol no 1)* Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2) Isyu Etik yang mungkin dihadapi Ringkasan Daftar Pustaka Kondisi Lapangan Disain Penelitian Sampling Intervensi Monitor Hasil Penghentian Penelitian dan Alasannya Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan) Penanganan Komplikasi Manfaat Jaminan Keberlanjutan Manfaat Informed Consent Wali Bujukan Penjagaan Kerahasiaan Rencana Analisis Monitor Keamanan Konflik Kepentingan

V.

Manfaat Sosial


W.

Hak atas Data


X. Publikasi
 Y. Pendanaan Z. Komitmen Etik AA. Daftar Pustaka AB. Lampiran 1. CV Peneliti Utama 2. Sampel Formulir Laporan kasus

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

Protokol Etik Penelitian Kesehatan Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian. P:

Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;

S:

Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);

C:

Check List/Daftar Tilik

G:

Guideline CIOMS 2016

IC:

CIOMS 2016 – Lampiran 2

A.

Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

1) Lokasi Penelitian

:

Penelitian ini dilakukan di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya

2) Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) : Maret 2019 sampai April 2019

Ya

Tidak

3) Apakah penelitian ini multi-senter

√

4) Jika Multisenter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

√

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

Identifikasi (p10) 1. Peneliti (Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan) Peneliti Utama (PI)

: FITRIA DITA SAVIRA

Institusi

: UNUSA (Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya)

3. Anggota Peneliti Institusi

:-

Sponsor (p9)

:-

Nama

:-

Alamat

:-

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

B.

Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam” bukan dokter/profesi) WHO menyebutkan masalah kesehatan reproduksi wanita yang buruk mencapai 33% dari jumlah total penyakit yang menyerang wanita diseluruh dunia. Angka ini jauh lebih besar jika dibandingkan dengan masalah reproduksi pada laki-laki pada usia yang sama yang hanya 12,3%. Data tersebut menunjukan bahwa keputihan pada wanita di dunia, Eropa, dan Indonesia cukup tinggi (WHO, 2006). Di Indonesia, secara berturut-turut terjadi peningkatan angka kejadian keputihan, yakni pada tahun 2002 sebanyak 50%, 2003 sebanyak 60% dan tahun 2004 sebanyak 70% wanita mengalami keputihan setidaknya sekali dalam seumur hidupnya (Kumalasari, 2005). Penyebab utama keputihan ialah infeksi (jamur, kuman, parasit dan virus). Keputihan dapat juga disebabkan karena kurangnya pemahaman remaja putri terhadap perawatan alat genetalia, seperti mencuci vagina dengan air yang tergenang di ember, menggunakan pembilas secara berlebihan, memakai celana dengan bahan yang tidak menyerap keringat, jarang mengganti celana dalam, dan tidak sering mengganti pembalut saat menstruasi (Aulia, 2012). Kurangnya tingkat pengetahuan menyebabkan banyak wanita di Indonesia yang tidak tahu tentang keputihan sehingga mereka menganggap keputihan sebagai hal yang sudah biasa dan sepele. Padahal, keputihan dapat menjadi gejala awal dari kanker leher rahim (kanker serviks) yang merupakan pembunuh nomor satu bagi wanita dengan angka insiden kanker serviks diperkirakan mencapai 100 per 100.000 penduduk per tahun yang bisa berujung pada kematian kalau tidak dikonsultasikan pada petugas kesehatan sejak dini (Sutarno, 2003).

