Error En Medicina

Herror en medicina

Dr. Puede devolverme el termómetro rectal

“ERRAR ES HUMANO”

ERROR • Concepto equivocado o juicio erróneo • Acción desacertada o equivocada • Cosa hecha erradamente • Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u obrando desacertadamente

IDENTI FICA NDO LA S CAU SAS DE LO S ERRORES: Condiciones Latentes

Un accidente, solo se está esperando que suceda...

¿QUE TAN RIESGOSAS SON LAS ACTIVIDADES HUMANAS? (MODIFICADO DE LEAPE) Peligrosos (>1/1000)

Total vidas pedidas por años

100000

Cuidados de salud

10000

Ultra-seguros (<1/100K)

Regulados

Manejar

1000 Airolineas 100 Montañismo 10

Jumping de puentes

1 1

10

100

1000

Manufactura

Ferrocarries Europeoss

Química Vuelos de Charter

Plantas Nucleares

10000

100000

1000000

10000000

Número de casos por cada víctima

SOLUCIONES

LA LECCIÓ N DE LA S IN DU STRIA S DE “ ALT O R IE SGO” DE ER RORES • Aviación – Seguridad del reporte de las operaciones de la aviación comercial – Seguridad Institutionalizada (investigación, reporte, estándares) – Técnicas: redundancia, tampones, automatización – Protocolos/ listas de cotejo

• Industria Nuclear • NASA

Perrow C, Normal Accidents, 1984

MODELO DEL “QUESO SUIZO” El error se configura cuando diversas causas coinciden en una momento determinado y lo generan

DEFINICION DE ERROR MEDICO •

“Act o n o in tenciona do ( acció n u om isió n) q ue no log ra alcanz ar su objet ivo, o un acto q ue no lo gr a el result ado es perad o” -- Lucian L. Leape cirujano pediatra en 1984 realizó una base de datos sobre problemas de errores medicos

– “Fra caso d e un a s ec uenc ia pl ani ficada de acti vi da des fi si cas o m enta les pa ra l ogr ar un f in e l c ua l n o se pue da a tr ibui r a l a suerte -- James Reason

EL ERROR EN MEDICINA HITOS HISTORICOS 1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨ 1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨ 1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨ 1947 Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨

EL ERROR EN MEDICINA HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual 1991 Harvard Medical Practice Study 1994 Leape LL: Error in Medicine 2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error médico) 2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts BMJ 2002 Gawande A: Complications

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Volume 347:1633-1638 P r evious

November 14, 2002

Number 20

Reporting of Adverse Events Lucian L. Leape, M.D.

LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:

• EL MENOR ERROR POSIBLE • EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000) La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento pero Su aplicación a los pacientes sigue siendo un arte

Harvard Medical Practice Study • Sobre 30,121 altas en hospitales de New York 1984 • Efectos adversos 3.7% de las admisiones • 69% errores • 27.6% negligencias • 13.6% muertes

Brennan TA et al. “Incidence of Adverse Events and Negligence In Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).

Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

HOSPITALIZACIONES Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY

3,3% Eventos Adversos

Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente

Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984) Hospitalizacione s

EVENTOS ADVERSOS

58% por error

El 58% de los eventos adversos son evitables El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte

27,6% por negligencia

INSTITUTE OF MEDICINE ( IOM ) REPORT,

Noviembre 1999 • Errar es Humano: “Construyendo un Sistema mas seguro de salud” – Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos anuales por errores prevenibles – Octava causa de muerte en Estados Unidos – Costos: entre $17 y 29 biliones por año – Solo “La punta del Iceberg”

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human National Academy Press, 2000.

EL ERROR EN MEDICINA El error humano en Medicina se produce a 3 niveles cognitivos: 1) NIVEL DE CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS Información inadecuada o incorrecta 2) NIVEL NORMATIVO Información correcta pero se aplica metodología incorrecta 3) NIVEL DE DESTREZA O HABILIDAD Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta Reason J: Human Error (1990)

EL ERROR EN MEDICINA ERROR

DAÑO

MUERTE

ERROR

TIPOS DE ERRORES: – Errores de diagnóstico / tratamiento – Efectos adversos medicamentosos – Errores de proceso – Errores Administrativos

(A ctivo/ RAZONES PARA COMETER Hum ano) ERRORES: – Inadecuado entrenamiento y/o supervisión

– Fatiga, stress, sobrecarga trabajo – Poca comunicación

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS

PACIENTES VULNERABLES Adultos mayores

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;32 from 1995 Quality in Australian Health Care Study.

OTRAS POBLACIONES VULNERABLES • Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos – – – –

Gran número de procedimientos /medicamentos Mayor duración, intensidad del cuidado 1.7 errores por (Donchin 1995) 99% eficiencia

• Pacientes quirúrgicos y de emergencias • Pacientes internados • Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320

ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE TRASPLANTES. Transplante de pelo

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS Definición “ Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica” OMS, 2001

REAC CION ES ADV ER SAS M EDICA MENTO SAS

Otras definiciones “Un evento adverso es una lesión causada manejo medicamentoso , mas que subyacentes de la condición del paciente.

por el por las causas

Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto adverso prevenible” Los efectos adversos negligentes representan un sub-grupo de efectos adversos prevenibles que satisfagan los criterios legales usados para determinar negligencia . . . ” — Institute of Medicine

FRECUENCIA DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAMs) CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU (En miles) 106 RAMs 150 ACV 530 Cáncer 750 Enf.Card. 0

