Error En Medicina

Herror en medicina

Dr. Puede devolverme el termómetro rectal

ERRAR ES HUMANO

Que tan riesgosos son los cuidados de la salud? (Modificado de Leape) Peligrosos Regulados (>1/1000)

Total vidas pedidas por años

100000

Cuidados de salud

10000

Ultra-seguros (<1/100K)

Manejar

1000 Airolineas 100 Montañismo 10

Jumping de puentes

1 1

10

100

1000

Manufactura

Ferrocarries Europeoss

Química Vuelos de Charter

Plantas Nucleares

10000

100000

1000000

Número de casos por cada ví cti ma

10000000

Relaciones de los Errores Medicos de los Eventos Adversos

Errores Medicos Eventos adversos prevenibles

EA

CUIDADOS DE SALUD EN USA •

1.2 Trillon dólares

•

12-14% del PBI

• Afecta a todos los ciudadanos

EDUCACION MEDICA • Pocos cambios en los últimos 100 años • Modelo de aprendizaje • “Ver una vez, hacer una vez, enseñar una” Educación por oportunidades

Errores Medicos : Definición

• El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta, por ejemplo errores de planeamiento “Errar es humano”

•

Definiciones Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado --

Lucian L. Leape cirujano pediatra

en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos

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Volume 347:1633-1638 P r evious

November 14, 2002

Number 20

Reporting of Adverse Events Lucian L. Leape, M.D.

ERROR • Concepto equivocado o juicio erróneo • Acción desacertada o equivocada • Cosa hecha erradamente • Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u

ERROR (A ctivo/ Hum ano)

TIpos de Errores: – Errores de diagnóstico / tratamiento – Efectos adversos medicamentosos – Errores de proceso – Errores Administrativos

Razones para cometer errores: – Inadecuado entrenamiento y/o supervisión

– Fatiga, stress, sobrecarga trabajo – Poca comunicación

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS

¿Que es un Error? Desviación del plan previsto Deslices

Plan Incorrecto

Equívocos

ERROR (Activo/Human0) Omisiones

Eventos EFECTOS Adversos Prevenibles ADVERSOS

PrevenIbles

Negligencia

EL ERROR EN MEDICINA ERROR DE

EJECUCION Falla de la acción planeada para ser completada como era la intención ERROR DE PLANEAMIENTO El uso de un plan

¿QUIENES SON ESTUDIANTES DE MEDICINA? Estudiantes de medicina Residentes Cirujanos practicantes Estudiantes de enfermeria Enfermeras practicantes

EDUCACION: CONCEPTO CLAVE

Yo escuché, Me olvidé Ya veo, me acuerdo que.. Lo hice, ya entendí Lao-Tsu

En los últimos 50 años en la humanidad los mayores avances han sido en la medicina y en las ciencias de la informática. Ellos están convergiendo!

Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un accidente

ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE TRASPLANTES. Transplante de pelo

EVENTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS Definición “Un evento adverso es una lesión causada por el manejo medicamentoso , mas que por las causas subyacentes de la condición del paciente. Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto adverso prevenible” .

Lesiones por negligencia Medica

Todas las Hospitalizaciones Lesiones negligentes ( 1-2%)

Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).

Porcentaje de lesiones debidas a negligencia Estudio del California Medical Insurance Feasibility

17%

Eventos adversos

Estudio del Harvard Medical Practice

28% Eventos adversos

Porcentaje de lesiones por negligencia que generaron reclamo Estudio del California Medical Insurance Feasibility

10%

Todas las lesiones Negligentes

Estudio del Harvard Medical Practice

13%

Todas las lesiones Negligentes

1000 280 36 13% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia

Todas las lesiones Todas las lesiones negligentes Expedientes de reclamo

Todas las lesiones

1000

Todas las lesiones negligentes

280 6 2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia

30

Expedientes de reclamo

Lesiones Negligentes que no generaron reclamo 27,179 eventos adversos debidos a negligencia

26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)

415 denuncias por malpraxis (2%)

