Estudoepi_aula
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Estudoepi_aula as PDF for free.
More details
- Words: 2,912
- Pages: 44
H DDT
A TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP Última atualização em 27.10.03
EPIDEMIOLOGIA ✔ INTRODUÇÃO - Definições:
✔ Epidemiologia:
“ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde”.
✔ Vigilância Epidemiológica:
“conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Métodos empregados em Epidemiologia - modo
científico de abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso. ✔ Enfoques para pesquisar um tema – 1. Estudo de Caso – 2. Investigação Experimental de Laboratório – 3. Pesquisa Populacional/Observacional
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Critérios para a classificação dos métodos
– o propósito geral - estudos descritivos e analíticos (comparativos) – o modo de exposição das pessoas ao fator em foco - estudos de observação e de intervenção (experimentais) – direção temporal das observações - estudos prospectivos, retrospectivos e transversais
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Estudos Descritivos – informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência ✔ Estudos Analíticos – estudos comparativos que trabalham com “hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ Epidemiologia Descritiva: possibilita a
caracterização da doença/agravo no: ✔ Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva e período de incubação (tendência histórica) ✔ Lugar: extensão geográfica do problema ✔ Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos fatores de risco
Medidas de freqüência das doenças: indicadores
✔ Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco* (*) em determinado período
✔ Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população* (*) em determinado período
✔ Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco* (*) em determinado período Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.
Caracterização dos casos no tempo:
conhecer a tendência da doença
✔ Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de ✔
✔ ✔
✔
exposição): 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado) 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias) 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico nos surtos/epidemias
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia/tendência da doença: fonte comum ou transmissão pessoa-apessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença 2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos) 3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.
Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999
70
60
50
40
30
20
10
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20
2 22
23
24
25 26
27 28
29 30
Semanasepidemiológicas
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
3 32
33 34
35 36
37 38
39 40
4
42 43
44 45
46 47
48 49
50
5
52
Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002
12 10
Casos
8 6 4 2
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
2 .0
1 .0
14
01
25
2
5.
.1
1
16
.1
11
26
0
6.
.1
9 .0
17
09
27
8
7.
.0
7
18
.0
07
29
6
9.
.0
5 .0
18
05
29
4
9.
.0
3
3
19
.0
.0
30
2 .0
10
1 .0
18
01
29
2
9.
.1
20
30
.1
1.
00
0
Período de incubação: através
Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto/epidemia/casos, da mediana.
Mediana
é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa: Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2 Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2 2
✔ Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da
mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo: Exemplo 1: Ordem
1
2
3
4 10
5
4 16
5
6
12
17
6
PI dos casos 6 8 8 10 12 17 São 7 casos - número ímpar de casos N = 7 Md = 7 + 1 = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é de 10 horas. Exemplo 2: Ordem
1
2
PI dos casos
6
8
3 10
São 6 casos - número par de casos N = 6 Md = 10 + 16 = 13 2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.
7
Caracterização dos casos por lugar:
determinar a extensão geográfica do problema
✔ Mapear casos por locais de ocorrência: bairros,
ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema/causa em investigação. ✔ O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população.
Caracterização dos casos por pessoa:
determinar as características dos grupos e a suscetibilidade à doença e riscos de exposição
✔ Grupos de pessoas - faixa etária, sexo,
raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Principais desenhos – – – – – –
1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo) 2. Transversal Estudos Analíticos 3. Ecológico Estudos Observacionai 4. Caso-controle s 5. Coorte 6. Ensaio Clínico Randomizado Estudos de interven ção
Definir e identificar casos/agravos do estudo ✔ Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial. ✔ Caso
provável: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao caso confirmado (em caso de surtos/epidemias) ✔ Caso possível: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto/eventos/agravos e na mesma área ✔ Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários ✔ Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS ____________________________________________ Exposição Doença ao fator Sim Não Total* Sim Não +d
a
b c
a+b d
c
____________________________________________ Total a+c b+d N ____________________________________________
Principais medidas de associação: ✔ Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é, compara a incidência nos expostos com a incidência entre os não-expostos – (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d ✔ Odds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de prevalências) - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles – ad/bc Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção; > 1 = associação de causa e efeito (testes estatísticos são necessários para validar os resultados)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔1. Estudo de Casos/Série de
Casos – relato de um caso ou mais com detalhes de características clínicas e laboratoriais. O exemplo original descrição de série de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ 2. Estudo Transversal - (seccional, corte, corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)
– [causa e efeito] ou [exposição ao fator e doença] são investigados ao mesmo tempo. – Na análise de dados é que se saberá quem são os “expostos” e “não-expostos” e quem são os “doentes” e sadios”. – Exemplo clássico: migração e doença mental
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Delineamento de um estudo
transversal – 1. Seleção da população – 2. Verificação simultânea da exposição e da doença – 3. Análises de dados
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Estrutura de um Estudo Transversal amostra
Expostos doentes (a)
Expostos n-doentes (b)
N-expostos doentes (c)
N-expostos n-doentes (d)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de meia idade _______________________________________________________
Exposição ao fator
Doença Mental Sim Não Total
Migrante N-Migr.
