Epidemiologia Geral 5

EPIDEMIOLOGIA GERAL CONCEITO DE SAÚDE / DOENÇA Os conceitos existentes de saúde são muito elásticos, e vamos citar alguns: • “Saúde é a ausência de doença ou incapacidade”; • “Saúde é um estado de completo bem estar físico, mental e social, e não apenas ausência de doença ou enfermidade” OMS,1948; • “Saúde é um estado de completo bem estar físico, mental, social, e capacidade de levar uma vida social e economicamente produtiva, não apenas ausência de doença ou enfermidade” ; acréscimo (sublinhado) de Mahler,1981; • “ A saúde não deve ser considerada um estado de bem-estar conseguido através da completa eliminação da doença, mas como um modus vivendi que permite a homens imperfeitos ter uma vida compensatória e não demasiado difícil apesar de viver num mundo imperfeito” Dubos,1968; Todavia, tanto a saúde física como mental, são ainda medidas principalmente através de seu oposto, a doença e a morte. É mais fácil definir e avaliar a doença, a incapacidade e a morte, do que definir saúde.

EPIDEMIOLOGIA • DEFINIÇÃO • O estudo da distribuição e fatores determinantes das doenças e lesões na população humana. • Contribuição, segundo Frost em 1936: “ A Epidemiologia, num dado momento, é alguma coisa mais do que a soma dos fatos que se estabeleceram. Ela inclui o seu arranjo ordenado em cadeias de conclusões que se prolongam, mais ou menos, para além dos limites de observação direta. Algumas destas cadeias, estabelecidas com correção e verdade, conduzem para a investigação para os fatos do futuro; outras, mal construídas, bloqueiam o processo ”. • Apesar de se ter definido Epidemiologia em termos de doença, a sua preocupação central é a conservação da saúde através da prevenção da doença. • OBJETIVOS O conhecimento sobre saúde emerge em 3 grandes categorias: 1. Ciências básicas (Fisiologia, anatomia, etc.); 2. Ciências clínicas (Neonatologia, Obstetrícia,etc.); 3. Medicina populacional (Medicina comunitária, Medicina preventiva, Medicina social ou saúde pública). As 3 classes anteriores são estreitamente relacionadas. Diferenças principais: • Nas medicinas clínicas centram-se na assistência médica ao indivíduo;

• E nas Medicinas populacionais a comunidade substitui o doente individual como foco de preocupação principal. • “ A principal função do epidemiologista é descobrir, dentro de uma população, grupos com taxas elevadas ou baixas de doença, de forma que possam ser determinadas as causas da doença ou da ausência da doença... A maior promessa deste método consiste em relacionar a doença com as formas de vida dos diferentes grupos e, ao fazer isto, descobrir ‘causas’ de doença acerca das quais possamos fazer alguma coisa...A grande vantagem desta maneira de abordar a prevenção, é a de esta poder ser aplicável nas fases iniciais do nosso conhecimento das doenças para quebrar o esquema de causalidade, antes de acontecer a natureza íntima das doenças. Fatos suficientes para isto podem ser estabelecidos apenas com métodos epidemiológicos ou combinando-os com outros. Podem então surgir a oportunidade de lidar com uma ‘causa’ ou várias combinações de causas...” • METODOLOGIA Diferença entre Epidemia / Endemia: • Uma endemia é definida como “ A presença constante de uma doença ou agente infeccioso dentro de uma dada área geográfica... ou a prevalência habitual de uma dada doença dentro de tal área”; • Uma epidemia já define-se como “ A ocorrência numa comunidade ou região de um grupo de afecções ... da mesma natureza, nitidamente em excesso do que seria normal esperar”. Benenson,1980. Significado amplo: • Pode incluir todo tipo de doença ou lesão até não infecciosa; • Não há regra para o n.º de casos necessários, uma epidemia existe sempre que o n.º de casos excede o esperado; • Não há padrão de extensão geográfica; pode ser desde quarteirões até uma distribuição mundial (pandemia); • Pode abranger qualquer período de tempo: horas, semanas ou anos. È óbvio que se uma doença mantém-se epidêmica por vários anos pode ser considerada endêmica. Classificação das doenças Ao estudar-se a doença como um fenômeno populacional, classificam-se os indivíduos como “sãos” ou “doentes”. A natureza dos agrupamentos e a determinação das causas de doença depende dos conceitos de saúde e doença das diversas culturas. É importante não considerar-se cegamente pela especifidade de uma associação ao encarar um fator isolado como o agente da doença. As origens das doenças são complexas e é preciso usar um modelo ecológico para que possamos desenvolver idéias sobre causalidade e prevenção. Causalidade múltipla da doença Quando determinado fator tem de estar presente (condição si ne qua non), é denominado agente da doença. Exemplos: • Vírus da gripe; • Chumbo;

• Asbesto; • Sílica; • Radiações ionizantes; • Privação materna. Numa visão ecológica, um agente é considerado uma causa necessária mas não suficiente, para a doença desenvolver-se deve haver condições favoráveis. Fatores intrínsecos e extrínsecos Os fatores que podem desenvolver a doença podem ser: • Fatores do hospedeiro (intrínsecos); • Fatores do ambiente (extrínsecos), biológicos, sociais e físicos. Inter-relação de fatores (modelos ecológicos) Triângulo epidemiológico: Hospedeiro / Ambiente / Agente. Os conceitos etiológicos e o combate a doença • O caráter multifatorial da doença tem sua importância na prevenção e combate; • O reconhecimento da causalidade multifatorial criou a consciência de que os estudos etiológicos devem abranger múltiplos fatores de risco e suas interações; • Isto quer dizer que o estudo epidemiológico da maioria das doenças crônicas é forçosamente complexo no planejamento, na análise estatística e na interpretação.

A HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA: NÍVEIS DE PREVENÇÃO DAS DOENÇAS Definição: Por “História Natural” entenda-se a evolução, ao longo do tempo, de uma doença não afetada pelo tratamento. Tal como as “sete idades” do homem, uma doença crônica pode ser considerada como estendendo-se no tempo através de uma seqüência de fases. Como cada doença tem sua história natural própria, qualquer formulação geral é forçosamente arbitrária. Os estados das doenças: •Estado de suscetibilidade: A doença ainda não desenvolveu-se, mas o “terreno” está propício pela presença de fatores que favorecem sua ocorrência. Fatores de risco: •Fatores de risco são aqueles cuja presença está associada a uma maior chance da doença desenvolver-se (não quer dizer que todos os indivíduos com a presença deles vão desenvolver a doença, nem que a ausência deles garanta que a ausência não se desenvolverá). •Estado de doença pré-sintomática: Não há doença manifesta, mas com a interação de fatores patogênicos, há alterações abaixo do “horizonte clínico”. •Estado de doença clínica: Neste estado já se verificaram suficientes alterações orgânicas para produzir sinais ou sintomas evidentes de doença. É importante, sempre que necessário, subdividir este estado, para melhor tratamento de doentes e para efeito de estudo epidemiológico. Há várias bases de classificação conforme a doença, podendo ter como base subdivisão de ordem morfológica, ou considerações de ordem funcional ou terapêutica. •Estado de incapacidade: Ainda que a incapacidade possa ser definida de vários modos, nos inquéritos comunitários ela significa habitualmente qualquer limitação da atividade de uma pessoa. O n.º de incapacidades prolongadas associadas a doenças crônicas é mais importante para a sociedade do que as por afecções agudas. NÍVEIS DE PREVENÇÃO: O objetivo é antecipar o nível de detecção e intervenção sobre os precursores e fatores de risco da doença. Colocando a medicina preventiva em destaque contra a curativa. Conceitos de prevenção: Significa inibir o desenvolvimento de uma doença antes que ela ocorra. O significado foi alargado para incluir medidas que interrompam ou atrasem o progresso da doença. Tipos de prevenção: 1. Prevenção primária: (Aplicável no estado de suscetibilidade) é a prevenção da doença através da alteração da susceptibilidade ou da redução da exposição dos indivíduos susceptíveis; 2. Prevenção secundária: (Aplicada no início da doença, isto é, nos estados préclínico e clínico) é a detecção e tratamento precoce da doença;

3. Prevenção terciária: (Indicada para o estado de doença avançada ou incapacidade) é a diminuição da incapacidade resultante da doença e as tentativas para restabelecer uma função eficaz.

TEORIAS DE POPULAÇÃO: ASPECTOS HISTÓRICOS E IDEOLÓGICOS FATORES DA DINÂMICA POPULACIONAL: O conhecimento da complexa interdependência existente entre as características demográficas duma população e o seu estado de saúde e necessidades é essencial para aqueles que tem a responsabilidade de organizar os serviços de saúde. Uma população se mede através de um censo. A população de qualquer região é determinada por 3 variáveis: • Nascimentos (Fertilidade); • Mortes (Mortalidade); • Migração (Emigração, Imigração, Migração Interna). O balanço dos 3 fatores acima determina se uma população diminui, aumenta ou estaciona. • Crescimento natural: É a relação entre os nascimentos e as mortes. • Crescimento total: Quando se junta ao crescimento natural o saldo líquido da migração. 1. Fertilidade: Uma fertilidade descontrolada repercute-se desfavoravelmente sobre a saúde econômica, física e psicológica das populações e unidades familiares, principalmente classes pobres. Medida de fertilidade é a taxa de fecundidade geral: Taxa geral de N.º de natos vivos numa área durante o ano X 1000 fecundidade População a meio do ano de mulheres com 14= 44 (ou 14-49) anos na mesma área e mesmo ano Taxa de fecundidade específica por idade: Taxa de fecundidade anual das mulheres com 1519 anos =

N.º de natos-vivos em mulheres com 15-19 X 1000 anos, numa região durante o ano População a meio do ano de mulheres com 15-19 anos na mesma região e no mesmo ano

Estas taxas são chamadas de medidas periódicas de fertilidade. Outra maneira de encarar a fertilidade é descrever a fertilidade de uma coorte de mulheres até uma certa idade ou durante a vida reprodutora. Taxa de fertilidade total (TFT): TFT = 5 X

f(15-19) + f(20-24) ... + f(45-49) 1000

A relação entre medidas de fertilidade periódicas e de coorte é complexa (Guerras, crises econômicas, podem afetar)

2. Migração É definida como uma mudança de residência com travessia de qualquer divisa ou fronteira oficial. O problema de uma contagem correta de pessoas é devido os tipos de movimentos populacionais dentro e fora do país: • Trabalhadores migratórios (agricultura, caça, pesca, extrativismo, garimpo, construção civil, etc...); • Famílias de militares; • Famílias de policiais; • Famílias de funcionários públicos estaduais e federais; • Estudantes secundaristas, universitários, etc.; • Vagabundos não tem residência; • Comunidades silvícolas pouco conhecidas ou desconhecidas. 3. Estimativas da população São gráficos hipotéticos lançados sobre hipóteses de alterações ou não dos índices de Mortalidade, Fertilidade e Migração. 4. Pirâmides populacionais: Composição das populações por sexo e idade O efeito dos 3 fatores (índices de Mortalidade, Fertilidade e Migração), pode ser representado pictorialmente como uma pirâmide populacional. Razão de dependência : descreve a relação entre as populações potencialmente auto-suficientes e as frações dependentes nos 2 extremos da faixa etária. Razão de de- população < 20 anos + população > 65 anos X 100 pendência = população com 20 a 64 anos 5. População Mundial Thomas Malthus considerou que “a produção de comida apenas pode crescer aritmeticamente enquanto que a população crescia geometricamente”. A sua visão básica do desfasamento entre recursos e população está correta. O fator mais importante para o recente aumento da população mundial tem sido o declínio de taxas de mortalidade, especialmente na infância. 6. Transição demográfica É a expressão usada para descrever as principais evoluções demográficas nos últimos 2 séculos. Caracteriza-se por diminuição dos índices de natalidade e mortalidade. 7. Momentum populacional O período no qual as tendências verificadas no passado repercutirão no futuro apresentando grande importância. 8. Conseqüências de estado demográfico • Idade da pestilência e da fome; • Idade do recuo das epidemias; • Era das doenças degenerativas e auto provocadas.