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) yang dilakukan tahun 2010 mengemukakan bahwa remaja usia 10-24 tahun yang mendapat penyuluhan kesehatan reproduksi di Provinsi Jawa Tengah hanya 31,4 % dan sisanya sebanyak 68,6 % belum mendapat penyuluhan tentang kesehatan reproduksi (kespro). Remaja usia 15-19 tahun yang mendapat penyuluhan kesehatan reproduksi sebesar 34,2 %, dan sisanya sebesar 65,8 % belum mendapat penyuluhan kespro (Laporan Riskesdas, 2010). Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya pada tiga orang santriwati atau sekitar 3,3% populasi, menunjukkan masih rendahnya tingkat pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dan keputihan sehingga menyebabkan rendahnya sikap dan perilaku santriwati terhadap menjaga maupun merawat organ reproduksi. Dari beberapa fakta penelitian dan hasil uji pendahuluan sebelumnya, yang telah dipaparkan diatas peneliti ingin melakukan penelitian untuk mengetahui apakah kejadian keputihan yang terjadi pada remaja terutama santriwati yang ada di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya ada hubungannya dengan sikap perilaku dan pengetahuan mereka terhadap kesehatan reproduksi.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil) 1. Teoritis Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat, bisa dijadikan referensi maupun tambahan informasi mengenai hubungan sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi terhadap kejadian keputihan pada santriwati di pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya. 2. Praktis a. Bagi Subjek Penelitian Dengan adanya penelitian ini, diharapkan dapat memberikan informasi bahwasannya adanya hubungan menjaga sikap perilaku dan juga wawasan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati. Maka dari itu diharapkan para santriwati sebisa mungkin dapat menghindarinya dan termotivasi untuk meningkatkan sikap dan perilaku hidup sehat, serta meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi agar dapat mencegah atau meringankan kejadian keputihan sehingga dapat meningkatkan status atau derajat kesehatan khususnya kesehatan reproduksi pada santriwati Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. b. Bagi Pondok Pesantren (Institusi) Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan gambaran pada institusi tentang kejadian keputihan akibat kurangnya sikap dan perilaku serta kurangnya wawasan pengetahuan kesehatan reproduksi yang ada di Pondok Pesantren Amanatul Ummah. Sehingga pihak pondok pesantren dapat mengadakan rencana tindakan preventif maupun promotif dalam lingkungan pondok pesantren.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

c. Bagi Peneliti Merupakan pengalaman bagi peneliti dalam rangka menambah wawasan keilmuan, dan dapat digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan penelitian lebih lanjut yang berkaitan dengan Hubungan sikap prilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya.

C.

Issue Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang issue etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa? -

D.

Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4 Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Annisa Nurhayati didapatkan 57 responden (43,8%) mengalami keputihan normal sedangkan 73 responden (56,2%) mengalami keputihan tidak normal. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan hasil bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara pengetahuan dengan kejadian keputihan pada remaja (p=0.008), tidak terdapat hubungan yang bermakna antara sikap menjaga vaginal hygine terhadap kejadian keputihan pada remaja (p=0.806), dan tidak terdapat hubungan bermakna antara perilaku menjaga vaginal hygine terhadap kejadian keputihan pada remaja (p=0.383).

E.

Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (lihat P-2) Lokasi penelitian ini bertempat di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. Jl. Siwalankerto Utara II No.35, Siwalankerto, Wonocolo, Kota Surabaya, Jawa Timur

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

Kondisi santriwati di pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya, menurut pengamatan memiliki status kesehatan reproduksi yang kurang karena kebersihan lingkungan sekitar yang masih kurang baik.

4. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian Tidak membutuhkan banyak fasilitas karena peneliti hanya mengukur menggunakan kuesioner tanpa dilakukan pemeriksaan yang lebih lanjut, fasilitas yang dibutuhkan hanya meja dan kursi yang digunakan oleh responden dalam mengerjakan kuesioner

5. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian Nama Pondok Pesantren: Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya Pengasuh Pondok Pesantren: Dr. KH Asep Syaefudin Chalim , MA Alamat: Jl. Siwalankerto Utara II No.35, Siwalankerto, Wonocolo, Kota Surabaya, Jawa Timur Nomor Telpon: (031) 8419986 Kode Pos: 60236 Mempunyai 2 yayasan yaitu MTs Unggulan PP Amanatul Ummah Surabaya dan MAU-MBI Amanatul Ummah Surabaya

F. Desain Penelitian 1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-1,2) Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menganalisis hubungan sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya. 2. Tujuan Khusus 1. Mengidentifikasi sikap santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah tentang kesehatan reproduksi.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

2. Mengidentifikasi perilaku santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah tentang kesehatan reproduksi. 3. Mengidentifikasi pengetahuan santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah tentang kesehatan reproduksi. 4. Mengidentifikasi kejadian keputihan pada santriwati di Amanatul Ummah Surabaya. 5. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara sikap kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya. 6. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara perilaku kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya 7. Menganalisis apakah terdapat hubungan antara pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya Hipotesis Penelitian 1. Ada hubungan antara sikap kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. 2. Ada hubungan antara perilaku kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. 3. Ada hubungan antara pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. Variabel Penelitian 1. Variabel Penelitian Variabel dalam penelitian ini adalah: a. Sikap, Perilaku, dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi b. Kejadian Keputihan

