Epigastrium Pain And Dyspepsia

Objectives Epigastrium pain and Dyspepsia Patthama Gomutbutra MD. Department of Family Medicine Chaing Mai university

Attitude „ Recognized importance of epigastrium pain differential diagnosis Knowledge „ Able to use technical terms appropriately „ Understand initial treatments of dyspepsia Skill „ Apply previous knowledge about Abdominal examination to real situations

Epigastrium = above umbilicus

Agenda „ „ „ „

ตับ ถุงน้ําดี

Technical term about abdominal pain Life threatening causes of Epigastrium pain Initial management of Dyspepsia Case scenario

ไต ไสติ่ง

กระบังลม กระเพาะอาหาร ตับออน เสนเลือดแดง เอออรตา ไต ลําไสเล็ก ลําไสใหญ กระเพาะปสสาวะ มดลูก

Terms relate with abdominal pain (Review) „ Acute abdomen „ Pain vs Tenderness vs Rebound tenderness

Importance of epigastrium pain „

„

possible life-threatening cause (Non-GI origin) even 60-70 % of cases are dyspepsia (GI origin) Dyspepsia is extremely common problem in primary care prevalence : Thai prevalence 45-66% ¼ seek medical personel

1

Myocardial infarction „

„

MI sometimes represent with epigastrium pain and was diagnosed as dyspepsia Inferior wall ,Posterior wall

Inferior wall MI : EKG 12 leads show ST elevation in II,III,AVF

Other serious causes (Non GI) „ „

Basal pneumonia Pleural effusion -> irritate diaphragm

Posterior wall MI Rare case and hard to detect from EKG: Reciprocal depression in V1-V2-V3

Other serious causes (Non GI) „

Diabetic ketoacidosis -> Acidosis เด็กวัยรุน ไมมีประวัติโรคประจําตัว หายใจเร็ว ปวดทอง คลื่นไส ตรวจ DTX high

Discuss „

How to avoid wrong diagnosis

2

Dyspepsia

4 Bs of discomfort symptoms

Greek : Dys = bad, Pepsis = digestion Current (ROME II) : pain or discomfort centred in the upper abdomen

„ „ „

„

not a single disease

„

symptomatic presentations of many diseases

„

HeartBurn Bloating = “feeling”tighnesswithout abdominal distension Burping = Air emission Bring up Nausea = No contents Vomiting = Food contents

Cause of Dyspepsia „ „ „ „ „

กั๊ดๆ ฮอนๆ เจบ ออกหลัง ฮาวขึ้นอก ไค เออะ

„ „ „ „ „

Biliary colic Irritable bowel syndrome Non-ulcer dyspepsia(most common) Ulcer dyspepsia Duodenal,Peptic ulcer Stomach cancer

Diagnosed by Endoscope

Biliary colic : นิ่วถุงน้ําดี „

radiating to the back region of the right scapula or right shoulder blade.

โอยยยย

„

Intermittent pain Usually sudden in its onset, maximum intensity in 15-60 minutes invariably constant once it reaching its intensity.

3

Irritable bowel syndrome ลําไสแปรปรวน „ „

„

อาการปวด จุก เสียดทอง รวมกับ ความผิดปกติในการถายอุจจาระ อาการปวดทอง ดีขึ้นหลังถายอุจจาระ มีความแปรปรวนของ - ความบอยของการถายอุจจาระ - ความแข็งเหลวของอุจจาะ - มีความรูสึกในขณะถาย เชนถายไมสุด ถายเบง อุจจาระมีมูกปน

Cause of Dyspepsia Ideally should diagnosed by endoscope but…. „

Un-investigate dyspepsia อาจเปน Non-ulcer หรือ Ulcer dyspepsia หรือ Cancer

Initial management „ „ „

„

Thailand Consensus 1999

Exclude life-threatening condition Symptomatic treatment Observe if not available * Advise patient and follow up Prevent recurrence

สัญญาณเดือน (Alarm features)

Dyspepsia R/O typical biliary pain, IBS -ve

สัญญาณเดือน (Alarm features)

+ve

พิจารณาสงตรวจ ที่ไม invasive

ใหสุขศึกษา เปลี่ยนแปลงพฤติกรรม + รักษาตามอาการ Antisecretory and/or prokinetic for 2-4 weeks