INTERPPRETAÇÃO DOS INDICADORES DE SAÚDE MAIS UTILIZADOS 1. Medição de Morbilidade e Mortalidade: Em Epidemiologia, as taxas são mais importantes para medir doenças, mas usamse também razões e proporções. • Uma razão exprime a relação entre dois números como a / b ou a x K. b • Uma proporção é um tipo específico de razão, na qual o numerador está incluído no denominador e o resultado é expresso em percentagem. P. ex.: Nascimentos masculinos = X X/Y=Z% Nascimentos masculinos + Nascimentos femininos =Y • Uma taxa é uma forma especial de proporção que inclui a especifidade no tempo; é a medida básica de ocorrência da doença, porque é a medida que mais claramente exprime a probabilidade ou risco de doença numa população determinada e num espaço de tempo definido; são assim determinadas: N.º de acontecimentos num dado espaço de tempo X K População em risco durante este espaço de tempo 2. Taxas de incidência e prevalência • As taxas de incidência medem a probabilidade de que as pessoas saudáveis adquiram determinada doença num período de tempo especificado. Taxa de incidência N.º de casos novos duma doença X Certo período = população em risco de tempo *Taxa de ataque: Quando o período de estudo abarca completamente uma epidemia, a taxa de incidência chama-se Taxa de ataque. P. Ex.: Ao analisar um surto de intoxicação alimentar, A taxa de ataque dos que igeriram um certo alimento é comparada com as que não o ingeriram. • As taxas de prevalência medem o n.º de certa população que, num determinado momento, tem uma certa doença. Taxa de prevalência N.º casos de doenças existentes X Em momento = população total determinado • A Incidência diz-nos a que taxa ocorrem novas doenças num grupo de indivíduos sãos. • A Prevalência mede a probabilidade de haver pessoas a sofrer da doença num dado momento (Designada por Prevalência pontual). Depende de 2 fatores: • O n.º de pessoas que adoeceram anteriormente (isto é, a incidência anterior); • A duração das respectivas enfermidades. • Relação entre Prevalência (P) e Incidência (I) versus doença (D):

P~I x D Se a Incidência e a duração forem ambas estáveis durante um longo período de tempo então a fórmula anterior torna-se: P=IxD 2.1 Incidências: Algumas Considerações Conhecimento do estado de saúde da população estudada; Data do início; Especificação do numerador : n.º de pessoas ou n.º de condições; Especificação do denominador ( tem de representar uma população concreta) , em taxas anuais considera-se o meio do ano; • Períodos de observação: As taxas de incidência devem ser sempre definidas em termos de um período de tempo determinado (é habitualmente um ano, mas pode variar); Em grandes populações é comum calcular-se a taxa anual média da seguinte forma: 1 N.º novos casos duma doença num período X População risco ponto médio do período N.º de anos desse período * O Denominador pessoas tempo pode ser utilizado quando ocorrerem períodos de observação desiguais. • • • •

2.2 Prevalência: de momento ou de período Há 2 tipos de taxas de prevalência, de momento (ou pontual) e de período. De =

momento N.º casos duma doença existente

num determinado

População total momento * Alguns epidemiologistas consideram a taxa acima uma razão De período =

N.º casos duma doença existente População média

num período ou intervalo de tempo

* É a preferível 2.3 Utilização da Incidência e da Prevalência • Prevalência: • Útil sobretudo nas doenças crônicas, para calcular o trabalho necessário, pois ela é um instrumento útil para o planejamento das necessidades em instalações e mão-de-obra; • No combate à doença é necessário informações sobre os fatores que provocam a cronicidade ou recaída, uma vez instalada a doença; • Na falta de dados necessários para o cálculo da incidência, as taxas de prevalência podem ser usadas para calcular a importância da doença numa população;

• A determinação periódica da prevalência de momento é útil para seguir a pista de modificações no padrão da doença ao longo do tempo. • Incidência: • São o instrumento fundamental dos estudos etiológicos, por serem indicadores diretos do risco de doença, seja nas: • Doenças agudas; • Doenças crônicas. • Dão uma medida direta da velocidade com que os indivíduos de uma determinada população desenvolvem a doença; • E portanto fornecem uma base para conclusões sobre a probabilidade ou risco de doença. 3. Taxas Brutas (ou Gerais), Específicas e Ajustadas Qualquer taxa pode ser expressa: • Em relação a uma população total (Taxas Brutas ou Ajustadas); • Ou a uma fração duma população (Taxas específicas). 3.1 Taxas Brutas (ou Gerais) : São taxas sintéticas, baseadas no n.º de acontecimentos existentes numa população total durante um dado período de tempo. Duas Taxas brutas são largamente utilizadas, a taxa de natalidade geral e a taxa de mortalidade geral: Taxa de natalidade geral = N.º de nascimentos vivos entre os X 1000 residentes de uma área durante um ano civil População média desta área nesse ano (1º de julho)

Taxa de mortalidade geral N.º de mortes entre os residentes X 1000 = de uma área durante um ano civil População média desta área nesse ano (1º de julho) 3.2 Taxas específicas Para compreender os aspectos epidemiológicos das doenças e a dinâmica das populações, são necessárias taxas específicas detalhadas para a idade e outros componentes demográficos, como sexo e raça. Exemplo: N.º de mortes entre os residentes de 25-34 anos numa área Taxa de mortalidade durante um ano civil X 1000 específica etária(25-34)= População média de 25-34 a- (ou 100.000) nos, desta área, nesse ano (1º de julho)

3.3 Taxas Ajustadas A taxa ajustada ou padronizada é uma taxa sintética que não tem as limitações das taxas brutas. A idade é a variável que mais freqüentemente necessita de ajustamento, por causa do seu marcado efeito sobre a morbilidade e mortalidade. Há basicamente dois métodos para remover os efeitos de composição duma população: • Método direto, As taxas específicas etárias observadas em duas ou mais populações são aplicadas a uma população escolhida cuja estrutura etária é conhecida e designase por “população padrão”; • Método indireto, usado para comparar duas populações cujas taxas específicas não são conhecidas, ou se o forem, são excessivamente variáveis por referirem-se a grupos pequenos; aí as taxas mais estáveis da população maior são aplicadas ao grupo mais pequeno. Exemplos: Índice comparativo de mortalidade Mortes observadas = Mortes esperadas Índice comparativo de morbilidade Doenças observadas = Doenças esperadas Vantagens e desvantagens das taxas brutas, específicas e ajustadas Vantagens Taxas Brutas Taxas sintéticas atuais. Cálculo fácil para comparações internacionais (largamente usadas apesar das limitações) Taxas Específi- Subgrupos homogêneos. cas Taxas detalhadas, úteis para fins epidemiológicos e de saúde pública Taxas Ajustadas Afirmações condensadas. As diferenças nos grupos são “removidas”, o que permite comparações sem desvios.