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

2. Deskipsi detail tentang desain penelitian. Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan menggunakan desain cross sectional (potong melintang) yaitu jenis penelitian yang menekankan pada waktu pengukuran data dalam satu kali pada satu waktu. Pendekatan ini digunakan untuk melihat hubungan antara variabel satu dengan variabel lainnya Dalam penelitian ini peneliti akan membagikan kuesioner sebagai alat pengukur untuk masing-masing variabel. Kuesioner dalam penelitian ini ada beberapa bagian yaitu, bagian pertama berisi tentang biodata responden, bagian kedua berisi pertanyaan tentang sikap mengenai kesehatan reproduksi, bagian ketiga berisi pertanyaan tentang perilaku mengenai kesehatan reproduksi, bagian keempat tentang pengetahuan mengenai kesehatan reproduksi, dan yang kelima tentang keputihan. Setelah data dari hasil kuesioner sudah terkumpul, peneliti akan mengolah dan menganalisis data. Dari analisis tersebut peneliti dapat mengetahui ada atau tidaknya hubungan antara sikap, perilaku, dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan.

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12) TIDAK RELEVAN

G.

Sampling

1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara statistik (P-1, 3, 5) 1. Sampel Penelitian Sampel pada penelitian ini adalah sebagian dari santriwati MA yang bertempat tinggal di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. Sampel ditentukan dengan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi, dimana kriteria tersebut dapat menentukan dapat dan tidaknya sampel tersebut digunakan.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

2. Besar Sampel Besarnya sampel dalam penelitian ini ditentukan dengan rumus Slovin sebagai berikut: 𝑛=

𝑁 1 + [𝑁 𝑥 (𝑒)2 ]

𝑛=

233 1 + [233 𝑥 (0,05)2 ]

𝑛=

233 1 + [233 𝑥 0,0025]

𝑛=

233 1,582

𝑛 = 147,2 Dimana: n= besar elemen / anggota sampel N= jumlah elemen / anggota populasi e= error level (tingkat kesalahan) Berdasarkan perhitungan rumus diatas banyaknya sampel minimal yang dibutuhkan adalah 148 responden. Dengan ini peneliti melakukan finite population (populasi terbatas), dimana finite population ini dilakukan jika populasi mempunyai sumber data yang jelas batasannya sehingga dapat dihitung jumlahnya. Perhitungan finite population dengan menggunakan rumus berikut: 𝑛′ = 𝑛 𝑥

𝑁 𝑁+𝑛−1

𝑛′ = 148 𝑥

233 233 + 148 − 1

𝑛′ = 148 𝑥

233 380

𝑛′ = 90,7

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

Dimana: n= besar sampel N= jumlah total populasi sebanyak 233 n’= besarnya sampel setelah dikoreksi Maka berdasarkan rumus diatas besar sampel minimal yang dibutuhkan sebanyak 91 responden. 3. Cara Pengambilan Sampel Pada penelitian ini, teknik pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan teknik propionate stratified random sampling yaitu teknik pengambilan sampel pada populasi yang heterogen dan berstrata dengan mengambil sampel dari tiap-tiap sub populasi yang jumlahnya disesuaikan dengan jumlah anggota dari masing-masing sub populasi secara acak. Metode ini merupakan salah satu teknik pengambilan sampel probability sampling dimana teknik ini memberikan peluang yang sama dari semua elemen sebagai sampel penelitian. Untuk lebih jelas dapat dilihat pada tabel teknik pengambilan sampel berikut: Tabel 4.1 Teknik Pengambilan Sampel No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Kelas X-IPA 2 (MAU) X-IPA 3 (MAU) X-IPS (MAU) X-IPA 3 (MBI) X-IPA 4 (MBI) XI-IPA 2 (MAU) XI-IPS (MAU) XI-IPA 2 (MBI) XII-IPA 2 (MAU) XII IPS (MAU) XII IPA 2 (MBI) XII-IPA 3 (MBI) Total

Jumlah Siswi 18 19 17 26 28 9 13 32 24 12 17 18 233

Rumus Proporsi 18/233 x 91 = 7,03 19/233 x 91 = 7,42 17/233 x 91 = 6,63 26/233 x 91 = 10,15 28/233 x 91 = 10,93 9/233 x 91 = 3,51 13/233 x 91 = 5,07 32/233 x 91 = 12,49 24/233 x 91 = 9,37 12/233 x 91 = 4,68 17/233 x 91 = 6,63 18/233 x 91 = 7,03

