Epoc 2007

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Dr. Julio Daniel Antuni División Neumonología Hospital de Clínicas “José de San Martín” Universidad de Buenos Aires Jefe del Departamento de Medicina Corporación Médica de General San Martín San Martín, Buenos Aires

Global Initiative for Chronic bstructive

Oung L isease D

http://www.goldcopd.com

Definición de EPOC La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es generalmente progresiva y asociada una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas o gases.

Mortalidad por EPOC Mortalidad (edad ajustado) en USA 1990-2000 50

% cambio

40 30

25.5%

20

EPOC

10 0 -10

ECV

-20

Stroke

Cancer

-6.9%

-6.9%

-19.9%

-30 -40 -50

HIV -48.0%

Mannino DM, et al. MMWR, 2002; 51(SS06):1-16. Pastor PN, et al. National Center for Health Statistics, 2002

EPOC: Realidades



El tabaquismo es la principal causa de EPOC

Fuman Los Jóvenes En Buenos Aires? Participaron alumnos del Colegio Carlos Pellegrini de 12 a 18 años ■ La encuesta fue llenada por ellos sin participación de los padres ■ La experiencia fue realizada en octubre de 1999 ■

PREVALENCIA DE TABAQUISMO ACTUAL ENTRE 657 ESTUDIANTES

43

45 40 35

24,8

30

MUJERES

25

% 20 15

VARONES

10,3

10

6

5 0 12-13 AÑOS

17-18 AÑOS

Impacto del EPOC Puntos claves ■

El impacto del EPOC es infraestimado porque no es reconocido y diagnosticado hasta que es clínicamente aparente y moderadamente avanzado.

Screening de EPOC en Buenos Aires, 2006 Invitación a sujetos >40 años con historia de tabaquismo actual o anterior de más de 10 años n=505 PACIENTES

45,40% 54,60%

102 pacientes (20,2%) tenían FEV1/FVC<70%; hombres 24,6%; mujeres 14,8%

250

208

195

La prevalencia de EPOC está en aumento en las mujeres 200 150

68

100

34

50 0 Hombres

Mujeres FEV1>70%

FEV1<70%

Screening de EPOC en Buenos Aires, 2006 Número de cigarrillos fumados por día 148

160 140 120 100

81

78

80

47

60

46

31

40 20

83 67

12

6

37

6

0 1a4

5 a 14

Total

15 a 24

Hombres

25 a more

Mujeres

SINTOMAS

31

Silbidos

31,5

La tos y el esputo son los síntomas más frecuentes ante los cuales se debe sospechar la presencia de EPOC 35,8

Esputo

38,4

50

Tos crónica

44,6 0

10

20

Hombres

30

Mujeres

40

50

60

Screening de EPOC en Buenos Aires, 2006 Diagnóstico previo hecho por un médico 11% 12%

La mayoría de los pacientes no tiene diagnóstico de su enfermedad 77%

Ninguno

EPOC

Otros

Severidad del EPOC según la estratificación de GOLD Comparación entre Bs As y las 5 ciudades del estudio PLATINO 1,2 0,18

Gold 4

El EPOC es más severo en Bs As que en el resto de América Latina Gold 3

0,68

Gold 2

4,43

4,54

3,6

Gold 1

9,27

9,04

21,97

Gold 0 0

5

10

15 PLATINO

20

Buenos Aires

24,86

25

30

Fisiopatología del EPOC

Obstrucción de la vía aérea

- Contracción del músculo liso

- ↑ tono colinérgico

Inflamación

- Stress oxidativo - ↑ Neutrófilos - ↑ Macrófagos - ↑ linfocitos CD8+ - ↑ IL-8 y TNF-α - Disbalance Proteasas/ antiproteasas

Cambios estructurales

- Destrucción alveolar - Pérdida del retroceso elástico - Depósito de colágeno - Fibrosis de la vía aérea - Hipertrofia glandular - Folículos linfáticos

