Epidemiologia

Introducción a la Epidemiología.

Epi demio logía Epi = sobre Demos = pueblo Logos = tratado, el estudio de

Epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de los estados relacionados con la salud en las poblaciones y la aplicación de estos conceptos al control de los problemas de salud

Epidemiología estudio de “eventos” como: • Enfermedad • Muerte • Complicación • Curación • Protección (vacunas) • Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad, participación en un programa, .... )

Objetivos de la Epidemiología • Identificar el origen o causa del evento y los factores de riesgo • Determinar la frecuencia con que se presenta • Historia natural y pronóstico • Evaluar medidas terapéuticas o preventivas • Dar sustento a políticas públicas y regulación en relación con problemas del ambiente

Epidemiología puede ser: • Descriptiva: estudia la distribución de los “eventos” de salud. Los estudios de utilización de drogas generalmente son descriptivos. • Analítica: estudia los determinantes de los problemas de salud. Se compara un grupo expuesto con el grupo control y sirven para probar hipótesis.

Epidemiología descriptiva Persona: ¿quién(es) presentaron el problema? Lugar ¿dónde se presentó el problema? Tiempo ¿cuándo ocurrió el problema?

Variable Propiedad que puede variar y cuya variación es susceptible de medirse. Ej: sexo, motivación para el estudio, atractivo físico, aprendizaje, exposición a un programa de salud.

Variables: tipos Cualitativa

Cuantitativa

Atributo de un objeto.

Cantidad.

Lugar de residencia Causa de muerte Sexo

Edad Peso continua Talla Nº de embarazos Nº de fallecidos

discreta

Epidemiología descriptiva Para describir la frecuencia con que ocurren los eventos se usa indicadores, que son el cociente de dos variables: Razón Proporción Tasa Numerador / Denominador ó N/D

MEDIDAS DEL ESTADO DE SALUD • Cifras absolutas • Razones Señalan el tamaño de un número respecto a otro. Las dos cantidades que se relacionan no están contenidas una dentro de la otra • Proporciones Señalan el tamaño de la parte de un total respecto a dicho total • Tasas Miden el riesgo de que ocurra un evento en una población • Naturaleza del evento • Area geográfica • Tiempo

MEDIDAS DEL ESTADO DE SALUD

Tipos de tasas:

Brutas Específicas Ajustadas

Indicadores de mortalidad • Tasas de mortalidad • Frecuencia proporcional: Mortalidad proporcional • Tabla de vida

Indicadores de morbilidad • Incidencia y prevalencia

• Otros tipos: Tasa de ataque secundario Tasa de letalidad

Razón • Es la relación entre dos grupos con características cualitativas diferentes. • Mide la relación de un evento con otro. • Los valores de N y D pueden ser completamente independientes o N puede estar incluido en D . • Razón de masculinidad: 300 h. = 3 100 m 1

Proporciones • Es una razón en la cual N está incluido en D . • Mide la frecuencia del evento en relación con un todo. • Permite comparar dos o más series cuyos totales son diferentes. Ej.: Mujeres ; Hombres Pob. Total Pob. total

Proporciones • Proporción de niños de bajo peso al nacer: Nacidos vivos peso menor 2500 gr. Total de nacidos vivos

783 x 3792

100 = 20.6 %

X 100

Tasa • Es una proporción en la mayor parte de los casos, con una dimensión adicional: mide la ocurrencia de un evento en una población en un periodo de tiempo, multiplicado por una constante. Tasa =

casos o eventos en un período ------------------------------------------------ x 10n Población a riesgo en ese período

Tasa • Permite: Ø Medir la magnitud del riesgo Ø Hacer comparaciones

• Requisito: Ø La naturaleza del hecho, la zona geográfica y el periodo de tiempo serán los mismos para el numerador y el denominador

Tasa • Tipos: Ø Tasas brutas Ø Tasas específicas Ø Tasas ajustadas

Tasa • Brutas : se calcula con respecto a la población total. • Tasa de mortalidad general: Defunciones ocurridas en un periodo y área X 1000 Población del área a mitad de periodo

97,545 X 1000 = 3.9 2,4726,401

Tasa • Específica : según una característica de la población. Puede ser edad, sexo, lugar de residencia, etc. • Elimina el efecto de algunos factores que producen diferencias en la estructura interna de la población. • Tasa de mortalidad de 1 a 4 años: Defunciones de 1 a 4 años en el periodo “x” X 1000 Población de 1 a 4 años en el periodo “x”

