Epatiti Acute A Croniche

Università degli Studi di Cagliari Dipartimento di Scienze Mediche Internistiche

EPATITI ACUTE E CRONICHE Prof. Paolo Usai

EPATITI ACUTE E CRONICHE IL CONCETTO DI EPATITE EPATITE

=

Epatocitonecrosi + Flogosi in tutto il fegato

Acuta

da……… ( Etiologia?)

EPATITE

Cronica

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITI ACUTE: ETIOLOGIA INFETTIVA VIRUS Epatitici elettivi: HAV; HBV; HCV; HDV; HEV; HFV? HGV? Epatitici occasionali: Mononucleosi (EBV), Cytomegalovirus (CMV), morbillo, rosolia, herpes simplex (HSV),varicella (VZV), enterovirus, ecc. Tropicali: Febbre gialla,Febbre di Lassa, Virus di Ebola, Virus di Marburg

MICRORGANISMI Leptospire; Salmonelle; Toxoplasma; Borrelia (Lyme disease); Plasmodium malariae; ecc.

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITI ACUTE: ETIOLOGIA NON INFETTIVA ALCOOL TOSSICI

Funghi (Amanita Phalloydes) Prodotti da erboristeria Farmaci Tossici ambientali o industriali (fosforo, CCl4) Abuso di droghe (ecstasy) FATTORI METABOLICI

Rame (M. di Wilson); S. di Reye; Deficit α1 AT; Fibrosi cistica; Porfiria cutanea tarda

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITI CRONICHE (ETIOLOGIA IN ITALIA) Autoimmuni

? Criptogeniche Metaboliche

VIRUS

VIRUS i

HBV

HCV HBV HBV +HCV HDV

HBV + HDV

(α1 AT ,

Alcool

porfiria, ecc)

Tossici

EPATITI ACUTE E CRONICHE STORIA NATURALE TEORICA DELLE EPATITI Guarigione

Guarigione

EPATITE ACUTA (Sintomatica o asintomatica)

EPATITE CRONICA

Morte (ep. fulminante)

Morte (ep. “subacuta”)

CIRROSI

HCC

Morte (complicanze)

Morte

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITI ACUTE: QUADRI CLINICI sintomatica

2-7 settimane

Epatite acuta oligosintomatica

Epatite acuta protratta Epatite acuta con ricadute Epatite acuta fulminante

? > 7 settimane < 7 gg

L’epatite acuta è sempre autolimitantesi

EPATITI ACUTE E CRONICHE SINTOMI E SEGNI DI EPATITE ACUTA SINTOMI HAV GASTROENTERICI Anoressia +++ Nausea, vomito +++ Alteraz. alvo +++ SISTEMICI Astenia ++ ± Artralgia Rash cutanei / DI INSUFFICIENZA EPATICA Ittero ++ Splenomegalia +++ Epatomegalia ++

HBV

HCV

++ ++ +

± ± +

++ +++ +++

++ ++ ±

+ + +

± ± ±

EPATITI ACUTE E CRONICHE ALTERAZIONI BIOUMORALI IN CORSO DI EPATITE ACUTA ALTERAZIONI BIOUMORALI Transaminasi (ALT > AST) Bilirubina (Coniugata e non) Tempo di Protrombina γ Globuline γ GT Albuminemia Glicemia

= = = = = = =

SIGNIFICATO CLINICO Necrosi Necrosi e colestasi Sintesi Flogosi Necrosi, colestasi Sintesi Glucogenesi

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITI CRONICHE:CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE CLINICA

STADIO DI MALATTIA EPATITE CRONICA CIRROSI ad attività minima

E T I O L O G I A

Autoimmune Da HBV: - selvaggio - mutante Da HCV Da HBV + HDV Da xenobiotici Metabolica Criptogenetica

moderata

severa

attiva inattiva

EPATITI ACUTE E CRONICHE SINTOMI E SEGNI DI EPATITE CRONICA FORME AUTOIMMUNI Epatomegalia Splenomegalia Astenia Transaminasi γ-globuline Bilirubina Tempo di protrombina

++ +++ ++ +++ +++ ++ ++

FORME VIRALI + ± ± ± ± ± ±

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE CRONICA ITER DIAGNOSTICO Transaminasi persistentemente elevate HBs Ag Anti HCV Autoanticorpi

HBsAg+

Anti HCV+

Autoanticorpi+ Tutto negativo

Anti HBe HBeAg Anti HBe

6 mesi

+

+

Altre etiologie?