Sampel 8 8 7 11 11 4 6 13 10 5 7 8 98

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3) a. Kriteria Inklusi 1) Seluruh santriwati MA Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya yang berusia 15-17 tahun. 2) Seluruh Santriwati MA yang pernah mengalami keputihan b. Kriteria Eksklusi 1) Santriwati MA Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya yang menderita kanker serviks 2) Santriwati yang mengkonsumsi antibiotik dan anti jamur dalam jangka waktu lama.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah- langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15) Alasan penelitian ini dilakukan kepada anak remaja adalah karena kejadian keputihan ini lebih sering dialami oleh remaja, selain itu hal ini juga dapat dilakukan sebagai screening awal pada kelainan yang kemungkinan dapat terjadi pada alat reproduksi yang ditandai dengan keputihan yang tidak normal akibat kurangnya remaja dalam menjaga sikap, perilaku dan minimnya pengetahuan tentang kesehatan reproduksi.

H.

Intervensi

(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat) 1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator TIDAK DILAKUKAN PEMBERIAN TREATMENT, OBAT ATAUPUN SEJENISNYA

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

4.Rencana dan justifikasi untuk melanjutkan atau menghentikan standar terapi selama penelitian (p 4 dan 5) TIDAK DILAKUKAN PEMBERIAN TERAPI

5.Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian PENELITIAN TIDAK MELIBATKAN PENGOBATAN DAN SEMACAMNYA

6. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan TIDAK ADA

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

I. Monitor Hasil Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17) TIDAK DILAKUKAN TREATMENT

J.

Penghentian Penelitian dan Alasannya

Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di nonaktifkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) Penelitian akan dihentikan jika peneliti tidak mendapatkan ijin dari responden

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan) 1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi (P-4, 6) Kemungkinan tidak terjadi suatu komplikasi karena penelitian ini hanya mengukur sikap perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan santriwati Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya

2. Risiko-risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diuji cobakan (P-4, 5) Tidak dilakukan intervensi yang dapat membahayakan responden.

L. Penanganan Komplikasi (p-14) 1. Rencana detail bila ada risiko lebih dari minimal/luka fisik, membuat rencana detail 2. Adanya asuransi 3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan 4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14) -

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

M. Manfaat 1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4) Manfaat penelitian a. Bagi Subjek Penelitian Dengan adanya penelitian ini, diharapkan dapat memberikan informasi bahwasannya adanya hubungan menjaga sikap perilaku dan juga wawasan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati. Maka dari itu diharapkan para santriwati sebisa mungkin dapat menghindarinya dan termotivasi untuk meningkatkan sikap dan perilaku hidup sehat, serta meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi agar dapat mencegah atau meringankan kejadian keputihan sehingga dapat meningkatkan status atau derajat kesehatan khususnya kesehatan reproduksi pada santriwati Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya. b. Bagi Pondok Pesantren (Institusi) Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan gambaran pada institusi tentang kejadian keputihan akibat kurangnya sikap dan perilaku serta kurangnya wawasan pengetahuan kesehatan reproduksi yang ada di Pondok Pesantren Amanatul Ummah. Sehingga pihak pondok pesantren dapat mengadakan rencana tindakan preventif maupun promotif dalam lingkungan pondok pesantren. c. Bagi Peneliti Merupakan pengalaman bagi peneliti dalam rangka menambah wawasan keilmuan, dan dapat digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan penelitian lebih lanjut yang berkaitan dengan Hubungan sikap prilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan pada santriwati di Pondok Pesantren Amanatul Ummah Surabaya.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (P-1, 4)
 Responden memperoleh informasi bahwa sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dapat mempengaruhi kejadian keputihan, selain itu responden dapat memikirkan langkah lebih lanjut untuk menjaga sikap dan perilaku dalam menjaga kesehatan reproduksi agar terhindar dari keputihan terutama keputihan yang abnormal.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28) 1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan 2. Modalitas yang tersedia 3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan membayar, 4. Berapa lama (P-6, 14) Keberlanjutan manfaat penelitian ini hingga responden dewasa dan berkeluarga nantinya.

