Enf

Cesación tabáquica en pacientes con enfermedades respiratorias

Dra. Patricia K. Aruj HCJSM

Enfermedad humana que responde a fuerzas económicas

Preguntas de los pacientes • Fumé muchos años y me encuentro bien de salud. ¿Por qué debería dejar? • Me gustaría dejar, traté varias veces y vuelvo a fumar… • ¿Qué puede pasar si dejo? Escuché sobre el aumento de peso y los síntomas de abstinencia • ¿Ayuda el tratamiento farmacológico?¿Es seguro? • Si estuviera considerando dejar… ¿Cómo debería prepararme? • Fumé mucho tiempo y soy viejo. Tiene sentido dejar ahora? • ¿Cuánto tiempo tiene que pasar para experimentar algún beneficio?

¿Por qué fumamos?

Efectos Psico-activos • Despertar • Aprendizaje • Control del apetito • Control del stress

Restaura los niveles de nicotinemia

Refuerzo positivo

Encender un cigarrillo

tiempo El descenso de la nicotinemia y los síntomas de abstinencia se reducen fumando otro cigarrillo

Sensación placentera

Refuerzo negativo

Conducta automática • Reflejo condicionado • Rituales del fumador

Exposición al humo de tabaco Tipo de Cigarrillo Tóxicos del humo del tabaco Geometría vía aérea Grado de inhalación

Factores de suceptibilidad

Dosis

Edad, enf subyacentes Absorción Metabolismo Excreción Fuente

Efectos adversos

Droga biológicam ente activa

Farmacología de la Nicotina ABSORCION: (pK 8) • Mucosa oral: a pH fisiológico sólo el 31% no está disociada • Pulmones: pasa rápidamente a la circulación DISTRIBUCIÓN • Rápida transferencia al cerebro (19 segundos) • En 20 a 30 minutos se distribuye por todo el cuerpo, especialmente los músculos FARMACODINAMIA • Actúa sobre receptores nicotínicos en cerebro y otros órganos • Acción presináptica: incrementa la liberación de AcCol, NA, dopamina, serotonina (anorexia, reducción de la ansiedad)

DSM IV: Criterios Dependencia (3 ó más) • 1.Tolerancia: cantidades crecientes para alcanzar los efectos deseados o tóxicos. El efecto de la misma cantidad disminuye con su consumo continuo. • 2.Abstinencia: característico de la sustancia. Se toma la sustancia para evitarlo o aliviarlo. • 3.Sustancia consumida en mayor cantidad o tiempo del deseado • 4.Deseo persistente o intentos fallidos de suspender el consumo • 5.Reducción de actividades por consumo de la sustancia • 6.Uso de la sustancia a pesar del conocimiento de los problemas psíquicos o físicos recidivantes o persistentes que provoca • 7.Consumo de tiempo en actividades necesarias para conseguir o consumir la sustancia

Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica

Por qué debería dejar?

Mortalidad anual por el tabaquismo • El tabaquismo mata 655,000 personas por año en Europa

• El 50% muere en la edad media de la vida

www.deathsfromsmoking.net (2000)

EU25 (European Union), year 2000

El tabaquismo triplica la suma de todas las causas no médicas de muerte 655,000 tabaco

235,461* no médicas Asesinatos Suicidios Accidentes ruta Accidente aereo Accidentes tren Accidentes laborales Accidentes hogar *in year 2000

www.deathsfromsmoking.net

Caídas Ahogamiento Envenenamiento Incendios Desastres naturales

EU25 (European Union), year 2000

El tabaquismo mata 655,000 personas por año por diferentes causas 183,000 vascular 285,000 cancer*

(CV, ACV, vascular periférico)

74,000 otras 113,000 respiratorias * 190,000 (85%) de las 224,000 muertes por cancer de pulmón www.deathsfromsmoking.net

Enfermedades relacionadas con el tabaquismo • Cáncer de: Pulmón Laringe Cavidad oral y faringe Esófago Estómago Pancreas Riñón Vejiga Cervix Leucemia Mieloide Aguda US Surgeon General’s Report, 2004

Enfermedades relacionadas con el tabaquismo

• Efectos en la Reproducción : Muerte fetal y perinatal Reducción de la fertilidad Bajo peso al nacer Complicaciones en el embarazo.