Tasa • Específicas :

• Brutas: vMortalidad general vFecundidad vNatalidad vLetalidad

° ° ° ° °

Mortalidad por edad Mortalidad infantil Mortalidad materna Mortalidad por causa. Morbilidad por causa

Indicadores de salud materno infantil • Medición de fecundidad • Tasa bruta de natalidad Nº de nacidos vivos en año “x” X 1000 Población a mitad del año “x” • Tasa de fecundidad general Nº total de nacimientos en el año “x” X 1000 Mujeres entre 15 - 49 años de edad en el año “x”

Indicadores de salud materno infantil • Tasa de Mortalidad Infantil Defunciones en menores de un año en el año “x”_ X 1000 Nacidos Vivos en el año “x”

•

TMI Neonatal Precoz (menores de 7 días)

• TMI Neonatal tardía ( 7 a 27 días) • TMI Infantil residual (28 días a 11 meses y 29 días)

Definiciones básicas de medidas de morbilidad Tasa de Prevalencia: es el número de personas afectadas presente en una población en un momento específico dividido entre el número de personas presentes en la población en ese momento. Se denomina prevalencia de punto. T. de Prevalencia = _número de casos presentes en la población * 1000 Población presente en el lugar en ese momento

Definiciones básicas de medidas de morbilidad

Tasa de Prevalencia periodo: es el número de personas afectadas en una población en un periodo dividido entre el número de personas de la población en el mismo periodo. En el denominador se usa la población a mitad de periodo como una aproximación. T. de Prevalencia periodo= __Número de casos en población en periodo “x” * 1000 Población en el lugar en el periodo “x”

PREVALENCIA DEFINICION: Medida del estado de una enfermedad en la población en un punto fijo de tiempo o período específico. Proporción de personas que tiene la enfermedad en la población total en un punto fijo o período.

Prevalencia de punto Prevalencia de periodo Fuentes:

Estudios poblacionales descriptivos Cross sectional Registro de enfermedades

PREVALENCIA Factores:

Incidencia previa Duración o cronicidad

Prevalencia= Incidencia * Duración Cambios en la Prevalencia – – – – –

Cambios en la incidencia Cambios en la duración o cronicidad: recuperación o letalidad Programas de intervención Migración selectiva: caos, susceptibles o inmunes Cambios en la clasificación

Definiciones básicas de medidas de morbilidad Tasa de Incidencia: es el número de casos nuevos que ocurren en un periodo de tiempo en la población en riesgo. Mide el riesgo o probabilidad de enfermar en una población durante un período de tiempo. T. de Incidencia = Número de casos NUEVOS del evento en un periodo “x” * 1000 Población en riesgo del evento en el lugar en el periodo “x”

Definiciones básicas de medidas de morbilidad Densidad de Incidencia: es la incidencia medida teniendo en cuenta la duración de la observación en distintos individuos. D. de Incidencia = * 1000 Número de casos NUEVOS del evento en el periodo “x” Total de personas-tiempo en riesgo del evento en el mismo lugar en el periodo “x”

Definiciones básicas de medidas de morbilidad Densidad de Incidencia: es la incidencia medida teniendo en cuenta la duración de la observación en distintos individuos.

Sujeto Enero Abril Julio Octubre Diciembre A ☺_______________________◊ B ☺_______________________________________________ C ☺_______________________† D ☺_________________† E☺________________________________________________________

INCIDENCIA DEFINICION: Medida de La frecuencia con que ocurren nuevos casos de enfermedad; la tasa en la que una población libre de enfermedad la desarrolla en un periodo de tiempo. Numerador: Número de nuevos casos Denominador: Población a riesgo (PAR), en el cual se remueven los que van los que van presentando la enfermedad Incidencia acumulada Densidad de Incidencia: Persona-año-observación Fuentes: Estudios de cohorte, previo tamizaje

INCIDENCIA Cambios en la Incidencia – – – –

– – – – – –

Nuevo factor de riesgo Cambio de hábitos: dieta, cigarrillos Cambio en la virulencia de los agentes Cambio en la potencia de tratamientos o programas • Vacunas • Quimioprofilaxis • Control ambiental • Campañas • Programas Migración selectiva de susceptibles a áreas endémicas Otros factores Fluctuaciones naturales de la enfermedad Cambios en la clasificación Cambios en los métodos diagnósticos, eficiencia Cambios en la composición por edad