14,180 con fuerte evidencia de negligencia

12,858 sin secuelas 7462 con secuelas < 6 meses (58%)

5396 con secuelas ≥ 6 meses (42%)

Fuente – Localio, 1991

Malpractice Activity and Patient Complaints Physician Characteristic Total Physicians (N = 645)

Mean Number of Complaints

Surgeons (N = 219) No lawsuits (N = 102)

6.1

1 lawsuit (N = 82)

16.7

2 or more lawsuits (N = 35)

35.1

Non-surgeons (N = 426) No lawsuits (N = 361)

4.7

1 lawsuit (N = 57)

9.2

2 or more lawsuits (N = 8)

4.6 Source – Hickson, 2002

9% de los médicos se relacionaron con 50% de denuncias % de quejas 100 80 60 40 20 0 30

40

50

60

70

80

% de médicos

90

100

Fuente – Hickson, 2002

EDUCACION MEDICA Cognitiva Sensorial Cinco sentidos+ sentido comun

Motora*

El Radio no tiene futuro. LORD KELVIN Matemático y físico Escocés, Primer presidente de la Royal Society, 1897

Todo lo que podría haber sido inventado ha sido inventado. CHARLES H. DUELL U.S. commissioner of patents, 1899

No hay razón para que cada medico no tenga una computadora en su casa KENNETH OLSEN president and founder of Digital Equipment Corp., 1977

©2000 David Williamson Shaffer

• Que hace a un practicante hábil?

Aprendiendo a ser médico

©2000 David Williamson Shaffer

Score promedio

250 200 150 100 50 0 1

2

3

4

5

6

Ensayo

“Aprendiendo habilidades quirúgicas …,” Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999 Chaudhry et al.,

Curva de aprendizaje

©2000 David Williamson Shaffer

Frecuencia de Complicaciones

0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

1-33 1 a 33

34 a 66 34-66

99

6767 a 99

Pacientes

• Laparoscopic gastric bypass, Pratt, 2000

Frecuencia de complicaciones

Tutoraje

juzgamiento

breadth

análisis

Ideas acerca de la acción Ideas en la acción

Conocimiento Habilidad motora percepción

Haciendo una educación medica correcta usando el poder de la simulación se hace mejor

Un sistema de enseñanza-aprendizaje ©2000 David Williamson Shaffer

La mejor manera de predecir el futuro es inventándolo. Alan Kay

IMPEDIMENTOS • Tradición • Reglas del Servicio • Financiamiento • ¿Eficacia?

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSOS : Clasificación

• Categoría

• A: Sin error, pero error potencial • B: Error detectado antes que tenga consecuencias • C: Medicamento administrado pero sin daño • D: Incremento del monitoreo pero sin daño • E: Daño temporal que requiera intervencion • F: Daño temporal que requiera hospitalización • G: Daño permanente • H: Cercano a efecto letal • I: Muerte

Reportando errrores • RECOMENDACIONES • Debe existir un Sistema Nacional del estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte • Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con

EL ERROR EN MEDICINA ERROR

DAÑO

MUERTE

Pacientes Vulnerables : Adultos mayores

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;32 from 1995 Quality in Australian Health Care Study.

Otras Poblaciones Vulnerables : • Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos – – – –

Gran número de procedimientos /medicamentos Mayor duración, intensidad del cuidado 1.7 errores por (Donchin 1995) 99% eficiencia

• Pacientes quirúrgicos y de emergencias • Pacientes internados • Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320

Barreras para Identificar Errores: Sub-reporte

• Estudio efectos adversos medicamento - Utilizando métodos computarizados : – 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados en 18 meses – 31 casos en 648 pacientes Métodos tradicionales

– 9 casos de errores medicos reportad Classen DC, “Computerized Surveillance of ADEs in Hospital Patients,”JAMA 1991; 266(20).