18 21
282 679
300 700
Tx.
Prev.(%)
6 3
_____________________________________________ Total
39
961
1000
4
_____________________________________________ Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ 3. Estudos Ecológicos – avaliam correlações ou tendências baseadas em informações derivadas de outros grupos; – áreas geográficas são geralmente as unidades de análise; – servem para levantar hipóteses; – são pesquisas estatísticas; – Exemplo: associação entre álcool e Ca estômago
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Área 1
Tabelas dos Estudos Ecológicos Doença
Exposição
Presente
Ausente
Presente
a1=?
b1=?
a1+b1
Ausente
c1=?
d1=?
c1+d1
Total
a1+c1
b1+d1
Total
a1+b1+c1+d1
Área 2 Doença
Exposição
Presente
Ausente
Total
Presente
a2=?
b2=?
a2+b2
Ausente
c2=?
d2=?
c2+d2
Total
a2+c2
b2+d2
a2+b2+c2+d2
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ 4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte do
“efeito” para chegar às “causas” – –
–
pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após o fato consumado; as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os casos) e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são investigadas para saber se foram expostas aos fatores de risco. Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico - Cyclospora cayetanensis
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Delineamento de um estudo de Caso-Controle
– 1. Seleção da população com as características que possibilitem a investigação exposição-doença; – 2. Escolha rigorosa dos casos e controles – 3. Verificação do nível de exposição de cada participante – 4. Análise dos dados
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Estrutura de um Estudo de Caso-Controle
(amostras)
Análise de Dados
a
Expostos
b
Não Expostos
c d
Expostos Não Expostos
Doentes Grupos de Casos
Não-Doentes Grupo de Controles
Popula ção
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em crianças _______________________________________________________
Sorologia para Toxo
Deficiência mental Sim (casos) Não (controles)
Sim Não
255
45 285
Total
300
300
15
______________________________________________ OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ 5. Estudos de Coorte - parte-se da
“causa” em direção ao “efeito” – observam-se situações na vida real - por exemplo - exercício físico e coronariopatia; dieta e coronariopatia, etc.. – os grupos são acompanhadas por um determinado período de vida – Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia) e retrospectivos (investigação de surtos)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Exposição
Estudo de Coorte
Doença
Estudo de CasoControle
Estudo Transversal Fonte:Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia _______________________________________________________
Atividade Óbitos física Sim Não Total por mil Sedentário 400 4.600 Não-sedentário 80 1.920 Total
480
Tx. Mort. 5.000 2.000 6.520
80 40 7.000
69
______________________________________________ RR= 80/40=2
Fonte:Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔
Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra)
a
Doentes
População Expostos Casos
Não-Expostos Controle Observação/medição da exposição
Não-doentes Doentes
Não-doentes
b c d
Análise de Dados
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ 6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos
randomizados – parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de controle; – realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos (vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo recebe placebo); – Compara-se o RR nos dois grupos OBS: São estudo de intervenção - os participantes são submetidos à condições artificiais
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Estrutura dos Estudos clínicos randomizados: Expostos Participantes Não-expostos Grupos por randomização
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo _______________________________________________________
Grupos
Casos de Doenças Sim Não Total Taxa Incidência Vacinados 20 980 1.000 2 Não-vacinados 100 900 1.000 10 Total
120
1.880
2.000
6
______________________________________________ RR= 2/10=0,2
Fonte:Pereira, 1995
Vacinados = vacina - fator de proteção
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Validade de uma investigação - grau de correção das conclusões alcançadas – validade interna - conclusões são corretas para a amostra investigada – validade externa - pode extrapolar para a população de onde veio a amostra ou para outras populações
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Viés Metodológico - sinônimo de erro
sistemático, vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês) – Viés de seleção - erros referentes à escolha da população/pessoas. – Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários, nas perguntas, despreparo dos entrevistadores. – Viés de confundimento - interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Avaliação dos resultados - testes