CAMBIOS EN LA MORBILIDAD INCIDENCIA

PREVALENCIA

• Nuevo factor de riesgo • Cambio en los factores • Cambios en la virulencia de agentes causales • Cambios en la efectividad de tratamientos o programas • Migración selectiva de susceptibles

• Cambios en la Incidencia • Cambios en la duración: mas agudas, curacion, mayor mortalidad, etc. • Programas de intervención • Cambios en población: migración de casos. • Cambio en la clasificación

Definiciones básicas de medidas de mortalidad Tasa de mortalidad: mide la frecuencia con que ocurre la muerte en una población definida durante un intervalo específico. Tasa cruda de mortalidad = # total de muertes durante un período “x” * 10n Población a mitad de período “x”

Definiciones básicas de medidas de mortalidad Tasa de mortalidad específica por edad = # total de muertes en una edad determinada en el período “x” * 10n Población de esa edad determinada a mitad del período “x”

Tasa de mortalidad por causa = # de muertes por una causa específica en el período “x” * 10n Población a mitad del período “x”

Definiciones básicas de medidas de mortalidad

Tasa de mortalidad infantil

= # de muertes por debajo de 1 año de edad en el periodo “x” * 1000 # de nacidos vivos durante el período “x”

Tasa de mortalidad neonatal = # total de muertes en menores de 28 días de edad en el período “x” * 1000 # de nacidos vivos durante el período “x”

Tasa de mortalidad posneonatal = # de muertes entre 28 días y 1 año (no incluidos) en el período “x” * 1000 # de nacidos vivos durante el período “x”

Definiciones básicas de medidas de mortalidad

Razón de mortalidad materna: indica la probabilidad que una embarazada fallezca por causa relacionada con el embarazo, el parto, el periodo puerperal o con su atención. =

# muertes por causas relacionadas con el EPP * 100.000 # de nacidos vivos durante el mismo período

Análisis de una Tasa

En el caso del numerador (número de casos o de muertes) Con que exactitud se declaran las causas? • ¿Cual es la proporción de las muertes confirmadas o certificadas por el médico? • ¿Que formación tienen estos médicos? • ¿Cual es la motivación para declarar con exactitud? • ¿La nomenclatura de la clasificación de enfermedades (sobre todo para un grupo de enfermedades) ha variado como consecuencia del avance de nuestro conocimiento?

Análisis de una Tasa

En el caso del numerador (número de casos o de muertes) Con que exactitud se declaran las causas? • ¿El descubrimiento de nuevos métodos de diagnóstico clínico o de laboratorio, mas precisos, y su utilización mas generalizada, ha facilitado la detección clínica de la enfermedad? • ¿Existen otras enfermedades fácilmente confundibles con la enfermedad estudiada y cuya mortalidad haya variado recientemente en forma radical?

Análisis de una Tasa

En el caso del numerador (número de casos o de muertes) •

¿El tratamiento estadístico ha sufrido modificaciones (cambios en la clasificación y de asignación de prioridades)?

Análisis de una Tasa

En el caso del denominador (población) • •

¿Se ha medido con exactitud la población durante el período de estudio de una determinada tendencia? ¿Ha variado con el tiempo la composición de la población? – ¿Por modificaciones de las circunscripciones administrativas? – ¿Por cambios en la distribución de la población por edad o raza u otras características individuales? – ¿Se han realizado los ajustes apropiados a la hora de presentar los datos (p. ej. Estandarización o ajuste de datos según edad u otros criterios susceptibles de modificar)?