US Surgeon General’s Report, 2004

Enfermedades relacionadas con el tabaquismo

• La presencia de : Aneurisma de Aorta Abdominal Ateroesclerosis Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad cardiovascular EPOC Neumonía Efectos respiratorios intrauterinos. Efectos respiratorios durante la niñez. US Surgeon General’s Report, 2004

Otros efectos del tabaquismo

• • • • •

Cataratas Disminución de la calidad de vida Fractura de cadera Disminución de la densidad ósea Ulcera Péptica

US Surgeon General’s Report, 2004

Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica

Por qué debería dejar? “Ya estoy enfermo. El daño está hecho."

Las consecuencias de seguir fumando

Asma y tabaco

N.C. Thomson et al, Eur Respir J 2004

EPOC y tabaco

• En EPOC, fumar: – Modifica la inflamación, – Acelera la declinación de la función pulmonar, – Incrementa los efectos clínicos, – Disminuye la calidad de vida – Reduce los efectos terapéuticos de los corticoides. GOLD , 2002

Los beneficios de dejar de fumar

Dejar de fumar agrega años de vida

Doll et al, BMJ 2004; 328: 1519-1527

Efectos de la cesación tabáquica en la declinación del FEV1 (o: cesación tabáquica; • : sigue fumando)

Anthonisen NR et al. JAMA 1994

EPOC y cesación tabáquica

• En EPOC, dejar de fumar: – – – –

Mejora los síntomas respiratorios, Disminuye la declinación del FEV1, Disminuye la hiperreactividad bronquial, Mejora la inflamación (corroborado con marcadores biológicos, pero no con estudios histopatológicos) – reducción del riesgo de admisión hospitalaria de aproximadamente 40%. – Mejora los efectos terapéuticos ?

Bronquitis crónica y cesación tabáquica

• En BC, dejar de fumar: – Disminuye la tos crónica, – Normaliza la declinación en la función pulmonar – Efectos en la disnea, HRB y expectoración

Tabaquistas asintomáticos respiratorios y cesación tabáquica

• Dejar de fumar: – Disminuye los síntomas respiratorios ocasionales (tos, expectoración),

– Normaliza la declinación de la función pulmonar, – Normaliza los marcadores inflamatorios

Enfermedades pulmonares parenquimatosas y cesación • RBILD: muy buen pronóstico con la cesación, pero no está claro si mejora la evolución de la neumonía intersticial descamativa • Histiocitosis X: – En series de casos:

• Hay relación temporal entre la mejoría radiológica y la cesación ⇒ Como la cesación previene la progresión, la intervención debe ser importante

Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica

" Conozco alguien que empeoró su asma al dejar de fumar” “Conozco alguien que comenzó a toser luego de dejar de fumar”

Asma y cesación tabáquica

• Explicaciones posibles: – Confundir síntomas de EPOC con asma, – Comienza a percibir síntomas como disnea o tos – Enfermedad previa que se hace sintomática – No hay efecto causal !

Cancer de pulmón y cesación tabáquica

Por qué debería dejar?

Ya es demasiado tarde

Cancer de pulmón y cesación tabáquica

El uso de tabaco disminuye la eficacia del tratamiento: – Dificulta la cicatrización de heridas, – Compromete el sistema inmunológico, – Incrementa el riesgo de desarrollar un 2do cancer, – Reduce la probabilidad de sobrevida, – Empeora la calidad de vida

Cancer de pulmón y cesación tabáquica Dejar de fumar: – Tiene beneficios inmediatos, – Los pacientes sienten que son parte de su propio tratamiento y que contribuyen a su recuperación

Sin embargo no hay datos acerca de las consecuencias de dejar de fumar en cancer (de pulmón)

Cancer de pulmón y cesación tabáquica

“¿Cuándo debería dejar?”

Cancer de pulmón y cesación tabáquica Tan pronto como sea posible Aunque según las necesidades del paciente – Al diagnóstico: • Algunos están saturados de información ⇒ son incapaces de escuchar el mensaje • Algunos lo desean inmediatamente

– Previo al inicio de un tratamiento – Dejar de fumar un mes antes de una cirugía reduce el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias

Cesación tabáquica

Cómo es el proceso para dejar de fumar?"

FUMAR Placer?

Problema?

Dependencia

Guías internacionales para dejar de fumar Fumar es considerado como:

• Enfermedad crónica • Dependencia • Pasible de tratamiento • Requiere intervención médica

• Recaídas frecuentes • Seguimiento continuo • Motivación de médicos y tabaquistas • Tratamiento farmacológico y no farmacológico

Cuán difícil es dejar? Total fumadores

~70% Desean dejar

~30% Tratan de dejar

~2–3% Tienen éxito en dejar

1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.