estatísticos para encontradas ✔ Y = f (X)
as
associações
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicos
Tipo Estudo de caso usado para
Vantagens
Desvantagens
barato e fácil para
não pode ser
gerar hipóteses
testar hipóteses
Série de casos fornece dados descritivos controle, não pode hipóteses
sem grupo
em doenças características
Transversal permite conhecer tempo da exposição Ecológico dificuldade para controlar
ser usado para testar
permite conhecer prevalência, fácil, pode gerar hipóteses
respostas
rápidas,
pode
gerar
não
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Tipo Caso-controle de controles, bias nos dados incidência não medida
Vantagens
Desvantagens
permite estudos múltiplos de
Difícil seleção
exposição e doenças raras, requer
possibilidade de
poucos sujeitos, logística fácil e
de exposição, a
rápida, não tão caro
pode ser
Coorte Permite estudos múltiplos de bias nos efeitos,
Possibilidade de
efeitos e exposições raras, menor tempo, inadequado
caro, exige
raras, poucas
possibilidade de bias na seleção e
nos dados de exposição, a incidência exposições, perda dos sujeitos pode ser medida
para doenças
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ BIBLIOGRAFIA ✔ Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders ✔
✔ ✔ ✔
Company, Baltimore, Philadelphia, 1996. Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994. Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan, 1995. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996. Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção Saúde & Cidadania. Ed. Peirópolis, Vol. 7, 1998.
✔ Nosso site: ✔ http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos > ✔ Nossos telefones: ✔ DV Hídrica - (11) 3081-9804 ✔ Central CVE - 0800-55 54 66 ✔ Nosso e. mail ✔ [email protected]
A TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP Última atualização em 27.10.03
EPIDEMIOLOGIA ✔ INTRODUÇÃO - Definições:
✔ Epidemiologia:
“ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde”.
✔ Vigilância Epidemiológica:
“conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Métodos empregados em Epidemiologia - modo
científico de abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso. ✔ Enfoques para pesquisar um tema – 1. Estudo de Caso – 2. Investigação Experimental de Laboratório – 3. Pesquisa Populacional/Observacional
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Critérios para a classificação dos métodos
– o propósito geral - estudos descritivos e analíticos (comparativos) – o modo de exposição das pessoas ao fator em foco - estudos de observação e de intervenção (experimentais) – direção temporal das observações - estudos prospectivos, retrospectivos e transversais
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Estudos Descritivos – informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência ✔ Estudos Analíticos – estudos comparativos que trabalham com “hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ Epidemiologia Descritiva: possibilita a
caracterização da doença/agravo no: ✔ Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva e período de incubação (tendência histórica) ✔ Lugar: extensão geográfica do problema ✔ Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos fatores de risco
Medidas de freqüência das doenças: indicadores
✔ Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco* (*) em determinado período
✔ Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população* (*) em determinado período
✔ Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco* (*) em determinado período Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto é, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.
Caracterização dos casos no tempo:
conhecer a tendência da doença
✔ Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de ✔
✔ ✔
✔
exposição): 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado) 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias) 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico nos surtos/epidemias
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia/tendência da doença: fonte comum ou transmissão pessoa-apessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença 2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos) 3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.
Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999
70
60
50
40
30
20
10
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20
2 22
23
24
25 26
27 28
29 30
Semanasepidemiológicas
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
3 32
33 34
35 36
37 38
39 40
4
42 43
44 45
46 47
48 49
50
5
52
Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002
12 10
Casos
8 6 4 2
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
2 .0
1 .0
14
01
25
2
5.
.1
1
16
.1
11
26
0
6.
.1
9 .0
17
09
27
8
7.
.0
7
18
.0
07
29
6
9.
.0
5 .0
18
05
29
4
9.