REGLAS DE ACEPTABILIDAD DE UN INDICADOR DE SALUD • •

• •

En primer lugar, hay que definir los fines para los que se establece el índice (información general, estudio de prioridades sanitarias, etc.) Los numeradores y los denominadores de los índices deben ser comprensibles para los que los utilizan, sino también para otros miembros de la comunidad (planificadores, legisladores, etc.) Las informaciones deben ser recogidas de tal forma que las modificaciones necesarias para llevar a cabo el tratamiento de datos sean mínimas El sistema de tratamiento de datos deben ser comprensible para todos aquellos que van a utilizar posteriormente los resultados

REGLAS DE ACEPTABILIDAD DE UN INDICADOR DE SALUD • •

• •

Los componentes del índice deben ser precisados y su papel e importancia dentro de el, conocidos. Un índice debe ser siempre validado. Debemos saber lo que el índice esta exactamente midiendo (sobre todo en el caso de índices compuestos referidos a una situación clínica determinada) Los métodos de medición (incluyendo la clasificación de los individuos) deben ser lo más ajustados y objetivos posibles. El índice debe concebirse de forma que la parte de bienestar individual que cuantifica sea comparable a otros sectores del bienestar del individuo

REGLAS DE ACEPTABILIDAD DE UN INDICADOR DE SALUD • • • •

Un indicador deberá tener una amplitud suficiente para englobar los aspectos mentales, sociales y físicos de la salud. Además de detallar los síntomas, los indicadores deben indicar si la salud es buena o mala. Los indicadores deben ser medibles y sus datos, poder ser recogidos de la población general (sin acceso previo a los servicios clínicos y laboratorios especializados). Los elementos del índice no deberán estar fuertemente correlacionados, sobre todo si cada medida se establece de forma sólida. Hay es deben poseer una buena validez interna y externa

REGLAS DE ACEPTABILIDAD DE UN INDICADOR DE SALUD • •

•

•

•

Los resultados deberían ser cuantificables Los elementos del índice no deberían estar fuertemente correlacionado, sobre todo si cada medida se establece en forma sólida. Hay que evitar la medición múltiple de un bienestar, cuyos componentes están fuertemente asociados Una evaluación será mas precisa cuanto mas complejos sean los indicadores para ella elaborados y que engloben, por ejemplo, por fusión o una ponderación apropiada, la morbilidad, discapacidad, la mortalidad y las diferentes medidas de bienestar. Debe asumirse como un riesgo el hecho de que el estado de salud representado por un índice sea diferente según la fase de crecimiento y desarrollo del individuo (juventud, tercera edad, etc.). Los índices deben establecerse para para una fase determinada del desarrollo o para toda la vida, teniendo en cuenta las fases biológicas de la ontogénesis. En general, cuanto mas global sea un índice, menos operativo es.

Indicadores de natalidad

Definición/Cálculo

Amplificación

Tasa bruta de natalidad

Nº de recién nacidos vivos / Población estimada a mitad de periodo

1.000 habitantes

Tasa de Fecundidad General

Nº nacimientos/ Nº mujeres en edad fértil (15-49 años)

1.000 mujeres

Tasa de Fecundidad por edad Tasa recién nacidos de bajo peso

Nº nacimientos por grupo de edad/ Nº mujeres por grupo de edad

1.000 mujeres

Recién nacidos vivos < 2.500 grs/ Nº recién nacidos vivos

1.000 nacidos vivos

Indicadores de mortalidad

Definición/Cálc Amplificación ulo

Tasa de mortalidad general

Total de defunciones / Población total a mitad de periodo

1.000 habitantes

Tasa mortalidad según sexo

Total defunciones por sexo/ Pobl.masculina o femenina mitad de periodo

1.000 hombres o mujeres

Tasa mortalidad por grupo de edad

Total defunciones por grupo de edad / Población del mismo grupo de edad

100.000 personas

Tasa de mortalidad Infantil

Defunciones de menores de un año/ Total de recién nacidos vivos

1.000 recién nacidos vivos

Tasa de mortalidad neonatal

Defunciones niños menores de 28 días / Total de recién nacidos vivos

1.000 recién nacidos vivos

Tasas de mortalidad infantil tardía

Defunciones niños > 28 días > 1 año/ Total de recién nacidos vivos

1.000 recién nacidos vivos

Indicadores de Definición/Cálculo morbilidad Tasa de morbilidad por Nº enfermos por causa / Población total a mitad de periodo causa Tasa de morbilidad Nº enfermos según edad o sexo/ Pobl. total a mitad de periodo según edad específica por edad, o sexo sexo

Amplificación 1.000 habitantes 100.000 habitantes

Tasa de incidencia

Nº de casos nuevos de enfermedad/ Población expuesta

Variable

Tasa de prevalencia

Nº casos (nuevos y antiguos)/ Población total expuesta

Variable

Tasa ataque primaria

Nº casos enfermedad transmisible / Población expuesta

100 expuestos

Tasa de ataque secundario

Nº casos enfermedad transmisible aparecidos después de casos 1arios/ Población expuesta