Desvantagens As diferenças das taxas brutas são difíceis de interpretar devido as variações de composição populacional (idade,raça,etc.) Trabalhosas se quer se comparar muitos subgrupos de duas ou mais populações. Taxas fictícias. O valor absoluto depende da população padrão escolhida. Mascaram as tendências opostas existentes nos grupos.

Principais fontes de erros na medição das doenças • Devido ao acaso (aleatórios); P. Ex. Flutuação a volta de um valor verdadeiro devido a variabilidade das amostras.

• Sistemáticos (desvios); P. Ex. aparelhos desajustados, etc.: • Uso de amostras não randomizadas da população a estudar; • Não participação de membros do grupo objeto; • Variação do observador; • Diferentes padrões de resposta; • Variação na percepção da doença (Comportamento perante a doença); • Variação na acessibilidade dos recursos terapêuticos.

LEVANTAMENTO DE DADOS, CENSO E ESTIMATIVAS DE POPULAÇÃO Existem numerosas fontes de dados sobre a morbilidade e a mortalidade numa comunidade, cada uma com vantagens e limitações. Indicaremos as mais importantes fontes de dados e os indicadores de saúde que delas derivam. 1. O CENSO Definição: Deriva da palavra latina “para calcular e fixar” . Planejamento & programação em saúde dependem: • Do tamanho e composição de uma população; • Das forças que determinam estas variáveis; • E das modificações previstas para o futuro. Os dados do censo são indispensáveis para uma descrição rigorosa do estado de saúde de uma população, pois eles constituem a principal origem dos denominadores das taxas de morbilidade e mortalidade. Há dois métodos de censo: • De fato: Localização no momento do censo; • De jure: Local de residência habitual (Usado nos EUA). 2. ESTATÍSTICAS VITAIS São os dados obtidos por todos os “acontecimentos vitais”: • Separações judi• Mortes fetais; • Nascimentos; ciais; • Casamentos; • Adoções; • Anulações. • Divórcios; • Mortes; Serão discutidos registros que os médicos estão mais relacionados: • Certidões de óbito; • Certidões de nascimento; • Certidões de morte fetal. Os estudos epidemiológicos baseiam-se freqüentemente em dados de mortalidade. Certidões de óbito: É tão importante para estudos epidemiológicos que merece algumas considerações particulares. Fornecem: • N.º de óbitos; • Características dos falecidos: • Idade; • Sexo; • Raça; • Ocupação Habitual; • Situações que levaram a morte. Atualmente, só 15% de falecimentos é seguido de autópsia nos EUA. Exames médico-legais: Se a morte for devida a: • Acidente;

• Suspeitas de suicídio ou homicídio; • ou se não houve assistência médica. Nos 3 casos acima, um médico particular não pode passar a certidão de óbito (No Brasil isto é feito por cartório baseado no atestado de óbito) sem passar por um médico-legista. Declaração da causa de morte: A mais importante informação do médico é a declaração da causa de morte no atestado de óbito, em CID 10 e por extenso, podendo colocar mais causas ou condições significativas (iniciou-se isto em 1949). Certidão de nascimento: No Brasil é feita em cartório com simples declaração hospitalar, nos EUA deve passar pelo crivo de um médico que anexa dados como: • Raça; • Educação dos pais; • Gravidezes anteriores da mãe; • Mês gestacional que iniciaram-se os cuidados pré-natais; • N.º total de consultas pré-natais; • Data do último parto com nato-vivo; • Data da última gravidez com morte fetal; • Peso e tamanho ao nascer; • Complicações da gravidez e parto; • Anomalias congênitas. Certidão de óbito fetal: No Brasil é feita em cartório, após confecção do atestado de óbito. DADOS DE MORBILIDADE CDC (Atlanta-EUA) DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA Variam de ano para ano, conforme determinação da OMS, Ministério da Saúde e Secretarias de Saúde estaduais. Infelizmente, mesmo em países desenvolvidos, é freqüentemente negligenciada. OUTRAS ESTATÍSTICAS DE MORBILIDADE Além das doenças de notificação compulsória, pode-se lançar mão de: • Arquivos Hospitalares; • Sistemas de Seguro-Saúde; • Médicos particulares; • Registros de doenças;

• Inquéritos de morbilidade; • Inquéritos ligados a estatísticas vitais; • Arquivos de dados associados. INDICADORES IMPORTANTES DE SAÚDE Taxas cujos denominadores são a população em geral Natalidade geral N.º de nascidos vivos durante o ano = População média a meio do ano

Mortalidade geral = N.º de mortes durante o ano População média a meio do ano

X 1000 Habitantes X 1000 Habitantes

N.º de mortes entre pessoas de um Mortalidade específica dado grupo etário durante um ano X 1000 por idade = População média a meio do ano no Habitantes mesmo grupo etário

N.º de mortes por determinada causa Mortalidade específica durante um ano X 1000 por causa = População média a meio do ano Habitantes Taxas e razões cujos denominadores são natos-vivos N.º de mortes, durante 1 ano, de criMortalidade infantil = anças com menos de 1 ano de idade N.º de natos-vivos no mesmo ano N.º de mortes, durante 1 ano, de criMortalidade neonatal anças com menos de 28 dias de ida= de N.º de natos-vivos no mesmo ano

Razão de Mortalidade N.º de mortes fetais durante 1 ano Fetal = N.º de natos-vivos no mesmo ano

X 1000 Nato-vivos X 1000 Nato-vivos

X 1000 Nato-vivos

N.º de mortes por causas puerperais X 1000 Mortalidade Materna durante 1 ano Puerperal = N.º de natos-vivos no mesmo ano Nato-vivos Taxas cujos denominadores são natos-vivos e mortes fetais X 1000 Mortalidade Fetal = N.º de mortes fetais durante 1 ano N.º de natos-vivos e mortes fetais Nato-vivos e no mesmo ano mortes fetais

N.º de mortes fetais de 28 semanas X 1000 ou mais e natos-vivos com menos Mortalidade de 7 dias de idade num 1 ano Peri-natal = N.º de natos-vivos e mortes fetais Nato-vivos e com 28 semanas ou mais no mes- mortes fetais mo ano INDICES ESPECÍFICOS POR CAUSA A Taxa de mortalidade específica por causa, é o índice epidemiológico mais importante que dispomos. Razão de Mortalidade proporcional (RMP) : Freqüentemente confundida com a taxa de mortalidade específica por causa. Esta RMP diz-nos qual a importância relativa de determinada causa de morte em relação à totalidade das mortes num grupo populacional RMP=

N.º de mortes por determinada causa num período de tempo específico por 100 (%) N.º total de mortes no mesmo período

*A RMP é definida de forma diferente nos estudos de epidemiologia ocupacional. *RMP não é uma taxa pois o denominador é constituído de mortes e não população em risco. *Do ponto de vista de saúde pública a RMP é útil porque permite calcular a proporção de vidas que se podem salvar pela erradicação ou redução de uma dada causa de morte.