.0
3
3
19
.0
.0
30
2 .0
10
1 .0
18
01
29
2
9.
.1
20
30
.1
1.
00
0
Período de incubação: através
Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto/epidemia/casos, da mediana.
Mediana
é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa: Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2 Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2 2
✔ Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da
mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo: Exemplo 1: Ordem
1
2
3
4 10
5
4 16
5
6
12
17
6
PI dos casos 6 8 8 10 12 17 São 7 casos - número ímpar de casos N = 7 Md = 7 + 1 = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de incubação é de 10 horas. Exemplo 2: Ordem
1
2
PI dos casos
6
8
3 10
São 6 casos - número par de casos N = 6 Md = 10 + 16 = 13 2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.
7
Caracterização dos casos por lugar:
determinar a extensão geográfica do problema
✔ Mapear casos por locais de ocorrência: bairros,
ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema/causa em investigação. ✔ O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população.
Caracterização dos casos por pessoa:
determinar as características dos grupos e a suscetibilidade à doença e riscos de exposição
✔ Grupos de pessoas - faixa etária, sexo,
raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Principais desenhos – – – – – –
1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo) 2. Transversal Estudos Analíticos 3. Ecológico Estudos Observacionai 4. Caso-controle s 5. Coorte 6. Ensaio Clínico Randomizado Estudos de interven ção
Definir e identificar casos/agravos do estudo ✔ Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial. ✔ Caso
provável: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao caso confirmado (em caso de surtos/epidemias) ✔ Caso possível: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto/eventos/agravos e na mesma área ✔ Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários ✔ Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS ____________________________________________ Exposição Doença ao fator Sim Não Total* Sim Não +d
a
b c
a+b d
c
____________________________________________ Total a+c b+d N ____________________________________________
Principais medidas de associação: ✔ Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é, compara a incidência nos expostos com a incidência entre os não-expostos – (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d ✔ Odds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de prevalências) - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles – ad/bc Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção; > 1 = associação de causa e efeito (testes estatísticos são necessários para validar os resultados)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔1. Estudo de Casos/Série de
Casos – relato de um caso ou mais com detalhes de características clínicas e laboratoriais. O exemplo original descrição de série de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ 2. Estudo Transversal - (seccional, corte, corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)
– [causa e efeito] ou [exposição ao fator e doença] são investigados ao mesmo tempo. – Na análise de dados é que se saberá quem são os “expostos” e “não-expostos” e quem são os “doentes” e sadios”. – Exemplo clássico: migração e doença mental
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Delineamento de um estudo
transversal – 1. Seleção da população – 2. Verificação simultânea da exposição e da doença – 3. Análises de dados
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Estrutura de um Estudo Transversal amostra
Expostos doentes (a)
Expostos n-doentes (b)
N-expostos doentes (c)
N-expostos n-doentes (d)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de meia idade _______________________________________________________
Exposição ao fator
Doença Mental Sim Não Total
Migrante N-Migr.
18 21
282 679
300 700
Tx.
Prev.(%)
6 3
_____________________________________________ Total
39
961
1000
4
_____________________________________________ Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ 3. Estudos Ecológicos – avaliam correlações ou tendências baseadas em informações derivadas de outros grupos; – áreas geográficas são geralmente as unidades de análise; – servem para levantar hipóteses; – são pesquisas estatísticas; – Exemplo: associação entre álcool e Ca estômago
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Área 1
Tabelas dos Estudos Ecológicos Doença
Exposição
Presente
Ausente
Presente
a1=?
b1=?
a1+b1
Ausente
c1=?
d1=?
c1+d1
Total
a1+c1
b1+d1
Total
a1+b1+c1+d1
Área 2 Doença
Exposição
Presente
Ausente
Total
Presente
a2=?
b2=?
a2+b2
Ausente
c2=?
d2=?