พบความผิดปกติ

อาการดีขึ้น ใหยาตอ 6-8 สัปดาหื ไมกลับเปนซ้ํา

ไมดีขึ้น กลับเปนซ้ํา

Endoscopy +- Ultrasound

1. Age of onset > 40 years 2. Awakening pain 3. Significant weight loss (> 5% BW within 1 month or > 10% within 3 months) 4. History of GI bleeding 5. Persistent vomiting 6. Dysphagia 7. Strong family history of GI malignancy 8. Anemia 9. Jaundice 10. Hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy 11. Fever 12. Abdominal mass 13. Significant abdominal distension 14. Bowel habit change

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาผูปวย Dyspepsia และผูปวยที่มีการติดเชื้อ Helicobacter pylori ในประเทศไทย .กลุมวิจัยโรคกระเพาะอาหาร สมาคมแพทยระบบทางเดินอาหารแหงประเทศไทย.เมษายน 2542

4

Symptomatic treatment for Non-ulcer dyspepsia

Symptomatic treatment for Undiagnosed dyspepsia ตามคําแนะนํา สมาคมโรคทางเดินอาหารแหงประเทศไทย „ „

PPI Prokinetic druge

…Clinical practice guideline is suggestion….

(Diagnosed by endoscope) Cochrane Database of Systematic Reviews ยาที่ชวยลดอาการไดอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับยาหลอก 1 H2 antagonists (Ranitidine) ยาที่ชวยลดอาการมากกวาเมื่อเทียบกับยาหลอก แตไมมีนัยสําคัญทางสถิติ 1 Proton pump inhibitors ( RRR, 12 % 95%CI, -1 to 24) 2 Bismuth salts ยาที่ไมชวยลดอาการมากกวายาหลอก 1 Antacids (RRR, -2 95%CI, -36 to 24 ) 2 sucralfate.

Case sceinario

*Prokinetic

agents ( Metoclopamide, Domperidone) อาจมีประโยชน โดยเฉพาะในรายที่อาการอืดเดน *Antispasmodic ( Buscopan) อาจไดประโยชนในการบรรเทา อาการระยะสั้น #Simethicone (Air-X) อาจมีประโยชนแตตองรวบรวมหลักฐาน เพิ่มเติม *.Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2

„

„

„ „

# G. HOLTMANN*, J. GSCHOSSMANN*, P. MAYR & N. J. TALLEY. randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride for the treatment of patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1641–1648

„

„

ผูปวยหญิงพนักงานทําความสะอาด อายุ 50 ป มาพบทานที่หองปฐม พยาบาล ดวยอาการปวดจุกแนนลิ้นป คลื่นไสแตไมอาเจียน อาการปวดเริ่มเปน หลังกินอาหารเชา ไมมีราวไปไหน ถายเหลวเล็กนอย ไมเปนน้ํา ไมมี มูกเลือด ไมมีไข ไมมีหนามืดเปนลม เคยมีอาการจุกซื้อยาน้ําขาวกินเอง ปฎิเสธโรคประจําตัว ผาตัดไสติ่งไปเมื่อสิบปกอน รับประทานยาแกปวด ซื้อจากรานขายยาเปนประจํา

Physical examination Alert, VAS 7/10 BP 110/70 PR 80 No pale conjuctiva Lung clear Abdomen soft, mild tender at epigastrium

5

ทานจะทําอยางไร ก. สงไปโรงพยาบาลตอทันที

Discuss „

What are differential diagnosis

ข.ใหยา ผูปวยไปรับประทานที่บาน ค.ใหผูปวย รับยาแลวนอนสังเกตอาการ ง. ยังไมใหยาใดๆ แลวใหนอนสังเกตอาการ

ทานจะแนะนําผูปวยอยางไร „ „ „

Diet Behavior Medication

Suggested reading • แนวทางการวินิจฉัยและรักษาผูปวย Dyspepsia และผูปวยที่มกี าร ติดเชื้อ Helicobacter pylori ในประเทศไทย .กลุมวิจัยโรค กระเพาะอาหารสมาคมแพทยระบบทางเดินอาหารแหงประเทศไทย. เมษายน 2542 http://www.rcpt.org/rcpt_boffice/images_uplo ad/news/86/files/helicobacter.pdf

6