200

400

600

800

JAMA 1998; 279:1200-05

RE ACCIO NES ADV ERSAS ME DICAM ENTO SOS : Clasif ica ció n

•Categoría • • • • • • • •

A: Sin error, pero error potencial B: Error detectado antes que tenga consecuencias C: Medicamento administrado pero sin daño D: Incremento del monitoreo pero sin daño E: Daño temporal que requiera intervencion F: Daño temporal que requiera hospitalización G: Daño permanente H: Cercano a efecto letal I: Muerte

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL CASO FORTUITO • Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse (art. 514 CC) – Imprevisible

• No pude ser advertido con la suficiente anticipación

– Inevitable

• Resulta superior a las posibiliddes ordinarias para impedirlo

– Actual

• No es una eventualidad

– Inimputable

• Su produción ha sido ajena a la voluntad del

ERRORES Y EFECTOS ADVERSOS Desviación del plan previsto Desliz

Plan Incorrecto

Equívoco s ERROR (Activo/Humano)

Omisione s

Eventos Adversos Prevenibles EFECTOS ADVERSOS Negligencia

RELACI ON ES DE LOS ERR ORES M EDICO S Y LO S E VE NTOS ADV ERSOS

Errores Medicos Eventos adversos prevenibles

EA

LESIONES POR NEGLIGENCIA MEDICA

Todas las Hospitalizaciones Lesiones negligentes ( 1-2%)

Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).

PORCENTAJE DE LESIONES QUE SE ATIBUYERON A “PROCEDIMIENTOS NEGLIGENTES”

Estudio del California Medical Insurance Feasibility

17%

Eventos adversos

Estudio del Harvard Medical Practice

28% Eventos adversos

Todas las lesiones

1000

Todas las lesiones negligentes

280 6 2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia

30

Expedientes de reclamo

LESIONES NEGLIGENTES QUE NO GENERARON RECLAMO 27,179 eventos adversos debidos a negligencia

26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)

415 denuncias por malpraxis (2%)

14,180 con fuerte evidencia de negligencia 12,858 sin secuelas

7,462 con secuelas < 6 meses (58%)

5,396 con secuelas ≥ 6 meses (42%) Fuente – Localio, 1991

EDUCACION: CONCEPTO CLAVE

Yo escuché, Me olvidé Ya veo, me acuerdo que.. Lo hice, ya entendí Lao-Tsu

PREVINIENDO LOS ERRORES Y LA EDUCACION MEDICA Cognitiva Sensorial Cinco sentidos+ sentido comun

Motora*

©2000 David Williamson Shaffer

• Que hace a un practicante hábil?

Aprendiendo a ser médico

9% DE LOS MÉDICOS SE RELACIONARON CON 50% DE DENUNCIAS % de quejas 100 80 60 40 20 0 30

40

50

60

70

80

% de médicos

90

100

Fuente – Hickson, 2002

©2000 David Williamson Shaffer

Score promedio

250

Curva de aprendizaje

200 150 100 50 0 1

2

3

4

5

6

Ensayo

Aprendiendo habilidades quirúgicas” Chaudhry et al.,

“Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999

Tutoraje Ideas claras acerca de la acción Ideas dentro de la acción

juzgamiento análisis Conocimiento Habilidad motora Percepción clara

Haciendo una educación medica correcta usando el poder de la simulación se hace mejor

Un sistema de enseñanza-aprendizaje ©2000 David Williamson Shaffer

IDENTIFICANDO CAUSAS DEL ERROR

Arbol de problemas

Error

Causas  mas  Proxima

Factores  Sistema

IDENTIFICANDO CAUSAS DEL ERROR

• Enfatizando mas en el sistema que en las personas • Enfoque no punitivo • Determinando la naturaleza multifactorial del error • Presumir que errores podrian cometerse • Desarrollar una “cultura de segu¡idad “ • Enfatizar las interacciones de las interacciones Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).

REPORTANDO ERRORES Recomendaciones • Existe el Sistema Nacional del estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte • Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos

Barreras para Identificar Errores: Sub-reporte • Estudio efectos adversos medicamentosos Utilizando métodos computarizados : – 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados en 18 meses – 31 casos en 648 pacientes Métodos tradicionales – 9 casos de errores medicos reportados Classen DC, “Computerized Surveillance of ADEs in Hospital Patients,”JAMA 1991; 266(20).

EL ERROR EN MEDICINA • • • • • • • • •

Falta de conocimiento Medio donde se desempeña el profesional La organización de las estructuras Fatiga Trabajo desmedido Remuneración Mala comunicación interpersonal Procesos de información inadecuados Toma de decisiones no fundadas RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO

RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO

Señorita por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos complicados “

Quejas al MINSA durante 2004 •

Ministerio de Salud recibió

• 288 quejas formales • El 37% de éstas fueron originadas por supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal. • El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud. • El 18% reclamó una presunta negligencia médica y • El 16% lo hizo por otros motivos.

PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA + DESCU BRIMI ENT O DE LOS ERRORES Primero definir el problema. La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.

+PREV ENC ION DE

LOS ERR ORES

• La reducción de la confianza en la memoria Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .

• Mejorar del acceso a la información Ejm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL ➤Caso fortuito o fuerza mayor ➤Estado de necesidad ➤Culpa del paciente ➤Culpa concurrente del paciente y del demandado ➤Culpa de un tercero por el que no se debe ➤Limitaciones propias de la medicina ➤Fracaso del tratamiento ➤Error excusable ➤Prescripción de la acción

responder

Conclusiones • Errar es humano • Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente • Los errores médicos no necesariamente producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de la culpa a una cultura de la seguridad.