MORTALIDADE FETAL E PERI-NATAL Nato-vivo: Um parto com nato vivo é a expulsão ou extração de um produto de concepção, independente da duração da gravidez, que após a separação apresenta qualquer sinal de vida. Morte fetal: è a morte antes da completa expulsão ou extração da mãe, independente da duração da gravidez. MORTALIDADE MATERNA É uma medida que reflete não só os cuidados obstétricos mas o nível sócio-econômico. È de cerca de 1% da taxa de mortalidade infantil. ESPERANÇA DE VIDA É o n.º médio de anos que um indivíduo pode esperar viver, é uma importante medida sintética para a comparação de taxas de mortalidade dentro de um país ou entre países ao longo do tempo. Tem aplicação prática para efeitos de seguro de vida. MEDIÇÃO DA INCAPACIDADE • Para efeitos de seguros, incapacidade pode ser normalmente definida como a impossibilidade de obter um emprego remunerado; • Uma redução temporária ou prolongada da atividade de uma pessoa, em resultado de uma afecção aguda ou crônica. Define-se então 3 medidas da incapacidade: • Dia de atividade restrita: Aquele em que uma pessoa reduz a sua atividade habitual por força de uma doença ou traumatismo. • Dias de perda de trabalho: Aquele em que uma pessoa perdeu um dia completo de trabalho por força de uma doença ou traumatismo. • Dia de incapacidade no leito: Aquele em que uma pessoa permanece na cama toda ou maior parte do dia. Os dias de Hospital são classificados como dia de incapacidade no leito mesmo se a pessoa estiver acamada.

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA: PESSOAS, LUGAR E TEMPO Os Estudos epidemiológicos dividem-se em duas grandes categorias: 1. Epidemiologia descritiva: É o estudo da quantidade e distribuição das doenças numa comunidade, segundo as pessoas, o lugar e o tempo. 2. Epidemiologia analítica: É o estudo mais concreto dos determinantes da doença ou razões que explicam sua freqüência, relativamente elevada ou baixa, em grupos específicos. Para descrever (Epidemiologia descritiva) completamente a ocorrência de uma doença, torna-se necessário responder as seguintes perguntas: • Quem é atingido? (Pessoas); • Onde apareceram os casos? (Lugar); • Quando apareceram os casos? (Tempo). PESSOAS Nos estudos epidemiológicos é quase rotina especificar 3 características de qualquer pessoa: • Idade: É a determinante mais importante entre as variáveis pessoais; As taxas de mortalidade e morbilidade dependem desta variável. • Sexo: As taxas de mortalidade são mais altas nos homens, e as de morbilidade nas mulheres (visitam mais o médico, 5,2 versus 4,0 por pessoa ao ano); • Grupo Étnico & Raça: Câncer de colo uterino mais comum em negras e de mama em brancas, P. Ex. • Classe Social: Por razões de ordem prática, nos estudos epidemiológicos é freqüente utilizar a ocupação como medida do estado sócioeconômico.P. Ex. há uma forte concentração de esquizofrenias nas classes mais baixas das comunidades urbanas. • Ocupação: As experiências relacionadas com ocupação possam exercer profundo efeito sobre a saúde e modificar taxas de mortalidade e morbilidade. Variedades de exposições: Condições físicas desfavoráveis (calor, frio, variações de pressão atmosférica), substâncias químicas, barulho, stress ocupacional. • Exemplos : • Úlcera péptica, hipertensão e diabetes maiores controladores aéreos que em grupos testemunha. • Doença coronária mais baixa em cobradores do que motoristas devido maior atividade física dos primeiros.

• Estado civil: P. Ex. Menor risco de câncer de mama quando 1ª gravidez é precoce. • Variáveis familiares: • Dimensão da família; • Ordem de nascimento; • Idade da mãe; • Privação de progenitores. • Outras variáveis pessoais: • Grupos Sangüíneos: • Grupo Sangüíneo “A” maior risco de câncer de estômago; • Grupo Sangüíneo “O” maior risco de úlcera duodenal. • Exposição ao ambiente • Personalidade: A X B. LUGAR A frequencia das doenças pode ser relacionada com o local de ocorrência em termos de áreas definidas, ou por barreiras naturais, como cadeias de montanhas, rios ou desertos, ou por fronteiras políticas. • Limites naturais: Doenças geográficas, P. Ex.: • Linfoma de Burkitt; • Esclerose múltipla. • Subdivisões políticas. • Mapas de fatores ambientais. • Diferenças urbano rurais. • Comparações internacionais. • Estudo de emigrantes. TEMPO O estudo da ocorrência das doenças ao longo do tempo é um aspecto básico da análise epidemiológica; os anos decenais são particularmente úteis para o cálculo de taxas por contagem do censo e não uma estimativa da população. • Tendências seculares: Aplica-se nas variações ocorridas durante longos períodos como anos ou décadas. • Variações cíclicas: São alterações nas freqüências das doenças; podem ser anuais (estacionais), ocorrer de 2 em2, 3 em 3, 6 em 6 anos, etc. • Aglomerações no tempo e no espaço.

EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: ASPECTOS GERAIS CICLO DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Na epidemiologia descritiva trata-se de 3 variáveis: Pessoas, Lugar e Tempo. Mas daí surge uma pergunta lógica: Qual o objetivo final destes esforços de descrição? É juntamente com: • O seu valor no planejamento; • E programação nos serviços de saúde. 1. Que os dados descritivos são um 1º passo para esclarecimento de causas de doenças, através de identificação de grupos com taxas altas ou baixas de uma doença específica. 2. Feita esta identificação, é determinado o porquê dessa taxa ser alta ou baixa num grupo particular. 3. Observação de diferenças no surgimento de doenças em diferentes populações, leva a formulação de hipóteses; 4. Isto é, proposições suscetíveis de verificação; 5. Que serão aceitas ou rejeitadas após novos estudos epidemiológicos. Esta seqüência de etapas pode ser esquematizada sob forma de um sistema de retorno ou ciclo de estudos epidemiológicos: 1.Estudos descritivos: colheita e análise de dados 4. Análise dos resultados com sugestões de novos estudos descritivos e hipóteses 2.Construção de modelos e formulação de hipóteses 3. Estudos analíticos para Verificação das hipóteses. Em determinações da etiologia, a progressão habitual inicia-se: 1. Pela identificação dos grupos com taxas anormais de doença através de estudos descritivos; 2. Prossegue com o estudo da associação entre um fator de risco suspeito e a doença numa população e; 3. Finaliza com o estudo dessa associação em indivíduos com características específicas.