O. Informed Consent 1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent) Assalamualaikum Wr.Wb Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama Anak : Usia : Nama Orang Tua : Alamat : Email / No telp : Menyatakan bahwa telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian dan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Fakultas Kedokteran Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya dengan Judul “Hubungan Sikap, Perilaku dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi dengan Kejadian Keputihan” yang bertujuan untuk menganalisis hubungan antara sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan. Metode penelitian yang digunakan adalah metode Analitik Observasional. Nama Peneliti Email / No telp Alamat Saya telah

: Fitria Dita Savira : [email protected]/ 08557272521 : Dsn. Jombang 08/02 Ds.Bumirejo Kec.Kepohbaru Kab.Bojonegoro mendapatkan informasi yang jelas tentang penelitian ini dan saya telah

memahami bahwa : A. Saya menjadi bagian dalam penelitian kali ini secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan B. Apabila saya tidak bersedia untuk mengikuti penelitian kali ini, maka saya memiliki hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi atau denda C. Saya telah memahami bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak yang berbahaya D. Saya telah memahami bahwa penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, Responden

Saksi

Peneliti

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

P. Wali (p-10, 16, 17) 1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10, 16, 17) ADA (Pengurus pondok pesantren)

5. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum cukup umur. Ada dan terlampir dalam informed consent

Q. Bujukan 1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13) Pada Penelitian ini tidak memungut biaya apapun dari responden dan responden akan mendapatkan bingkisan menarik sebagai kompensasi karena bersedia menjadi responden dalam penelitian ini

9. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33) Peneliti akan datang ke pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya dan menemui pengurus untuk meminta izin penelitian, setelah itu peneliti akan mendatangi responden dengan menjelaskan informasi tentang manfaat yang didapatkan yang perlu diketahui oleh reponden. Jika setelah itu peneliti mendapatkan persetujuan dari pihak pengurus/wali maupun santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya, peneliti akan memulai penelitian tersebut dengan menjelaskan kepada responden prosedur pengisian kuesioner yang akan dilakukan.

10.

Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24) Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin untuk peneliti. Data tersebut

hanya akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

R. Penjagaan Kerahasiaan 11. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (P-3) Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin oleh peneliti. Data tersebut hanya akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.

12. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24) Anonimity (Tanpa nama) Kerahasiaan subyek harus selalu dijaga, maka dalam menjaga kerahasiaan tersebut, peneliti tidak mencantumkan nama subyek pada lembar kuesioner. Confidentiality (Keamanan) Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin oleh peneliti. Data tersebut hanya akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.

13. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12) Peneliti tidak mencantumkan nama subyek pada lembar pengumpulan data dan tidak terdapat kode khusus. Data akan disimpan oleh peneliti dan hanya boleh dibuka oleh peneliti.

14. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis TIDAK DIGUNAKAN DALAM PENELITIAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

S. Rencana Analisis 1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian (P-4); Analisis penelitian ini dilakukan dengan menggunakan analisis univariat dan analisis bivariat dan di uji menggunakan uji Chi Square, dilakukan dengan bantuan program komputer yaitu SPSS (Statistic Package for Social Sciences). a. Analisis Univariat Analisis univariat digunakan untuk mendeskripsikan variabel-variabel yang diteliti. Dalam hal ini, digunakan untuk mendeskripsikan variabel sikap, perilaku, pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dan kejadian keputihan. b. Analisis Bivariat Analisis bivariat adalah analisis yang digunakan untuk menganalisis dua variabel yang diduga berhubungan Dalam penelitian ini menggunakan uji statistik chi square, yaitu uji statistik yang digunakan untuk mencari hubungan dan menguji hipotesis antara dua variabel atau lebih, bila datanya bentuk ordinal (Sugiyono, 2010). Analisis ini berfungsi untuk mengetahui hubungan sikap, perilaku, dan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan.

T. Monitor Keamanan 1. Rencana-rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komisi independen untuk data dan safety monitoring (P-4); TIDAK DILAKUKAN INTERVENSI yang membahayakan sehingga peneliti menjamin keamanan subyek penelitian

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

U. Konflik Kepentingan 1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (P-25) BELUM ADA KONFLIK YANG DITEMUI

V.

Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8) TIDAK MENGGUNAKAN SPONSOR DARI MANAPUN

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7) Dalam penelitian ini hanya melakukan pengisian kuesioner yang akan dilakukan oleh responden dan sudah melewati proses persetujuan terlebih dahulu.

W.

Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7) TIDAK ADA SPONSOR

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

X. Publikasi Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4) Hasil dari penelitian ini semata hanya menjadi laporan peneliti sebagai pemenuhan tugas akhir kuliah disemester 7 jurusan S1 Pendidikan Dokter UNUSA Layout penelitian ini dicetak sebanyak 3 kali, sebagai pemenuhan Kebijakan fakultas dan kebijakan yang ada di kampus

Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24) TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN DAN SEJENISNYA

Y.

Pendanaan

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (P25) Dalam penelitian skripsi ini peneliti menggunakan dana pribadi dan tidak mendapatkan dana sepeserpun dari lembaga manapun

Z.

Komitmen Etik

2. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi SAYA BERSEDIA MEMATUHI PRINSIP-PRINSIP YANG TERTUANG DALAM PEDOMAN YANG TELAH ADA

3. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komisi EtikPernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

HUBUNGAN SIKAP, PERILAKU DAN PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI DENGAN KEJADIAN KEPUTIHAN PADA SANTRIWATI DI PONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH SURABAYA Waktu penelitian : Penelitian ini akan dimulai pada bulan Maret 2019 dan berakhir pada bulan April 2019.

4. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan Data yang tertulis adalah murni dari peneliti jika ada pemalsuan data akan ditangani oleh policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Surabaya , 01 Februari 2019 Peneliti,

Fitria Dita Savira 6130015044

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

AA. Daftar Pustaka Aulia, 2012. Serangan Penyakit-penyakit Khas Wanita Paling Sering Terjadi. Yogyakarta : Buku Biru Departemen Kesehatan, 2010. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). Badan Pebnelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jawa Tengah Kumalasari, 2005. Tesis Program D3 : Hubungan antara perilaku pencegahan dengan kejadian keputihan, Yogyakarta: s.n. Sugiyono, 2010. Metode Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta Sutarno, 2003. Deteksi Dini dan Pencegahan Keputihan pada Wanita. FKM Undip: Semarang WHO, 2006. Sexual behavior in context : a global perspective.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

AB.

Lampiran 1

IDENTITAS DIRI PENELITI UTAMA A. Identitas Peneliti

K FITRIA DITA SAVIRA

1.

Nama Lengkap

2.

Jenis Kelamin

(L/P)

3.

Tempat Tanggal Lahir

Sidoarjo, 27 Januari 1998

4.

NIM

6130015044

5.

No Kontak Peneliti

08557272521

6.

Alamat Email Peneliti

[email protected]

7.

Asal Prodi/Institusi

S1 Pendidikan Dokter Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

8.

Nama Pembimbing 1

Reza Hery Mahendra Putra, dr.,Sp.An

No Kontak Pembimbing 1 Alamat Email Pembimbing 1

081330611662

Nama Pembimbing 2

Nanda Fadhilah Witris Salamy, dr.,M.Kes

No Kontak Pembimbing 2 Alamat Email Pembimbing 2

081333786807

9. 10. 11. 12. 13.

[email protected]

[email protected]

B. Riwayat Pendidikan Nama Sekolah / Perguruan Tinggi

Tahun Masuk

Tahun Lulus

SD

SDN 1 BAURENO

2003

2009

SMP

SMPN 1 BAURENO

2009

2012

SMA/SMK

SMAN 1 SUMBERREJO

2012

2015

S1

Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

2015

Belum Lulus

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

C. Keterlibatan dalam Penelitian No

Judul Penelitian

Tahun

Sumber Dana

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 01 Februari 2019 Peneliti Utama

(FITRIA DITA SAVIRA)

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

Lampiran 2 LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN (Information for Consent)

Assalamualaikum Wr.Wb Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Fitria Dita Savira NIM

: 6130015044

Alamat : Dsn. Jombang 08/02 Ds.Bumirejo Kec.Kepohbaru Kab.Bojonegoro No. Telp : 08557272521 Adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya, akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Sikap, Perilaku dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi dengan Kejadian Keputihan”. Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan saudari untuk menjadi responden dalam penelitian tersebut. Adapun hal-hal yang perlu saudari ketahui adalah: 1) Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan Hubungan Sikap, Perilaku dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi dengan Kejadian Keputihan 2) Keikutsertaan responden dalam penelitian ini bersifat sukarela. Responden memiliki hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi/denda serta dapat memutuskan tidak bersedia untuk mengikuti penelitian ini tanpa adanya sanksi/denda. 3) Jika dalam penelitian ini terdapat responden yang tidak bersedia untuk terlibat maka responden tidak akan mendapatkan manfaat dari hasil penelitian yang akan dilakukan melalui penelitian ini. 4) Metode pengumpulan data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah dengan cara penyebaran kuesioner kepada seluruh sampel yang berjumlah 98 santriwati pondok pesantren Amanatul Ummah Surabaya dimana dalam kuesioner tersebut para sampel atau responden akan memberikan jawaban-jawaban mereka lewat pernyataan yang telah disusun oleh peneliti melalui kuisioner yang di berikan.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