Poder adictivo del tabaco Vuelven a fumar • 50% de operados de cancer de pulmón • 30% post IAM • 40 % post laringectomía

Fuma el paciente? Si

Motivación para dejar

No

Sí Opciones de tratamiento

No

Asentarlo en la HC

Promover motivación

Ex-tabaquista

No

Sí Prevenir recaídas

No Intervención

El Proceso de Dejar de Fumar

Diferentes Tipos de Fumadores

Afirmar la motivación para dejar

• Desea el paciente dejar de fumar? • Cuán importante es para el paciente dejar de fumar? • Está preparado para dejar en las próximas dos semanas?

Estadíos de cambio conductual Cambio Establecido

Acción 2 sem

Preparación

Mantenimiento

mes

Contemplación

Recaída

Intención futura

Precontemplacion Sin intención

Prochaska and DiClemente

El proceso de dejar de fumar

Averigu ar - Grado de tabaquismo

Aconseja r “Dejar de fumar’

- Informarle acerca de los riesgos de continuar

A A A A Asistir

Ayudar al paciente a dejar Proveer soporte farmacológico y no farmacológico

Raw et al, Thorax 1998.

Arreglar

Seguimiento

Consensus Statement JAMA 2000

Programa de cesación Primera sesión

• Explicar los riesgos de fumar y los beneficios de dejar • Dar consejo firme y proveer apoyo de la literatura. • Interrogar al paciente si está listo para dejar. • Ayudar al paciente a fijar una fecha (2 sem)

Cesación tabáquica

Cuál es la probabilidad de éxito?

Tasa de éxito

20% Definición de éxito: Abstinencia verificada luego del año de abandono por métodos objetivos como el CO exhalado

Cesación tabáquica

Cuáles son los puntos de corte del CO exhalado?"

Enfermedades pulmonares obstructivas y cesación tabáquica • Statement de la American Thoracic Society (2001): – 6 ppm es el nivel óptimo de corte – 8 ppm o 10 ppm pueden ser puntos relativamente altos

PERO: • Los niveles de CO pueden estar elevados debido a inflamación de la vía aérea • En asmáticos los niveles de CO exhalado fueron reportados como: – Más altos – Respondedores a la terapia con corticoides.

Cesación tabáquica

En cuánto tiempo se observan beneficios? "

Dejar de fumar Por qué? Hay algún beneficio ??? Tiempo luego De dejar 15años

Riesgo basal de ACV

20 minutos TA, FC y circ periférica mejoran

10 años

Reducción Ca pulmón 50%. Riesgo de IAM vuelve al normal

8 horas

Nicotina & CO caen 50%. PaO2 - N

1 año

24 horas

Reducción riesgo IAM 50%

Nicotina eliminada Mejoran gusto y olfato

3-9 meses

48 horas

Menor tos y sibilancias

CO normal, clearance Mucociliar, cae riesgo de IAM

72 horas

2-12 sem

Mejor descanso y energía

Mejoría circulatoria

Programa de cesación Realizar la historia clínica:

• Edad de comienzo del tabaquismo. • Número de cigarrillos/día. • Tiempo entre el despertar y el primer cigarrillo. • Intentos previos, medicación, motivos de recaída. • Síntomas de abstinencia. • Número de tabaquistas en el hogar. • Motivación (salud, económico, familiar).

Depedencia Cuestionario de Fagerström 1. ¿Cuanto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo? Dentro de los 1º cinco minutos (3 pts) 6 - 30 min (2 pts) 31 - 60 min (1 p) Luego 60 min (0 p) 2. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares prohibidos? Si ( 1 p)

No (0 p)

3. ¿Cuál de todos los cigarrillos es el más difícil de evitar? El primero (1 p) Cualquier otro (0 p) 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma por día? 10 o menos 11-20 21-30 31 o más

0-2 no dep 3-6 dep 7-10 alta dep

(0 p) (1 p) (2 pts) (3 pts)

5.¿Fuma más a la mañana que a la tarde ? Si (1 p) No (0 p) 6¿Fuma aún si se siente tan enfermo como para pasar el día en cama? Sí (1 p) No (0 p)

Programa de cesación Preparación del paciente: • Fijar una fecha. • Aconsejar control del peso, dieta y ejercicios. • Pedir al paciente que identifique amigos o familiares que lo ayuden • Pedir al paciente que tire los cigarrillos, encendedores y ceniceros. • Planear la estrategia (TRN, bupropión). • Advertir sobre los síntomas de abstinencia (inicio dentro de las 24 hs y hasta un mes de duración)

