Esco Project Predlojenie

Приложение № 2

ПЪРВОНАЧАЛНО ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА ПРОЕКТ 1. Инициатор на проекта: 1.1 Име на инициатора на проекта: FORMTEXT 1.2 Данни за контакт: Адрес: Тел.:

Факс:

Епоща:

Лице за контакт: Тел.:

Епоща:

1.3 Правен статут на инициатора на проекта (отбележете в съответното поле): Публична фирма Частна фирма

Неправителствена организация Други (конкретизирайте)

1.4 Основна сфера на дейност на инициатора на проекта:

1.5 Сектор (моля, отбележете в съответното поле и уточнете): Сграден сектор Уточнете:

Индустрия

Приложение № 2 Уточнете:

Други Уточнете:

2 Партньори по проекта: 2.1 Име и данни за контакт: Име: Адрес: Тел.:

Факс:

Епоща:

2.2 Аргументи за привличането им:

3. Описание на проекта: 3.1 Кратко техническо описание на проекта:

Моля опишете съществуващото състояние и характера на дейността (предназначение на обекта и режим на експлоатация - за проекти в сгради; характеристики на уличните осветителни уредби; описание на производствения процес и характеристики на произвежданите стоки/извършвани услуги, в това число количество на произвежданата продукция – за индустриални проекти; …).

Приложение № 2 3.2 Партньори по изпълнението на проекта:

3.3 Местоположение на проекта:

3.4. Обхват на проекта (срокове, използвани съоръжения и др.):

брой

на

ангажираните

лица,

3.5. Техническа спецификация на технологията на проекта и/или оборудването (възраст, състояние, необходими подобрения и др.):

3.6. Необходими финансови средства /сума в лева/:……………………… Стойност (разходи) на проекта (прогнози на разходите за суровини, технологии, оборудване, активи, стоки, такси и др.):

Сума на необх. финансиране в % от стойността на проекта:

%;

3.7 Други източници на финансиране (като процент от общата стойност на проекта): Собствени средства на инициатора на проекта: Финансова институция: Други (уточнете):

% %

%

Приложение № 2

3.8 Жизнен цикъл на проекта (уточнете в години):

3.9 Очакван срок на изпълнение:

3.10 Предложена дата на започване на изпълнението:

3.11. Описание на основните страни (компании) участващи реализацията (споразумения за реализация в съответствие инвестиционните етапи)

в с

3.12 Договорни условия за реализацията (срокове и условия за изпълнение, графици за плащане, специални и необичайни клаузи, неустойки):

3.13 Описание на непредвидени обстоятелства за тях):

разходи

по

проекта

(размер,

Приложение № 2

3.14. График за реализация и предоставяне на средства: Дата Описание на Доставчик / Сума (в левова Собствено (месец, инвестиционния подизпълнител равностойност) участие година) разход

3.15. Предложено обезпечение:

4. Подобрения / Целеви резултати от проекта:

4.1. Енергийни показатели: Регистрирана консумация на енергия/енергоносители за реална година

Ел. енергия kWh/год.

Централизирано топлоснабдяване, kWh/год.

Мазут/ Газьол за ПКЦ т/год.

Други [……]

Количество, (kWh/год., т/год., m3/год.) 20….. г.

Разходи за енергия, лв./год. Специфична цена, (лв./kWh; лв./л и др.)

Освен в натурално изражение, моля, превърнете натуралните единици на енергоносителя, например т/год.; хил. Nm3/год. и т.н. в енергиен еквивалент, напр. MWh/год. Аналогично формирайте специфична цена за съответния енергоносител, като отчитате съответната долна топлина на изгаряне, напр. лв./kWh.

Приложение № 2 4.2. Базисно енергопотребление/Базова линия на енергопотреблението Показател Количество, (kWh/год., т/год., m3/год.)

Размерност

Количество

Специфична цена, (лв./kWh; лв./л и др.) Количество, (kWh/год., т/год., m3/год.) Специфична цена, (лв./kWh; лв./л и др.)

Базовата линия на енергопотреблението се определя в контекста на НАРЕДБА № 21 от 12 ноември 2004 г. за обследване за енергийна ефективност, в сила от 01.01.2005 г. 4.3. Очаквани ефекти и икономии на енергия годишно: Мярна единица

Количество

Изражение в %

MWh/GJ топлинна енергия Гориво kWh/MWh електроенергия Други консумативи, материали, такси, глоби и т.н. (моля обяснете) BGN Очаквани икономии на енергия годишно като процент от потреблението на енергия в момента. 4.4. Обобщени икономически показатели на проекта (в лева): Година Инвестиции в проекта Икономия на енергия Други ползи (допълнителни приходи) Допълнително намаление на оперативните разходи и разходите за поддръжка

0

1

2

3

4

5

Общо

Приложение № 2 Допълнително увеличение на оперативните разходи и разходите за поддръжка 4.5. Очакван график на погасяване: Описание на източника на погасяване (в левова равностойност) Дата (месец, година)

Енергоспестявания

Увеличение на приходите от реализацията проекта

Други приходи (посочете какви)

5. Въпросник по екологичните аспекти: 5.1. Разпоредби / Необходими разрешителни за проекта от публичните власти (моля посочете конкретно отговорният орган на властта):

5.2. Причини защо не е установен / не е необходимо да бъде установен контакт с регулаторните органи (ако важи за случая):

5.3. Тип на проекта, законодателство:

определен

в

съответствие

с

действащото

Приложение № 2 5.4. Информация, предоставена по силата на Закона за опазване на околната среда (моля, вижте Приложение 3):

5.6. Приложения: 5.6.1 Клетвена декларация за надеждност на информацията. 5.6.2 Клетвена декларация за съгласие за предоставяне на пълната информация на съфинансиращите партньори. 5.6.3 Ръководни насоки за попълване на първоначалното предложение за проект. 5.6.4 Кореспонденция с органите по опазване на околната среда (да бъде представена от инициатора на проекта). 5.6.5 Копие от отговора на компетентния орган по опазване на околната среда относно ОВОС (да бъде предоставено от инициатора на проекта). 5.7 Декларации: Клетвена декларация за надеждност на информацията С настоящето заявявам и декларирам, че цялата представена в настоящия формуляр и другите приложени документи информация, е вярна и точна, при условие, че такава информация съществува. Ние потвърждаваме, че сме прочели и разбрали напълно съдържанието на формуляра за Първоначално предложение за проект. Декларация за съгласие за предоставяне на информация на други съфинансиращи страни С тази декларация ние заявяваме съгласието си ФЕЕБ да предоставя информацията посочена в този документ на заинтересованите страни с цел структуриране на схемите за финансиране на описания проект. Такива страни са: финансови институции, ЕСКО компании, лизингови компании и др.

Приложение № 2 Ние даваме право на ФЕЕБ да осъществи контакт със всяко лице или компания/ институция (включително доставчици и клиенти), които биха предоставили полезна информация при процеса на вземане на решение за отпускането на финансиране.

Име на упълномощения представител:

Дата: 16.3.2006 г.