5) Penelitian ini tidak akan menyebabkan gangguan serius terhadap responden karena tidak melakukan intervensi yang invasif. 6) Penelitian ini dapat menimbulkan resiko minimal terhadap responden dengan sedikit merepotkan atau menimbulkan rasa tidak nyaman pada responden. 7) Penelitian ini tidak memungut biaya apapun dari responden dan responden akan mendapatkan bingkisan menarik sebagai kompensasi. 8) Kerahasiaan infromasi yang diberikan responden dijamin oleh peneliti. 9) Untuk mengetahui informasikan terkait penelitian, dapat menghubungi kontak peneliti (08557272521) maupun Komisi Etik Penelitian Kesehatan UNUSA (email : [email protected]) 10) Jika rsponden bersedia menjadi responden, silahkan untuk menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuisioner yang telah saya siapkan, dan jika keberatan, Saudara/ saudari berhak untuk mengundurkan diri. Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan pastisipasinya saya sampaikan banyak terima kasih. Surabaya, …………………… Peneliti

Fitria Dita Savira 6130015044

Responden

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent) Assalamualaikum Wr.Wb Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama Anak : Usia : Nama Orang Tua : Alamat : Email / No telp : Menyatakan bahwa telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian dan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Fakultas Kedokteran Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya dengan Judul “Hubungan Sikap, Perilaku dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi dengan Kejadian Keputihan” yang bertujuan untuk menganalisis hubungan antara sikap, perilaku dan pengetahuan kesehatan reproduksi dengan kejadian keputihan. Metode penelitian yang digunakan adalah metode Analitik Observasional. Nama Peneliti : Fitria Dita Savira Email / No telp : [email protected]/ 08557272521 Alamat : Dsn. Jombang 08/02 Ds.Bumirejo Kec.Kepohbaru Kab.Bojonegoro Saya telah mendapatkan informasi yang jelas tentang penelitian ini dan saya telah memahami bahwa : A. Saya menjadi bagian dalam penelitian kali ini secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan B. Apabila saya tidak bersedia untuk mengikuti penelitian kali ini, maka saya memiliki hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi atau denda C. Saya telah memahami bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak yang berbahaya D. Saya telah memahami bahwa penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, Responden

Saksi

Peneliti

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

KUESIONER PENELITIAN Di kesempatan ini, saya akan mengajukan beberapa pernyataan kepada Anda mengenai sikap, perilaku dan pengetahuan Anda sehari-hari tentang kesehatan reproduksi dan mengenai keputihan. Jawaban yang anda berikan tidak akan berdampak negatif pada anda. Terimakasih, Karakteristik Responden Nama

:

Sekolah

:

Kelas

:

Usia

:

Alamat asal

:

Jumlah saudara:……. Lk :….. Pr :…… Sudah pernah keputihan: Ya/Tidak Sedang mengalami keputihan: Ya/Tidak Sedang mengkonsumsi antibiotik jangka panjang: Ya/Tidak Sedang mengkonsumsi anti jamur jangka panjang: Ya/Tidak Mempunyai penyakit kanker serviks: Ya/Tidak

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

1. SIKAP PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER Pada lembar pertanyaan dibawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia dibagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang/check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini. STS: Sangat Tidak Setuju TS: Tidak Setuju S: Setuju SS: Sangat Setuju NO

PERNYATAAN

1 Kebersihan organ genetalia adalah hal yang sangat penting untuk mencegah terjadinya keputihan 2 Cara yang benar untuk membasuh daerah genitalia yaitu dari arah depan (vagina) kebelakang (anus) 3 Membasuh alat genital dari depan ke belakang berfungsi untuk mencegah bakteri dari anus masuk ke vagina 4 Cairan antiseptik pada daerah genetalia boleh dipakai setiap hari. 5 Pemakaian cairan antiseptik khusus vagina dapat mengganggu keseimbangan bakteri normal dalam vagina 6 Saat menstruasi seharusnya mengganti pembalut 2-3 kali sehari 7 Pantyliners yang digunakan terlalu lama >6 jam dapat meningkatkan resiko terjadinya keputihan 8 Untuk selalu menjaga kebersihan daerah kelamin jangan menggunakan kloset duduk umum yang basah 9 Jika terjadi keputihan yang sukar sembuh dengan pengobatan biasa tidak perlu dilakukan pemeriksaan rutin kepada dokter 10 Apabila terdapat cairan vagina yang berwarna kekuningan hingga kehijauan dan berbau busuk, tidak harus segera diobati