Barreras para Identificar Errores : Cultura de la culpa

• “Los errores son inaceptables, son resultado de fallas personales” – Dependende la naturaleza humana (buscando a quien echarle la culpa) – Reforzando intereses legales Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)

EL ERROR EN MEDICINA Responsabilidad RESPONSABILIDAD EMERGENTE emergente como COMO consecuencia del CONSECUENCIA daño ocasionado DEL DAÑO OCASIONADO

EL ERROR EN MEDICINA Tipos de amenaza •Tipos de error •Denuncias y sanciones

EL ERROR EN MEDICINA

HITOS 1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨ 1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨ 1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨ 1947 Debenedetti ¨Los caminos del

L ERROR EN MEDICINA HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual 1991 Harvard Medical Practice Study 1994 Leape LL: Error in Medicine 2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error médico) 2000 Spencer F: Human error in

EL ERROR EN CIRUGIA

El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo

Identificando las causas de los Errores: Condiciones Latentes

Un accident e, solo se está esperand o que

Identificando Causas del error: Arbol de problemas Error

Causas  mas  Proxima

Factores  Sistema

Identificando causas del error

• Enfatizando mas en el sistema que en las personas • Enfoque no punitivo • Determinando la naturaleza multifactorial del error • Presumir que errores podrian cometerse Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3). • Desarrollar una “cultura de

Soluciones: La lección de las industrias de “alto riesgo” de errores • Aviación – Seguridad del reporte de las operaciones de la aviación comercial – Seguridad Institutionalizada (investigación, reporte, estándares) – Técnicas: redundancia, tampones, automatización – Protocolos/ listas de cotejo

• Industria Nuclear

Perrow C, Normal Accidents, 1984

EL ERROR EN MEDICINA El error humano en Medicina se produce

a 3 niveles cognitivos: 1) Nivel de conocimientos adquiridos Información inadecuada o incorrecta 2) Nivel normativo Información correcta pero se aplica metodología incorrecta 3) Nivel de destreza o habilidad Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta

El error es inherente a la práctica médica

• La solución es a priori, conjetural • La toma de decisiones es en general, en situaciones de incertidumbre • Los problemas médicos y quirúrgicos son

EL ERROR EN Errores MEDICINA • Omisión • Comisión • Procesamiento inadecuado de información • Acciones inapropiadas por factores situacionales (stress, fatiga,etc.) Bogner MS

EL ERROR EN • Falta de MEDICINA conocimiento

• Medio donde se desempeña el profesional • La organización de las estructuras • Fatiga • Trabajo desmedido • Remuneración • Mala comunicación interpersonal • Procesos de información inadecuados • Toma de decisiones no fundadas

RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y RESULTADO DE LAS LIMITACIONES COGNITIVAS DEL SER HUMANODEL SER FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

Señoriíta por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos

EL ERROR EN MEDICNA

LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES Cirujano

IIIInstrumentadoras

Anestesiólogo

Paciente

Otros

Personal de apoyo

Helmreich RL, Schaefer HG

EL ERROR EN MEDICNA

EL ERROR EN MEDICINA •CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO •CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO •CIRUGIA DEL PACIENTE

LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES • EL MENOR ERROR POSIBLES: POSIBLE • EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000) La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su conocimiento pero

Harvard Medical Practice Study

• Sobre 30,121 altas en hospitales de New York 1984 • Efectos adversos 3.7% de las admisiones • 69% errores • Brennan 27.6% TA etnegligencias al. “Incidence of Adverse Events and Negligence In Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).

• 13.6% muertes

Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

HOSPITALIZACIO NES

3,3% Eventos Adversos

Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente

Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)

Hospitaliz EVENTOS ADVERSOS aciones

El 58% de los eventos adversos son evitables

El 2,6% del total de eventos 58% adversos resultan por en muerte error 27,6% por negligencia

Institute of Medicine ( IOM ) Report, Noviembre 1999

• Errar es Humano: “Construyendo un Sistema mas seguro de salud” – Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos anuales por errores prevenibles – Octava causa de muerte en Estados Unidos

– Costos: entre $17 29 biliones IOM Report on y Medical Errors, To por Err isaño Human National Academy Press, 2000.