Programa de cesación abstinencia Síntomas

Duración

Mareos 1 - 2 días Tos < 7 días Dolor torácico < 7 días Insomnio < 7 días Astenia 2 - 4 sem Cefalea varía Constipación 3-4 sem Hiperorexia 3-4 sem Perd concentración 2 sem Deseos de fumar 2 sem

Tabaquismo: Una enfermedad crónica La dependencia nicotínica debe tratarse Intervenciones para dejar de fumar Consejo Farmacoterapia Intervenciones conductuales

Formas de dejar de fumar % abstinencia anual Esfuerzo personal

3%

Folletos

4%

Consejo médico

5%

Consejo médico+TRN

6%

Centros especializados

10%

+TRN

20 %

+ nuevas drogas

30-50%

* Parrot

et al, Thorax 1998. ** Richmond, Int J Tuberc Lung Dis 1999.

Material de autoayuda

Cesación tabáquica

Qué tipo de medicación usar?"

Farmacoterapia para dejar de fumar 1º línea de tto • Reemplazo nicotínico (TRN) • Bupropion

2º línea de tto • Clonidina

Consensus Statement JAMA 2000

Plan de cesación tabáquica

sem 0 1

2

3

4

5

Prep. Soporte Fecha

Bup

TRN

6

7

8

Eficacia farmacológica • Bupropion • Terapia de reemplazo nicotínico (NRT) • Duplican las chances de abstinencia

prolongada • Ambas son seguras • Los beneficios del abandono exceden los riesgos del tratamiento • La combinación del consejo y la farmacoterapia es aún mejor

Racional para la terapia de reemplazo nicotínico Fumar implica una dependencia física y psíquica Primero se reemplaza la nicotina de los cigarrillos para controlar la abstinencia mientras se reduce su consumo Luego se desciende gradualmente el reemplazo cuando el hábito ya no es un problema

Bupropion • Estimula los receptores nicotínicos de acetilcolina con liberación de dopamina en el sistema límbico • activación de sistema dopaminérgico = simula el placer de la nicotina • Disminuye la dopamina en el núcleo accumbens = menor abstinencia • inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina

Bupropion • • • • • •

150 mg AM 7 días luego 150 mg b.i.d. 2-3 meses Dejar de fumar a la semana Sólo bajo prescripción médica > 8 hs entre las dosis Si insomnio, última dosis en la tarde

Bupropion Efectos Advesos

• Insomnio • Boca seca • Empeoramiento de HTA • Urticaria • Convulsiones

Contraindicaciones • Epilepsia/convulsiones • Historia de convulsiones febriles • TEC severo • Predisposición a convulsiones (historia de tumor cerebral o ACV) • Anormalidades en el EEG • Historia de anorexia/bulimia

Otras intervenciones para la cesación tabáquica • Clonidina • Terapia aversiva/ Acetato de plata • Mecamylamina • Hipnosis • Acupunctura • Glucosa • Vareniclina • Rimonabant • Vacunación nicotínica

Hábitos Métodos aversivos

      Acetato plata   No efecto (2 studios)

Fumar rápido, sostener el humo Provocan displacer

Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Reviews 2004.

Hábitos

Hypnosis No evidencia (9 studios) 

Minimizar la tentación Evitar Alcohol, café, amigos fumadores, fiestas

Cambiar Cambiar rutinas, diferentes marcas de café, etc

      Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes Cochrane Database Syst Reviews 1998

Vareniclina • Rationale: • Receptor nicotínico directo (antagonista/ag parcial) • On-going fase 2

Rimonabant • • • • • •

Rationale: Antagonista de receptores canabinoides CB-1 CB-2 Apetito Dolor Cesación tabáquica a corto plazo Previene ganancia de peso

Vacunación nicotínica • • • • •

Rationale: Anticuerpos anti nicotina Unión a la nicotina en plasma Menor ingreso de nicotina al cerebro Vacuna bien tolerada

Conclusiones Droga 2º linea: Clonidina Deben testearse las terapias aversivas Futuro • Vareniclina • Rimonabant • Vacunación

Conclusiones • El humo del tabaco causa efectos adeversos en múltiples órganos • Estos persisten mucho tiempo luego de haber dejado de fumar • Todo médico debe aprovechar cada oportunidad para discutir el “problema del tabaquismo" con su paciente siendo la intervención más costoefectiva