STS

TS

S SS

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

2. PERILAKU PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER Pada lembar pertanyaan dibawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia dibagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang/check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini. YA: Jika melakukan TIDAK: Jika tidak melakukan NO

PERNYATAAN

YA

1. Saya membasuh vagina dari depan ke belakang 2. Saya selalu menyiram menggunakan toilet umum

terlebih

dahulu

jika ingin

3. Saya mengganti celana dalam ketika waktu mandi pagi saja 4. Saya lebih menyukai kloset jongkok, karena lebih aman

duduk daripada kloset

5. Saya lebih memilih pembalut kecil (pantyliner) yang berparfum 6. Ukuran celana dalam saya selalu pas atau ketat dengan tubuh. 7. Saya lebih memilih sabun kewanitaan yang memiliki pH (tingkat keasaman) 3,5 8. Saya mencuci celana dalam saya di sungai dekat rumah 9. Celana dalam yang menyerap keringat

saya gunakan

berbahan mudah

10. Saya mencukur rambut kewanitaan setiap satu minggu atau satu bulan sekali 11. Saya menggunakan sabun kewanitaan meskipun tidak sedang mengalami keputihan 12. Saya mengganti pembalut setiap tiga jam sekali ketika menstruasi

TIDAK

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

13. Saya terbiasa menggunakan pembalut berukuran kecil (pantyliner) ketika mengalami keputihan 3. PENGETAHUAN PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER Pada lembar pertanyaan dibawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia dibagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang/check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini. BENAR: jika menurut anda pernyataan tersebut benar SALAH: jika menurut anda pernyataan tersebut salah NO

PERNYATAAN

1. Membasuh atau membersihkan organ kewanitaan benar adalah dengan menggunakan sabun

BENAR SALAH yang

2. Mengganti pakaian dalam satu kali dalam satu hari sudah cukup 3. Larutan antiseptik khusus vagina baik digunakan setiap hari 4. Membersihkan alat kelamin (vagina) lebih baik selalu menggunakan larutan antiseptik khusus vagina setiap hari. 5. Keputihan selalu disebabkan oleh kebersihan alat kelamin (vagina) yang buruk. 6. Rasa gatal pada saat keputihan selalu normal 7. Keputihan yang tidak normal adalah yang berwarna bening seperti lendir 8. Penggunaan pantyliners yang dipakai selama lebih dari enam jam meningkatkan resiko terjadi keputihan. 9. Kebersihan daerah keperempuanan adalah perawatan diri pada alat kelamin perempuan yang harus dijaga kebersihannya supaya merasa nyaman. 10. Salah satu cara untuk mencegah terjadi kelembapan pada daerah keperempuanan adalah dengan mencukur sebagian rambut satu kali dalam sebulan

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]

4. KEPUTIHAN Pada lembar pertanyaan dibawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia dibagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang/check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini.

NO

PERNYATAAN

1. Apakah pada saat keputihan kadang disertai rasa gatal pada bagian vagina? 2. Apakah cairan yang keluar berwarna jernih? 3. Apakah cairan yang keluar volumenya berlebihan? 4. Apakah pada saat keputihan anda mengalami nyeri saat buang air kecil (BAK) dan buang air kecil (BAB)? 5. Apakah cairan yang keluar dari vagina anda berbau tidak sedap? 6. Apakah cairan yang keluar dari vagina anda berbau amis seperti bau Ikan? 7. Apakah cairan yang keluar sangat kental? 8. Apakah cairan yang keluar berwarna keabu-abuan? 9. Apakah cairan yang keluar berwarna pekat susu? 10. Apakah cairan yang keluar berbuih menyerupai air sabun? 11. Apakah pada saat mengalami keputihan menimbulkan iritasi (kemerahan) di sekitar vagina Anda?

YA

TIDAK

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243 Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237 Website : unusa.ac.id Email: [email protected]