Las Conclusiones del IOM de EU • Entre 44.000 y 98.000 personas mueren al año en E.U. A consecuencia de errores médicos. • El costo directo de esos errores asciende a 17 a 29 Según la AMA el IOM exagera billones de dólares.

Mega Fallos en los E.U. Arizona Kentucky Mississippi Nevada

Carolina del Norte Pennsylvania Washington

US$ 3 mill US$ 13 mill US$ 100 mill US$ 6 mill US$ 5,4 mill US$ 4,6 mill US$ 23,5 mill US$ 4,5 mill US$ 8,1 mill US$ 100 mill US$ 3,8 mill

1998 1998 2002 2001 2001 2001 1997 2001 2001 1999 1998

LA CRISIS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA EN LOS ESTADOS

•

Quejas al Minsa durante 2004 Ministerio de Salud (Minsa) recibió

• 288 quejas formales • El 37% de éstas fueron originadas por supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal. • El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud. • El 18% reclamó una presunta negligencia médica y • El 16% lo hizo por otros motivos.

¿ A quienes se afecta con los Errores?

• 42% de pacientes (NPSF, 1997) • Poblaciones Vulnerables – Adultos mayores – Pacientes de Cuidados intensivos

• Médicos ( especialistas, residentes) • Otro personal del staff • Hospitales / otras organizaciones de cuidados de

CUANDO PROCEDER A MANIOBRAS DE CARDIORRESUCITACION: Posible error • ORDENES DE NO REANIMAR – En el área extra-hospitalaria rara vez puede encontrarse una orden escrita del médico tratante de NO REANIMAR. – En nuestro medio debemos contar con el sentido común, la experiencia, la evaluación de la situación, sabiendo que

http://www.whitehouse.gov/infocus/medicalliability/

January 16, 2003

President Calls for Medical Liability Reform August 7, 2002

President Calls for Medical Liability Reform and Worker Pension Protection President George W. Bush visits with 94-year-old Anna Tovcimak, who is a hospice patient, after a roundtable discussion on Medical Liability Reform at Mercy Hospital in Scranton, Pa, Jan. 16, 2003.

Medical Liability

July 25, 2002

President Proposes Major Reforms to Address Medical Liability Crisis

President Bush has proposed a framework for addressing the medical liability crisis. •

Improvements in health care quality and patient safety through litigation reform.

National adoption of proven standards to make the medical President | Vice President | First Lady | Mrs. Cheney | News & Policies | History & Tours | Kids | Your Government | Appointments | Contact | Text only

Reacciones adversas Medicamentosas Definición“ Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos,

Frecuencia de Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs) CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU (En miles) 106 RAMs 150 ACV 530 Cáncer 750 Enf.Card. 0

200

400

600

800

JAMA 1998; 279:1200-05

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

CASO FORTUITO

• Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse (art. 514 C.C.). – Imprevisible

• No pude ser advertido con la suficiente anticipación.

– Inevitable

• Resulta superior a las posibiliddes ordinarias para impedirlo.

– Actual • No es una eventualidad.

➤Caso

EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

fortuito o Fuerza mayor ➤Estado de necesidad ➤Culpa del paciente ➤Culpa concurrente del paciente y del demandado ➤Culpa de un tercero por el que no se debe responder ➤Limitaciones propias de la medicina ➤Fracaso del tratamiento

PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA

+ DESCU BRIMI ENT O DE LOS ERRORES Primero definir el problema.

La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.

+PREV ENC ION DE

LOS ERR ORES

• La reducción de la confianza en la memoria Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .

• Mejorar del acceso a la información Ejm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.

Inacción: El mayor Peligro

•Se establecerán nuevos parámetros, ello es negativo puesto que los tribunales deciden según las circunstancias de cada caso y son los casos emblemáticos los que tienen el mayor impacto. •La notoria tendencia a asegurarse aumentará el interés en demandas judiciales.

Conclusiones • Errar es humano • Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente • Los errores médicos no necesariamente producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de la culpa a una cultura de la seguridad.