Pérdida del agarre alveolar en fumadores

Normal

Fumador

Saetta et al. ARRD 1985

Vaciamiento Alveolar Normal

Vaciamiento alveolar en EPOC

En la EPOC, la limitación al flujo aéreo espiratorio es debida a pérdida de la elasticidad pulmonar, destrucción del tejido de sostén y cierre precoz de la vía aérea pequeña

Volúmenes Pulmonares durante el ejercicio Normal

EPOC

120

IC

TLC (% pred)

100

IRV

80

IC

VT

60 40

EELV

20 0 0

10

20

30

40

50

60

70

Ventilación (L/min)

80

0

10

20

30

40

50

Ventilación (L/min)

O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1557-65

Fenotipos

Enfisema

Bronquitis crónica

Niveles elevados de PCR marcan el deterioro metabólico y funcional en EPOC avanzado

35

*

80

PCR normal PCR elevada

*

60

25

SGRQ (puntos)

REE/FFM (kcal/kg)

30

20 15 10

4.5p

40

20

5 0

PCR normal

PCR elevada

Gasto energético promedio en reposo (REE) ajustado a masa libre de grasa (FFM) en pacientes con PCR normal y elevada; *p<0.002

0

Total

Síntomas Actividad Impacto

Cuestionario de calidad de vida de St. George en pacientes con PCR normal y PCR elevada. *p=0.003

Broekhuizen, Thorax 2006;61;17-22

La pérdida de peso es un factor reversible en el pronóstico de los pacientes con EPOC Incremento de peso (> 2 kg/8 sem)

1.0

Sobrevida (%)

0.8 0.6 0.4 0.2

No deplecionados sin ↑ peso No deplecionados con ↑ peso Deplecionados sin ↑ peso Deplecionados con ↑ peso

0.0

0

12

24 Meses

36

48

Schols, Am J Respir Crit Care Med, 1998 ; 157 : 1791–1797

Debilidad de músculos respiratorios y de las extremidades inducido por TNF-α Promedio de disminución de fuerza (%/hr)

2

Fuerza relativa del diafragma

120 100 80 60 40 20 0

0

20

40

60

80

100

120

Frecuencia de estimulación (Hz)

140

160

p<0.01 0 -2 -4 -6 -8 -10 Basal

TNF-α

Am J Respir Crit Care Med, 2002 : 166 : 479–484

Fatiga del cuádriceps post ejercicio en pacientes con EPOC comparado con sujetos normales

Fuerza de contracción no potenciada (Porcentaje del basal)

110 100 90 80 70 60 Controles sanos EPOC

50 0

Basal 10min

30min

60min

Post ejercicio

Los pacientes con EPOC tienen una disminución de la capacidad enzimática oxidativa, una reducción de capilares sanguíneos en el músculo, y una transformación de fibras musculares de tipo I a tipo II Mador, Chest 2003;123;1104-1111

Pérdida asociada de masa corporal libre de grasa (FFMI) y densidad mineral ósea (BMD) en EPOC Cadera

Controles BMI normal – FFMI normal BMI normal – FFMI bajo BMI bajo – FFMI bajo

*

*

Controles BMI normal – FFMI normal BMI normal – FFMI bajo BMI bajo – FFMI bajo

Lumbar

-3.5

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

T Score

Controles FEV1>50%

*

*

FEV1<50%

Controles

* *

FEV1>50% FEV1<50% 0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

BMD (g/m2)

Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 1286–1293, 2004

Riesgo relativo de IAM asociado con cuartilos crecientes de IL-6

(por cuartilo de IL-6)

Riesgo relativo

2

1 p = 0.04

p = 0.006

p 0 0.02

0 – 24

24 – 48

48 – 72

0 Meses de seguimiento

Ridker, P. M. et al. Circulation 2000;101:17671772

Rol potencial de la inflamación sistémica en injuria miocárdica

Score de injuria miocárdica

4.0

3.0

p=0.001

2.0

1.0

0.0

PCR alta

Obstrucción

Obstrucción

vía aéra

vía aérea y PCR alta Sin et al. Circulation 2003;107:1514

Riesgo relativo de eventos cardiovasculares de acuerdo a marcadores bioquímicos Lipoproteina (a) Homocisteína Colesterol total LDL Apolipoproteina B HDL PCR PCR + HDL 0

1.0

2.0

4.0

6.0

Rifai N, et al. Clin Chem. 2001;47:28-30.