100 contactos

AJUSTE DE TASAS

Inconsistencia entre tasas brutas y especìficas Control de variables de confusiòn CONDICIONES • Analisis por tasas • Comparaciòn de tasas brutas • Factor de confusiòn INFORMACION • Tasas especìficas: Poblaciòn ò Poblaciòn estandar • Tasas globales poblacionales ò Total de eventos observados • Poblaciòn estandar categorizada ò Poblaciones a comparar categorizadas

METODO DIRECTO Comparar las diferentes tasas ajustadas calculadas a partir de una distribuciòn ùnica por grupos de edad: orden. diferencia, significancia de esta diferencia. PASOS 1. Calculo de muertes esperadas por cada grupo Poblac estandar x Tasa especìfica 2. Calculo de total muertes esperadas 3. Calculo de las tasas ajustadas Total muertes esperadas / Total Poblac estand POBLACION ESTANDAR * Una de las poblaciones * Modelos * Series tiempo: Poblaciòn mitad periodo

METODO INDIRECTO PASOS 1. Calculo de muertes esperadas por cada grupo Tasa especif Poblaciòn estandar x Poblaciòn a comparar 2. Calculo total de muertes esperadas 3. Relaciòn de las muertes observadas con las esperadas REM= O/ E x 100

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE TASAS

VENTAJAS

DESVENTAJAS

TASAS BRUTAS

· Medidas resumen reales · Ampliamente usadas para comparaciones internacionales (A pesar de las limitaciones)

· Debido a que las poblaciones varían en composición (edad) las diferencias son difíciles de interpretar

TASAS ESPECIFICAS

· Subgrupos homogéneos · Utiles en objetivos de salud pública y epidemiología

· Difícil para comparar muchos subgrupos de dos o mas poblaciones

TASAS AJUSTADAS

· Medidas resumen · Se remueven las diferencias de composición de grupos permitiendo comparaciones no sesgadas

No son reales · La magnitud depende de la población estándar escogida · Las tendencias en subgrupos son enmascaradas

TALLER

Variables epidemiológicas descriptivas

PERSONA LUGAR TIEMPO

Epidemiología descriptiva • Persona: ¿quién(es) presentaron el problema? • Lugar ¿dónde se presentó el problema? • Tiempo ¿cuándo ocurrió el problema?

Epidemiología descriptiva ¿Quién(es) presentaron el problema? • • • • • • •

Edad, raza, sexo Ocupación Actividad física Nivel socioeconómico Estado civil Tamaño familiar Estilo de vida: hábitos y costumbres

PERSONA • Determina hasta cierto punto, quien está en riesgo de experimentar un daño a la salud. • La enfermedad se distribuye de diferente manera en la población, de acuerdo a las características del ser humano. • Según el daño que se está investigando, se puede profundizar en las categorías.

EDAD • Variable de mucha importancia • Todas las enfermedades muestran variaciones según la edad • Varios factores que también varían con la edad están detrás de ésta asociación: la susceptibilidad, la oportunidad para exponerse, el período de incubación de la enfermedad y la respuesta fisiológica (que influye, entre otras cosas, en el desarrollo de las enfermedades).

EDAD • • • •

NIÑOS MENORES DE UN AÑO Afecciones perinatales Malformaciones congénitas Infecciones y parasitarias

• • • •

ADULTO Patologías cardiovasculares Tumores Accidentes de tránsito

EDAD • EDAD ACTUAL • EDAD DE COHORTE • GRUPOS DE EDAD

SEXO • Los eventos se presentan con diferente frecuencia en varones y mujeres. • La comparación se realiza mediante la razón de masculinidad. • Estas diferencias se deben a las características genéticas, anatómicas y hormonales de acuerdo al sexo, influyen en la susceptibilidad y en las respuestas fisiológicas de las personas.