Biopsia epatica α AT 1

HBV-DNA

HCV-RNA

+

Biopsia epatica

Altra etiologia? (cercare)

+

Altra etiologia? (cercare)

studio del ferro studio del rame tossici

Biopsia epatica

EPATITI ACUTE E CRONICHE BIOPSIA EPATICA NELLE EPATITI CRONICHE PERCHE`? • Grading valutazione della flogosi e del danno tissutale • Staging: valutazione della fibrosi

Score semiquantitativo VALUTAZIONE DI ETIOLOGIE PARTICOLARI

HBV (HBsAg,HBeAg) Granuli di α1 AT

? HCV (HCV-RNA) Depositi di rame

Depositi di ferro

Granulomi

Si utilizzano tecniche e colorazioni speciali: da richiedere in base al sospetto clinico!

EPATITI ACUTE E CRONICHE

I VIRUS EPATITICI DIFFUSIONE

TRASMISSIONE

CRONICIZZAZIONE

HAV

End./epid.

Feco-orale

No

HBV

Endemica

Parenterale

Si

HCV

Endemica

Parenterale

Si

HDV

Endemica

Parenterale

Si

HEV

Endemica

Feco-orale

No ?

HFV

?

Feco-orale

?

HGV

?

Parenterale

Si ??

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HAV (I) VIRUS RNA, Picornavirus TRASMISSIONE Alimentare ( feci cibi uomo) Parenterale ( non emoderivati) INCUBAZIONE 1-2 mesi

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HAV (II) MANIFESTAZIONI CLINICHE Asintomatica (nei bambini) Con ittero a manifestazioni gastroenteriche (giovani) Con colestasi (anziani) Protratte con ricadute Con complicanze (insuff. epatica acuta) CRONICIZZAZIONE No MARTALITA` < 1:1000

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HAV MARCATORI SIEROLOGICI

Anti HAV-IgM

Infezione recente

Diagnosi di malattia in atto

Anti HAV- totali (IgG)

Infezione da HAV (presente o pregressa)

Immunità

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HAV PROBLEMA SANITARIO CAMBIATO NEL TEMPO In Italia Passato

Presente

Virus endemico

Miglioramento igienico-sanitario

Infezione nell’infanzia ( asintomatica)

Non infezioni infantili

Adulti immuni Non problema clinico

Adulti non immuni Infezione negli adulti (sintomatiche, complicanze)

EPATITI ACUTE E CRONICHE CONTROLLO DELL’INFEZIONE DA HAV NORME IGIENICHE PERSONALI Su comportamenti, efficace; su controllo alimenti, difficile

CONTROLLO DELL’AMBIENTE Molto efficace

IMMUNOGLOBULINE Efficace a breve termine ma costi elevati Rischi ?

VACCINO Efficace a breve/medio termine ( a lungo termine?) ma costi elevati Compliance

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HBV VIRUS

DNA; HEPADNA-virus

INCUBAZIONE

2-6 mesi

TRASMISSIONE Parenterale; Sessuale; Verticale MANIFESTAZIONI CLINICHE Spesso oligo-asintomatica Con patologia da immunocomplessi( rash, artralgie,ecc.) Ittero CRONICIZZAZIONE

Si (10-15%)

EPATITI ACUTE E CRONICHE STORIA NATURALE DELL’EPATITE DA HBV Guarigione (85-90%)

Portatori cronici asintomatici 2/3

EPATITE ACUTA (Sintomatica20-30% Asintomatica 70-80%) 10-15% 1/3 Epatiti croniche Epatite fulminante 0,1%