Pulmones Inflamación Sistémica Diafragma

De qué se mueren los pacientes con EPOC? ■ ■

Cuáles son las causas de muerte en EPOC? Es significativa la enfermedad cardiovascular? Normal Lungs

Restrictive Lung Disease Moderate COPD Severe COPD 0% COPD

ASCVD

20%

40%

Lung Cancer

60%

80%

Pneum/Inf

100% Other

Mannino et al. Thorax 2003

GOLD Workshop Report

Los 4 Componentes del Manejo del EPOC • Evaluar y monitorear la enfermedad • Reducir los factores de riesgo • Manejo del EPOC estable ●

Educación

●

Tratamiento farmacológico

●

Tratamiento no farmacológico

• Manejo de las exacerbaciones

Evaluar y Monitorear la enfermedad: Puntos claves ■

El diagnóstico de EPOC está basado en la historia de exposición a factores de riesgo y la presencia de limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible, con o sin presencia de síntomas.

Evaluar y Monitorear la enfermedad: Puntos claves Para el diagnóstico y evaluación de EPOC, la espirometría es el gold standard. ■ Los profesionales de la salud involucrados en el diagnóstico y manejo de EPOC deben tener acceso a una espirometría. ■

EPOC: Diagnóstico EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO

SINTOMAS tos esputo disnea

tabaco ocupación polución interna/externa

➨ ESPIROMETRIA

Espirometía: Normal y EPOC 0

VEF1

Normal EPOC

1

Litros

2

CVF

VEF1/ CVF

4.150

5.200

80 %

2.350

3.900

60 %

VEF1

3

EPOC 4

VEF1

Normal

5 1

2

3

CVF

CVF 4

5

6

Segundos

Clasificación por Severidad Estadio

Características

0: En riesgo

Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, esputo)

I: Leve

VEF1/CVF < 70%; VEF1 > 80% predicho Con o sin síntomas crónicos (tos, esputo)

II: Moderado

VEF1/CVF < 70%; 50% > VEF1 < 80% predicho Con o sin síntomas crónicos (tos, esputo, disnea)

III: Severo

VEF1/CVF < 70%; 30% > VEF1 < 50% predicho) Con o sin síntomas crónicos (tos, esputo, disnea)

IV: Muy Severo VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% predicho o VEF1 < 50% pred. + falla respiratoria o síntomas clínicos de falla cardíaca derecha.

GOLD Workshop Report

Los 4 Componentes del Manejo del EPOC • Evaluar y monitorear la enfermedad • Reducir los factores de riesgo • Manejo del EPOC estable ●

Educación

●

Tratamiento farmacológico

●

Tratamiento no farmacológico

• Manejo de las exacerbaciones

Reducir Factores de Riesgo: Puntos claves • La cesación del hábito de fumar es la intervención más efectiva y costo-efectiva para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión (Evidencia A).

Breves estrategias para ayudar al paciente que quiere dejar de fumar • ASK • • • •

Identificar los fumadores en cada visita médica. ADVISE Aconsejar fuertemente al abandono del tabaco. ASSESS Evaluar la predisposición a intentar abandonar el hábito. ASSIST Ayudar al paciente en el abandono del hábito de fumar. ARRANGE Establecer visita de seguimiento.