SEXO • HOMBRE • Mayor mortalidad • MUJER • Mayor morbilidad • Mujeres premenopáusicas tienen riesgo de sufrir enfermedad coronaria más bajo que los hombres de la misma edad

GRUPO ETNICO Y CULTURAL • Grupos de personas que tienen en común: Ø Religión Ø Ocupación Ø Estilos de vida Ø Lugar de origen Ø Raza Ø Hábitos dietéticos

GRUPO ETNICO Y CULTURAL • Las diferencias que se observan entre grupos raciales o étnicos pueden deberse a la susceptibilidad o la exposición o pueden reflejar otros factores que influyen directamente en el riesgo de enfermarse, como el estado socioeconómico y el acceso a los servicios de salud.

ESTADO SOCIOECONÓMICO • VARIABLES Ø Ø Ø Ø Ø

La ocupación Los ingresos familiares El nivel educativo Las condiciones de vida El estrato social

ESTADO SOCIOECONÓMICO. • Enfermedades asociadas al bajo nivel socioeconómico: Ø La tuberculosis Ø Mortalidad infantil Ø El ausentismo laboral por incapacidad Estos patrones reflejan exposiciones a patógenos, una resistencia más baja y menos acceso a los servicios de salud

Epidemiología descriptiva: lugar ¿Dónde se presentó el problema? • División geográfica: país, provincia, localidad, • Lugar de residencia: urbano, rural, urbano marginal • Lugar: vivienda, hospital, albergue, vía pública, centro penal, comedor, campamento • Clima: cálido, lluvioso, • Suelo: volcánico, • Fuente de agua: potable, río, manantial, • Servicios: salud, vías de comunicación,

LUGAR • Identifica la distribución geográfica del problema. • El "lugar" : Ø de nacimiento

Ø de residencia Ø el sitio de trabajo Ø la región Ø la dirección

Epidemiología descriptiva: lugar • Ubicación geográfica • Las categorías de lugar: Ø "urbano" o "rural” Ø”nacional" o "extranjero” Ø "institucional" o "no institucional"

Epidemiología descriptiva: lugar • Cuando se realiza un análisis por lugar, es posible identificar mejor donde vive, se multiplica y se transmite el agente causal de una enfermedad. Cuando se encuentra que se asocia la ocurrencia de una enfermedad con un lugar, se puede inferir que los factores de riesgo para la misma están presentes en las personas que viven en éste (factores del huésped), en el ambiente o en ambos

Epidemiología descriptiva: tiempo ¿Cuándo ocurrió el problema? • • • • •

Horas Días Meses Estaciones, ciclos Años

Epidemiología descriptiva: tiempo • Puede indicar presencia, ausencia o cambios en la intensidad de determinados factores causales ØEnvenenamiento químico agudo: estudio por minuto o fracción de hora ØIntoxicación por alimentos: horas ØHepatitis vírica: semanas ØLepra: años

TIEMPO • Fases: Ø Seculares: grandes periodos de tiempo ej: prevenibles por vacuna, crónicas Ø Estacionales: verano-invierno, ej: diarrea, respiratorias Ø Cíclicas: ej: accidentes automóvil en fin de semana, violencia post partido fútbol, en relación con el fenómeno El Niño Ø Inesperadas: enf. reemergentes

TIEMPO • Relación lugar - tiempo: Ø Endemia: nivel normal y continuo de una enfermedad Ø Epidemia: aumento inesperado de casos Ø Pandemia: afecta a más de un lugar

Variables importantes en epidemiología

PERSONA

TIEMPO

LUGAR

Epidemiología descriptiva: definición de caso (T, L, P) • Niños menores de tres años, residentes en la Localidad Antonio Nariño que presentaron fiebre (más de 38.5ºC) luego que se les administró la vacuna DPT en la semana previa a la entrevista.

• Mujeres colombiana en edad de procrear (15 a 49 años) que tienen un hijo vivo menor de 5 años

Epidemiología descriptiva: definición de caso • Gestantes residentes en Localidad Antonio Nariño que asisten a control prenatal en el Hospital Rafael Uribe, que iniciaron el control antes del 5to mes y tienen por lo menos cuatro controles • Adolescentes entre 12 y 19 años de edad que fuman más de 5 cigarrillos al día

Ejercicio: escriba definiciones de caso (persona, tiempo, lugar) para: 1. Clientes de Kentucky Fried Chicken 2. Puntualidad 3. Uso de calzado deportivo 4. Consumidores de cerveza Leona 5. Participación en actividades deportivas 6. Usuarios de Internet con fines académicos 7. Personas altas 8. Estudiantes con alto rendimiento académico 9. Consumo de drogas