Em suma, observações clínicas e análises descritivas conduzem a formulação de hipóteses. Estas hipóteses são então verificadas, sucessivamente, por: • Estudos retrospectivos (casos-testemunhas) e, se estes forem positivos, • Estudos prospectivos (coortes). São assim: • identificados os fatores de risco e pode-se • planejar um inquérito para • confirmar se a modificação desses fatores é • seguida por uma redução na importância da doença. ESTUDOS POR OBSERVAÇÃO E ESTUDOS EXPERIMENTAIS Há duas maneiras de verificar hipóteses de ordem etiológica: • Experimental, mais familiar, fornece modelos básicos de investigação nas outras ciências. O investigador estuda o resultado da variação de alguns fatores por ele controlados. • Observacional, quando as diferenças entre grupos são observadas e analisadas mas não estabelecidas experimentalmente, isto é, o investigador não controla os fatores. ESTUDOS ANALÍTICOS OBSERVACIONAIS: ESTUDOS RETROSPECTIVOS E PROSPECTIVOS. A finalidade destes dois tipos de estudos é produzir uma estimativa válida de uma hipotética relação causa-efeito entre um fator de risco suspeito e uma doença. Definições: • Estudo Retrospectivo: ou estudo “casos-testemunhas” , as pessoas diagnosticadas como tendo a doença (casos) são comparadas com as pessoas que não tem a doença (testemunhas). O objetivo é determinar se os dois grupos diferem, na proporção, de pessoas que tivessem expostas a um ou vários fatores específicos. Chama-se retrospectivo porque compara os casos e as testemunhas em função de certo elemento no seu passado. • Estudo Prospectivo : ou “estudo de grupo de pessoas (coorte)”, inicia-se com um grupo de pessoas todas consideradas livres de uma doença, mas que diferem na sua exposição a um determinado fator. A Coorte é seguida ao longo do tempo, procurando determinar diferenças nas taxas de desenvolvimento dessa doença em relação com a exposição ao fator.

Diagrama esquemático do fator tempo nos estudos epidemiológicos Passado retrosPresente prosFuturo pectivo pectivo Procurar uma Selecionar exposição antecasos e tesrior ao fator de temunhas risco nos casos retrose nas testemu- pectivo nhas Selecionar a coorte e Acompanhar para determinar a freclassificar segundo exposição ao fator qüência com que a prosdoença se desenpectivo volve Comparação dos 3 tipos de estudos: • Retrospectivo; • Prospectivo; • Prospectivo histórico. Passado

Presente

Futuro

Procurar uma Retrospe- Selecionar casos exposição ante- pectivo e testemunhas rior ao fator a estudar Selecionar a coAcompanhar paorte a classificar Prospecra ver se a doensegundo a expo- tivo ça se desenvolve sição ao fator a estudar Identificar uma coorte definida no passado

A partir de registros existentes classificar os mem- Prospectivo Determinar se a bros da coorte Histórico doença se desensegundo a exvolve posição ao fator a estudar

?

Estudos retrospectivos • Casos: São preferíveis casos novos (incidentes) aos prevalentes; • Testemunhas: A randomização costuma ser a regra na seleção de testemunhas específicas; • O problema das variáveis de confusão: • Planejar o estudo por emparelhamento; (variáveis mais usadas : sexo, idade e raça semelhantes) • Técnicas estatísticas como estratificação ou regressão. Estudos prospectivos • Seleção do grupo a estudar ou Coorte: Coorte são pessoas saudáveis que compartilham uma experiência em comum durante um período de tempo limitado. Uma coorte ocupacional incluiria P. Ex. todas as pessoas empregadas num estaleiro naval num dado período de tempo e por um mínimo especificado de tempo. * Os estudos analíticos objetivam determinar se existe associação entre fator ou exposição e uma doença, e caso positivo, a intensidade desta associação. *Uma importante medida de associação que relaciona as taxas de incidência da doença em estudo entre os que tem e os que não tem o fator ou exposição, chama-se risco relativo. Definição: Risco relativo é a relação entre a taxa de incidência nas pessoas expostas a um fator e a taxa de incidência nas pessoas não expostas: Risco Relativo Taxa de incidência entre os expostos = Taxa de incidência entre os não expostos Estudos retrospectivos e prospectivos: resumo de vantagens/desvantagens: Vantagens Desvantagens Retrospectivos • Relativamente baratos • Informação incompleta • Menor n.º de indivíduos • Informação com desvios • Resultados mais rápidos • Problema na seleção de testemunhas e empare• Ideal para doenças raras lhamento de variáveis • Só fornecem o risco relativo Prospectivos • Ausência de desvios no • Possível desvio na atrifator buição da doença • Fornecem taxas de inci- • Necessário um grande n.º dência e risco relativo de indivíduos • Podem revelar, secundá- • Longo período de obser-

riamente, associações vação com doenças adicionais • Problemas de erosão • Eficientes para estudar • Critérios e métodos alteexposições raras ráveis com o tempo • Muito dispendiosos. * Num estudo retrospectivo, as taxas de incidência não podem ser deduzidas diretamente, porque não há denominadores apropriados (população em risco). *O risco relativo pode ser estimado a partir de um estudo retrospectivo se: • As testemunhas são representativas da população em geral; • Os casos considerados são representativos de todos os casos; • A frequência da doença na população é baixa. A população total pode ser dividida em proporções do seguinte modo: Doença Presente Ausente Total Expostos ao faP1 P2 P1 + P2 tor Não expostos P3 P4 P3 + P4 Total P1 + P3 P2 + P4 a razão das taxas de incidência (risco relativo) será: __P1__ P1 + P2

__P1__ P1 + P2

A Razão P1 / P3 , ou P1 x P4 , passa a ser razão de probabilidades. P2 P4 P2 x P3 *Esta análise do risco relativo é aplicada aos estudos prospectivos; Para os retrospectivos, usa-se P1 x P4 P2 x P3 Estudos retrospectivos Caso exposto Testemunha exposta (A) Caso exposto Testemunha não exposta (B) Caso Não exposto Testemunha exposta ( C ) Caso Não exposto Testemunha não exposta (D)