c2+d2
Total
a2+c2
b2+d2
a2+b2+c2+d2
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ 4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte do
“efeito” para chegar às “causas” – –
–
pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após o fato consumado; as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os casos) e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são investigadas para saber se foram expostas aos fatores de risco. Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico - Cyclospora cayetanensis
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Delineamento de um estudo de Caso-Controle
– 1. Seleção da população com as características que possibilitem a investigação exposição-doença; – 2. Escolha rigorosa dos casos e controles – 3. Verificação do nível de exposição de cada participante – 4. Análise dos dados
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Estrutura de um Estudo de Caso-Controle
(amostras)
Análise de Dados
a
Expostos
b
Não Expostos
c d
Expostos Não Expostos
Doentes Grupos de Casos
Não-Doentes Grupo de Controles
Popula ção
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em crianças _______________________________________________________
Sorologia para Toxo
Deficiência mental Sim (casos) Não (controles)
Sim Não
255
45 285
Total
300
300
15
______________________________________________ OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ 5. Estudos de Coorte - parte-se da
“causa” em direção ao “efeito” – observam-se situações na vida real - por exemplo - exercício físico e coronariopatia; dieta e coronariopatia, etc.. – os grupos são acompanhadas por um determinado período de vida – Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia) e retrospectivos (investigação de surtos)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Exposição
Estudo de Coorte
Doença
Estudo de CasoControle
Estudo Transversal Fonte:Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia _______________________________________________________
Atividade Óbitos física Sim Não Total por mil Sedentário 400 4.600 Não-sedentário 80 1.920 Total
480
Tx. Mort. 5.000 2.000 6.520
80 40 7.000
69
______________________________________________ RR= 80/40=2
Fonte:Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔
Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra)
a
Doentes
População Expostos Casos
Não-Expostos Controle Observação/medição da exposição
Não-doentes Doentes
Não-doentes
b c d
Análise de Dados
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ 6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos
randomizados – parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de controle; – realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos (vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo recebe placebo); – Compara-se o RR nos dois grupos OBS: São estudo de intervenção - os participantes são submetidos à condições artificiais
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Estrutura dos Estudos clínicos randomizados: Expostos Participantes Não-expostos Grupos por randomização
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo _______________________________________________________
Grupos
Casos de Doenças Sim Não Total Taxa Incidência Vacinados 20 980 1.000 2 Não-vacinados 100 900 1.000 10 Total
120
1.880
2.000
6
______________________________________________ RR= 2/10=0,2
Fonte:Pereira, 1995
Vacinados = vacina - fator de proteção
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Validade de uma investigação - grau de correção das conclusões alcançadas – validade interna - conclusões são corretas para a amostra investigada – validade externa - pode extrapolar para a população de onde veio a amostra ou para outras populações
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Viés Metodológico - sinônimo de erro
sistemático, vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês) – Viés de seleção - erros referentes à escolha da população/pessoas. – Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários, nas perguntas, despreparo dos entrevistadores. – Viés de confundimento - interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
✔ Avaliação dos resultados - testes
estatísticos para encontradas ✔ Y = f (X)
as
associações
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicos
Tipo Estudo de caso usado para
Vantagens
Desvantagens
barato e fácil para
não pode ser
gerar hipóteses
testar hipóteses
Série de casos fornece dados descritivos controle, não pode hipóteses
sem grupo
em doenças características
Transversal permite conhecer tempo da exposição Ecológico dificuldade para controlar
ser usado para testar
permite conhecer prevalência, fácil, pode gerar hipóteses
respostas
rápidas,
pode
gerar
não
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Tipo Caso-controle de controles, bias nos dados incidência não medida
Vantagens
Desvantagens
permite estudos múltiplos de
Difícil seleção
exposição e doenças raras, requer
possibilidade de
poucos sujeitos, logística fácil e
de exposição, a
rápida, não tão caro
pode ser
Coorte Permite estudos múltiplos de bias nos efeitos,
Possibilidade de
efeitos e exposições raras, menor tempo, inadequado
caro, exige
raras, poucas
possibilidade de bias na seleção e
nos dados de exposição, a incidência exposições, perda dos sujeitos pode ser medida
para doenças
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ✔ BIBLIOGRAFIA ✔ Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders ✔
✔ ✔ ✔
Company, Baltimore, Philadelphia, 1996. Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994. Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan, 1995. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996. Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção Saúde & Cidadania. Ed. Peirópolis, Vol. 7, 1998.
✔ Nosso site: ✔ http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos > ✔ Nossos telefones: ✔ DV Hídrica - (11) 3081-9804 ✔ Central CVE - 0800-55 54 66 ✔ Nosso e. mail ✔ [email protected]