GOLD Workshop Report

Los 4 Componentes del Manejo del EPOC • Evaluar y monitorear la enfermedad • Reducir los factores de riesgo • Manejo del EPOC estable ●

Educación

●

Tratamiento farmacológico

●

Tratamiento no farmacológico

• Manejo de las exacerbaciones

Objetivos del tratamiento ■ ■ ■ ■ ■

■

Prevenir la progresión de la enfermedad Aliviar los síntomas Aumentar la tolerancia al ejercicio Mejorar la calidad de vida Prevenir y tratar las complicaciones y las exacerbaciones Reducir la mortalidad

Manejo del EPOC estable Puntos claves ■

La medicación broncodilatadora es central para el manejo sintomático del EPOC (Evidencia A). Se indican en un régimen a demanda o en un régimen regular para prevenir o reducir síntomas.

■

Los principales broncodilatadores son los Beta2agonistas, los anticolinérgicos, la teofllina, y una combinación de estas drogas (Evidencia A).

Manejo del EPOC estable Puntos claves ■

El tratamiento regular con esteroides inhalados debería ser indicado solamente a pacientes con EPOC sintomáticos con una respuesta espirométrica documentada a esteroides o en aquellos con un VEF1 < 50% del predicho y repetidas exacerbaciones que requieran tratamientos con antibióticos y/o glucocorticoides por vía oral (Evidencia B).

Manejo del EPOC estable Puntos claves ■

El tratamiento crónico con corticoides sistémicos debería evitarse por la desfavorable relación riesgo/beneficio que posee (Evidencia A).



Todos los pacientes con EPOC se benefician con programas de entrenamiento físico (rehabilitación), mejorando la tolerancia al ejercicio y los síntomas de disnea y fatiga (Evidencia A).

La Espiral de Disnea Disnea a esfuerzos importantes

EPOC

Disnea a mínimos esfuerzos Evita el ejercicio Más inactividad Disnea de reposo

Más inactividad Desacondicionamiento fisico

Manejo del EPOC estable Puntos claves ■

La administración permanente de oxígeno (> 15 horas por día) a pacientes con falla respiratoria crónica ha demostrado incrementar la sobrevida (Evidencia A).

Manejo del EPOC

GOLD Workshop Report

Los 4 Componentes del Manejo del EPOC 1. Evaluar y monitorear la enfermedad 2. Reducir los factores de riesgo 3. Manejo del EPOC estable ●

Educación

●

Tratamiento farmacológico

●

Tratamiento no farmacológico

• Manejo de las exacerbaciones

Manejo de las exacerbaciones Puntos claves ■

Las exacerbaciones de los síntomas respiratorios que requieren intervención médica son eventos clínicos importantes en EPOC.

■

La causa más común de exacerbaciones es la infección del árbol traqueobronquial y la polución ambiental, pero la causa de alrededor de un tercio de las exacerbaciones severas no puede ser identificada (Evidencia B).

Manejo de las exacerbaciones Puntos claves ■

Los broncodilatadores (Beta2-agonistas y/o anticolinérgicos), teofilina, y los corticoides sistémicos (preferiblemente orales), son efectivos para el tratamiento de las exacerbaciones del EPOC (Evidencia A).

Manejo de las exacerbaciones Puntos claves ■

Los pacientes con exacerbaciones del EPOC con signos clínicos de infección del tracto respiratorio (ej. incremento del volumen o cambio en el color del esputo, y/o fiebre) pueden beneficiarse con el tratamiento antibiótico (Evidencia B).

Manejo de las exacerbaciones Puntos claves ■

La ventilación no invasiva por presión positiva intermitente (VNI) en las exacerbaciones agudas mejoran los gases en sangre y el pH, reducen la mortalidad intrahospitalaria, disminuyen la necesidad de ventilación mecánica invasiva y la intubación, y disminuye la duración de la internación (Evidencia A).

BODE y pronóstico en EPOC Tratamiento broncodilatador óptimo 0-2 3-4 5-6

Control nutricional

Rehabilitación Anabólicos? LVRS

BODE........?

>7

Celli, N Engl J Med 2004;350:1005-12