Estudos prospectivos Exposto - adoece Não exposto - Adoece (A) Exposto - adoece Não exposto - Não adoece (B) Exposto - não adoece Não exposto - Adoece ( C ) Exposto - não adoece Não exposto Não adoece (D) * Num estudo emparelhado, a unidade de análise é o par de parceiros. * O risco relativo ou razão de probabilidades nos emparelhamentos é dado por b c *A proporção da doença ocorrendo numa população total atribuível a exposição (risco atribuível populacional ou RAP), é assim: (incidência na população total) - (incidência no grupo não exposto) (Incidência na população total) ESTUDOS PROSPECTIVOS HISTÓRICOS • Combina vantagens do retrospectivo e prospectivo; • Idêntico ao prospectivo pois acompanha coortes de indivíduos expostos e não expostos quanto ao desenvolvimento da doença; • Porém as coortes são constituídas retrospectivamente com auxílio de registros existentes que permitem classificar o estado de exposição dos indivíduos; • Os indivíduos em estudo são seguidos até o presente, e por vezes no futuro. Itens necessários para estudos prospectivos históricos • Ser possível identificar nos arquivos os membros de grupos anteriormente existentes; • Os fatores de interesse tenham sido registrados convenientemente; • Ser possível obter as informações necessárias acerca dos resultados; Um estudo prospectivo histórico é essencialmente um estudo longitudinal; Está mais próximo de um prospectivo do que de um retrospectivo.

ESCOLHA DO MÉTODO DE ESTUDO Quando se possui poucas informações sobre fatores etiológicos: 1. Estudo retrospectivo para buscar associações; 2. Surgidas evidências, partir para inquérito prospectivo para confirmar ligação etiológica. No conjunto, os estudos prospectivos tem tendência a confirmar as associações descobertas nos retrospectivos. Incidência de doença é crucial para escolha do método: • Doença rara: Retrospectivo; • Doença comum: Prospectivo. *Quanto mais curto o intervalo de tempo entre exposição e doença, melhor é o prospectivo. ESTUDOS TRANSVERSAIS Definição: È uma forma adicional de estudo observacional ,denominado estudo transversal (ou inquérito). Neste tipo tanto os fatores de risco como a doença são interpretados ao mesmo tempo. Assim, os estudos transversais, se bem que fáceis e de execução rápida, não estabelecem a seqüência temporal dos acontecimentos necessária para elaborar deduções de causalidade. PROBLEMAS NA INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DAS DOENÇAS 1. Ausência de um agente conhecido: Dificulta o diagnóstico. 2. Natureza multifatorial da etiologia 3. Período de latência longo. 4. Início indefinido. 5. Variação dos efeitos do fator sobre a incidência e o curso da doença. O CONCEITO DE CAUSALIDADE E FASES DE ESTABELECIMENTO DE RELAÇÕES CAUSAIS Suponha-se que demonstrou-se associação estatística entre um fator e uma doença em grupos semelhantes, ou cujas diferenças foram anuladas por ajustamento. Tal associação pode ser de 3 tipos: • Artificial (ou espúria); • Indireta (não causal); • Causal; critérios adicionais: • Força da associação;

• • • • •

Relação dose-efeito; Constância da associação; Associação temporal correta; Especificidade da associação; Coerência com as informações existentes (Plausibilidade biológica).

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA É a detecção ativa da doença em indivíduos assintomáticos, aparentemente saudáveis. Situação atual Auto apresentaTratamento das ção doenças crônicas DIAGNÓSTICO Vigilância

Cura Situação desejável

Auto apresentação DIAGNÓSTICO Vigilância

Tratamento das doenças crônicas Cura

A vigilância de doenças infecciosas define-se como a colheita, organização e análise regulares de dados referentes aos novos casos diagnosticados de qualquer doença infecciosa, com o objetivo de identificar grupos de alto risco na população de aprender os mecanismos ou agentes causadores da doença e eliminar ou reduzir os riscos de transmissão. Portanto: • Cada caso deve ser comunicado com prontidão; • Os dados sobre o doente devem incluir : • O diagnóstico; • data de aparecimento dos sintomas; • Variáveis críticas como: • Nome; • Idade; • Sexo; • Residência; • Qual profissional de saúde encaminhou.

A análise regular de tais dados para um grupo de doenças pode permitir: • A identificação de variações sazonais ao longo do tempo; • Áreas geográficas de transmissão elevada ou diminuta; • Grupos de alto risco caracterizados por: • Idade; • Sexo; • Raça; • Religião; • Categoria sócio-econômica; • Doenças profissionais. As vigilâncias podem ser: • Vigilância passiva: Remete-se para dados obtidos sem solicitação, intervenção ou contato pela unidade de saúde pública responsável pela vigilância. • Vigilância ativa: É a recolha de dados, durante um período de tempo limitado, por sondagens regulares por parte do pessoal do departamento de saúde respectivo. Vigilância em Hospitais: Epidemiologistas hospitalares. Erradicação de doenças: Raiva, peste e outras zoonoses , possibilidades muito remotas.

ROTEIRO PARA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DO NÍVEL DE SAÚDE DE UMA COMUNIDADE Esta avaliação é feita através de indicadores que medem indiretamente o nível de saúde, isto é, medem os desvios do estado de saúde e não a saúde propriamente dita. Esses indicadores referem-se a: 1. Indicadores do nível de saúde da população; • Baseados na mortalidade: • Taxa de mortalidade geral; • Taxas específicas, levando-se em consideração a idade e o sexo; • Taxa de mortalidade infantil, fazendo-se a diferenciação entre mortalidade infantil precoce e tardia; • Razão de mortalidade proporcional, de Swaroop e Uemura. • Curva de mortalidade proporcional; • Taxa de mortalidade por doenças transmissíveis e outras que sejam de registro obrigatório; • Taxa de mortalidade por doenças degenerativas; • Taxa de mortalidade por acidentes • Vida média; • Principais causas de óbito. As taxas devem ser multiplicadas por 100 a 100.000 2. Indicadores de condições sanitárias do ambiente; • Percentagem de população urbana e rural abastecida com água potável; • Quantidade de água (litros/habitantes/ano) e qualidade química e microbiana da água de beber; • Percentagem de população urbana que usa serviços públicos de rede de esgoto; • Consumo de leite e produtos básicos; • Densidade de habitantes por residência, e se possível, por dormitório. 3. Indicadores de recursos e atividades de saúde; • Gastos em favor da saúde por habitante ao ano; • N.º de camas de hospital para cada 1000 habitantes; • N.º de médicos para cada 1000 habitantes; • Percentagem da população (por idades) imunizadas contra as doenças prevalentes, no local, e para as quais dispõe-se de agentes imunizadores; • N.º de casos de tuberculose controlados, em relação ao n.º de óbitos por tuberculose;