<1% Eliminazione del virus

10-20 anni

5-15 anni

CIRROSI 20-25%

15-20%

HCC

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HBV FATTORI CHE INFLUENZANO LA STORIA NATURALE ETA’ DELL’INFEZIONE < 6 mesi ( 80% cronicizzazione) 18 anni ( 3% cronicizzazione) Adulti (0,5% cronicizzazione) SESSO M/F 3:1 PATOLOGIA ASSOCIATA Immunodepressione; Tossici ( alcool) GENETICA Razze ( orientali > negri > bianchi)

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE CRONICA DA HBV POSSIBILI VARIETA`CLINICHE HBV-DNA

+

+

+

+

+

+

±

±

-

-

ALT ANNI HBV-DNA

+

+

+

± - + -

-

+ +

-

ALT ANNI HBV-DNA

+

±

+

±

±

+ +

±

+

+

± ±

+

ALT ANNI

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI DI EPATITE ACUTA

EPATITI ACUTE E CRONICHE

EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI IN EPATITE CRONICA HBeAg+ (DA VIRUS SELVAGGIO)

EPATITI ACUTE E CRONICHE

EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI IN EPATITE CRONICA ANTI HBe+ (DA VIRUS MUTANTE)

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HCV (I) VIRUS RNA, Flavivirus

TRASMISSIONE Parenterale Sessuale Verticale

INCUBAZIONE 2-6 mesi

Raramente

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HCV (II) MANIFESTAZIONI CLINICHE Asintomatica ( nei bambini) Patologie associate Ittero rarissimo

CRONICIZZAZIONE 20-50% ?

EPATITI ACUTE E CRONICHE INFEZIONE DA HCV: UN CALEIDOSCOPIO DI MANIFESTAZIONI CLINICHE

?

?

HCV

Epatite cronica classica Epatite cronica con colestasi Epatite cronica con siderosi Epatite cronica con autoimmunità Porfiria cutanea tarda Crioglobulinemia mista essenziale Altra patologia autoimmune ? Gammopatie monoclonali ? Linfomi non Hodgkin Altre linfopatie ? Portatore asintomatico

EPATITI ACUTE E CRONICHE VIE DI TRASMISSIONE DEI VIRUS EPATITICI PIU` FREQUENTI Alimentare Parenterale Parenterale Sessuale Verticale classica inapparente HAV

+++

±

No

±

No

HBV

No

+++

+++

+++

+++

HCV

No

+++

+++

±

±

HDV

No

+++

++

++

?

HEV

+++

No

No

No

No

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HDV(I) VIRUS RNA, difettivo ( richiede HBV)

TRASMISSIONE Parenterale Interumana ( come HBV ?)

INCUBAZIONE Settimane o mesi

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HDV(II) RAPPORTO CON INFEZIONE DA HBV Coinfezione Superinfezione

MANIFESTAZIONI CLINICHE Aggrava epatite da HBV (asintomatica in immunodepressi)

CRONICIZZAZIONE Elevata

EPATITI ACUTE E CRONICHE

EPATITE AUTOIMMUNE CARATTERISTICHE CLINICHE Sesso F/M = 9:1 Età Giovanile (15-40) Positività ANA- SMA (ad alto titolo) (forme classiche) autoanticorpale LKM (forme più rare) γ globuline IgG (>2g /dl) HLA B8-DW3 Severa attività istologica Associazione con altra patologia autoimmune Rapida risposta agli steroidi

EPATITI ACUTE E CRONICHE

EPATITE: ACUTA ALCOOLICA FORMA LIEVE Astenia, anoressia, calo ponderale, epatomegalia dolente

FORMA GRAVE Fegato molto ingrandito e aumentato di consistenza Ittero Encefalopatia Tendenza alle emorroidi

EPATITI ACUTE E CRONICHE

EPATITE ACUTA ALCOOLICA SEGNI BIOUMORALI Transaminasi Leucocitosi(neutrofili!) Macrocitosi Trigliceridi T. di Quick γGT Bilirubina

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA XENOBIOTICI TIPO 1: danno epatico diretto, dose dipendente, prevedibile ( CCl4, paracetamolo) TIPO 2: danno epatico immunomediato, non dose-dipendente, non prevedibile (es.da metildopa, alotano, cloropromazina)