Percentagem de óbitos com atenção médica; Percentagem de nascimento em hospitais; Percentagem de partos atendidos por médico ou parteira; N.º de consultas pré-natais e de lactentes em relação aos nascidos vivos. 4. Indicadores econômico-sociais. • Renda nacional por habitante, ao ano, e sua distribuição na população; • Relação entre salários e índice do custo de vida; • Indicadores do alfabetismo e escolaridade nos distintos níveis de educação; • Percentagem de população ativa; • Consumo total de calorias por habitante ao dia. • • • •

Indicadores de saúde com a fase do ciclo evolutivo Fase do ciclo Indicadores de Saúde comunitária Evolutivo Da concepção ao • Taxa de infertilidade; nascimento • Taxa de perdas fetais; • Taxa de perdas peri-natais; • Proporção de mães sem ou com inadequados cuidados pré-natais. Do nascer à meni- • Mortalidade peri-natal; nice • Mortalidade infantil; • Taxa de malformações congênitas; • Taxa de baixo peso ao nascer; • Taxa de ilegitimidade; • Estado de imunização e agressões. Da meninice à a- • Imunização e agressões; dolescência • Crescimento e desenvolvimento; • Dificuldades na aprendizagem; • Nutrição; • Uso do Tabaco / Álcool / Drogas; • Taxa de criminalidade e delinqüência juvenil; • Atividade sexual e doenças sexualmente transmitidas. Adultos • Taxas de casamento e divórcio; • Taxa de desemprego; • Crime por adultos; • Uso da droga e álcool; • Hábitos de fumar; • Utilização de apoios psiquiátricos; • Proporção da população em habitações deficientes; • Proporção da população vivendo abaixo do nível de pobreza. Adultos Idosos • Situação econômica; • Atividades diárias (nível funcional); • Proporção vivendo só; • Proporção vivendo em instituições.

Sistema de registro das estatísticas vitais dos EUA: Pessoa ou a- Certidão de nascimento gência responsável Autoridade 1.Preenche toda a certidão Hospitalar consultando os pais 2.Registra a certidão na repartição local ou estadual

Certidão de óbito

Relatório de morte fetal (Natimorto)

Quando a morte ocorre no 1. Preencher todo o relatório Hospital pode iniciar o preen- consultando os pais; chimento, completo, nome, 2. Obter do médico a causa da data da morte e informação morte; sobre o local de falecimento; 3. Obter a autorização para Obtém do médico o certifica- enterrar o feto; do de causa da morte; dá a 4. Registrar o relatório na certidão ao diretor do funeral. repartição local ou estadual. Diretor do fu1. Obtém os dados pessoais do Se o feto for enterrado, o direneral falecido e completa a certidão; tor do funeral é responsável 2.Obtém o certificado de cau- pela obtenção da autorização; sa da morte com o médico assistente, médico legista ou coroner. 3.Obtém autorização para o funeral, de acordo com a lei estadual; 4.Registra a certidão na repartição local ou estadual segundo a lei estadual. Médico ou Verifica a exatidão da infor- Completa o certificado de Fornece a causa sobre a morte outro profissio- mação médica e assina o car- causas de morte e assina a do feto nal assistente tão certidão Serviço local* 1.Verifica se a certidão está 1.Verifica se a certidão está Se a legislação local exigir o (pode ser o correta e completa e averigua correta e completa e averigua envio do relatório através de departamento as informações incompletas ou as informações incompletas ou repartição local, esta desemde saúde da duvidosas; duvidosas; penhará as funções indicadas cidade) 2.Quando autorizado, faz có- 2.Quando autorizado, faz có- para a certidão de óbito. pia ou referência para uso pia ou referência para uso local. local. 3.Envia a certidão para regis- 3.Quando autorizado pela lei tro estadual estadual dá autorização para o funeral depois de receber a certidão completa. Os departamentos de saúde de cidade utilizam os dados destas certidões para distribuir aos seviços médicos e de enfermagem, acompanhar a evolução de doenças infecciosas, planejar programas, avaliar a eficácia dos serviços e efetuar a investigação Registro esta- 1.Averigua as informações incompletas ou duvidosas. dual, repartição 2.Mantém arquivos permanentes para referência e fonte de cópias oficiais. de estatísticas 3.Elabora estatísticas vitais para uso no planejamento, avaliação e administração das atividades de vitais saúde estaduais e locais e em trabalhos de investigação. 4.Compila as estatísticas de saúde do estado e suas divisões civis, para serem utilizadas pelo departamento de saúde e outras agências e grupos com interesses nos campos da medicina e saúde pública, demografia e segurança social. 5.Envia cópia dos boletins ou dados deles derivados para o centro nacional de estatísticas do estado. Serviço de Sa- 1. Organiza e publica estatísticas nacionais de nascimentos, mortes e mortes fetais e constrói as úde pública tabelas de vida oficiais dos EUA e as tabelas atuantes com elas relacionadas. Centro Nacio- 2.Realiza investigações sobre saúde e temas sociais baseados nas estatísticas vitais e em inquéritos nal de Estatísti- por amostragem ligados aos registros. cas de Saúde 3.Faz a investigação e estudos metodológicos sobre métodos estatísticos incluindo os aspectos técnicos, administrativos e legais do arquivo e administração dos registros. 4.Mantém um programa de assistência técnica permanente para melhorar a qualidade e utilidade das estatísticas vitais.

DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA NO BRASIL 1. Febre amarela 2. Peste 3. Cólera 4. Varíola 5. Hanseníase 6. Tuberculose 7. Poliomielite 8. Tétano 9. Doenças meningocócicas 10.Outras meningites 11.Raiva humana 12.Febre tifóide 13.Sarampo (só casos internados em hospital) 14.Leishmaniose visceral 15.Leishmaniose cutâneo-mucosa 16.AIDS (SIDA).