Encefalitis Viral

Encefalitis y Meningoencefalitis

Dra. ML Quezada

Encefalitis 

Encefalitis se le denomina al proceso inflamatorio agudo que compromete en forma difusa el parénquima del SNC.

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Esta involucra cerebro, cerebelo y tronco encefálico.

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Generalmente se acompaña de inflamación meníngea por lo cual se le denomina también meningoencefalitis.

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Su etiología es generalmente viral.

Epidemiología  

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Incidencia de 3.5 a 7.4 en 100.000 há ( EE.UU ) Afecta a todas las edades con una distribución de 61% entre 15 y 29 años y 14.3% en mayores de 50 años (HLC) Es más común en niños (16 en 100.000 há.) También se observa mayor incidencia en pacientes inmunodeprimidos Tiene distribución mundial Se presentan a lo largo del año, con prevalencia en ciertas estaciones dependiendo la etiología.

Encefalitis viral 

Primaria: debido a la invasión directa y a la replicación activa del agente etiológico en el cerebro, con destrucción de sustancia gris

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Secundaria: ocurre posterior o en asociación a otra enfermedad infecciosa viral; o como complicación a la administración de ciertas vacunas. Se le denomina también encefalitis post o parainfecciosa. Su incidencia es desconocida, pero se cree que corresponde entre un 10 a un 15% de los casos de encefalitis. Se produciría secundaria a una desmielinización generalizada, mediada por mecanismos autoinmunes activados por la infección viral. Tiene buena evolución. Casos graves responden rápidamente a corticoides.

Etiología 

Herpes virus

VHS tipo 1 y 2 CMV VVZ VEB HHV 6 

Enterovirus

virus echo

Myxovirus

virus influenza A y B virus parotideo virus sarampión

Arbovirus (endémicas)

virus encef. Japonesa virus encef. De St. Louis virus encef. Equina del este virus encef. Equina del oeste 

virus polio virus coxsackie A y B

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Otros virus

VIH adenovirus rubeola rabia

Patogénesis Se describen 2 vías diferentes por medio de las cuales el virus alcanza el SNC  Vía hematógena: el virus llega al SNC durante la viremia secundaria a la replicación viral en un órgano blanco 

Vía neuronal: el virus es transportado desde la periferia al SNC por dentro del axón en forma retrograda. También se ha demostrado este mecanismo a través del nervio olfatorio. ( VHS e influenza)

Patogénesis: histología 

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La infección produce una reacción inflamatoria perivascular, difusa o multifocal a nivel de la sustancia gris (vía hematogena). Esta está costituida por inflamación de capilares y células endoteliales, siendo lo característico el compromiso a nivel de la unión entre sustancia blanca y gris. Las neuronas muestran cambios degenerativos, destrucción, neuronofagia y necrosis tisular. Se pueden observar cuerpos de inclusión intranuclear como en la infección por VHS, adenovirus, rabia (Negri) y CMV (inclusiones citomegálicas).

Manifestaciones clínicas 

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Síntomas y signos inespecificos días previos a la aparición de los síntomas neurológicos: Fiebre Compromiso de estado general cefalea mialgias síntomas de vía aérea superior El comienzo de los síntomas neurológicos es agudo y se puede acompañar de síntomas de hipertensión endocraneana : nauseas y vómitos explosivos Lesión difusa del sistema nervioso: alteración de conciencia anomalias en conducta y lenguaje.

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Lesiones neurológicas focales convulsiones mioclonias hemiparesia afasia Dependiendo del área comprometida se observaran otro tipo de manifestaciones, como: hipertermia o poiquilotermia diabetes insípida SIADH parálisis flácida Ciertos virus tienen tropismo por determinadas áreas del cerebro

Manifestaciones por agente 

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Herpes simple: focalización temporal (cambios personalidad) asociado a herpes simple mucocutaneo Varicela Zoster ataxia post varicela incidencia de 1 -2 por 10.000 casos Enterovirus rush maculopapular que compromete palmas y plantas CMV ppalmente. pacientes inmunodeprimidos letargia que evoluciona progresivamente al coma, apatia, nistagmus y ataxia confusión y desorientación

Exámenes de laboratorio 

El LCR: liquido claro y transparente a presión normal o levemente elevada con aumento discreto de proteínas glucosa normal recuento de células entre 50 a 500 blancos de predominio PMN en un comienzo luego varía a MN, al cabo de pocas horas de evolución. Puede tener hasta 500 glóbulos rojos.

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El EEG: característico en 2/3 de los casos de VHS, donde muestra complejos periódicos de ondas lentas En otras etiologías presenta alteraciones inespecíficas

Exámenes imagenológicos 

TAC de cerebro: edema lesiones focales

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RNM: señal hiperintensa en T2 lesion de sustancia blanca (postinfecciosa) con captación de gadolineo (desmielinización) lesión de sustancia gris (primaria) difusa o multifocal o más sugerente en la unión de ambas

Exámenes etiológicos 

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Reacción de polimerasa en cadena VHS tipo 1 y 2 Enterovirus (RT-PCR) VVZ CMV virus influenza Cultivo viral LCR, aspirado nasotraqueal y deposición (enterovirus) Serología IgM Ebstein Barr IgG HHV 6

Diagnóstico Clínica sugerente  Epidemiología 

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LCR alterado

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TAC o RNM alterada

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Confirmación etiológica

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Biopsia cerebral

Diagnóstico diferencial 

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Infecciosas: absceso cerebral, empiema subdural, sífilis legionelosis listeria TBC Lyme Criptococo toxoplasmosis etc

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No infecciosas: AVE neoplasia cerebral síndrome de Reyè LES Behcet hematoma subdural encefalopatias tóxicas etc

Tratamiento 

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Es muy importante en estos paciente las medidas generales y de soporte, ya que los pacientes pueden recuperarse después de prolongados periodos de tiempo. 1- Edema cerebral: adecuado manejo de fluidos(nunca sobrehidratar) Agentes hiperosmolares: manitol 1.0-1.5 g/Kg dosis de carga 0.25-0.5g/Kg cada 4 hrs. Furosemida : 0.5 mg/Kg/dosis (disminuye formación de LCR) Corticoides: Sólo cuando se halla descartado encefalitis herpética, porque asceleran su diseminación.

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2- Convulsiones: con fármacos anticonvulsivos habituales. Pueden ser de muy difícil manejo.  Fenitoina: en caso de poder usar la vía oral Dósis dependeran de la magnitud de las convulsiones

 Fenobarbital en caso de no poder usar vía oral

 Diazepan: para tratar la crisis se debe usar endovenoso 1/2 ampolla endovenosa en un comienzo

Tratamiento antiviral 

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Su efectividad aún no ha sido bien establecida, excepto en la encefalitis herpética donde su beneficio esta comprobado. Acyclovir: se utiliza para herpes simple y varicela Dosis 10.0- 12.5mg/Kg/dosis cada 8 hrs a adm. en forma EV a flujo lento por un mínimo de 1hr. Se excreta a nivel renal y debe ajustarse dosis en caso de insuficiencia renal. La concentración a nivel de LCR corresponde al 50% del plasma. Duración 14 - 21 días puede producir: irritación local, nauseas, cefalea, encefalopatía (1%)

Tratamiento antiviral II 

Gancyclovir: sólo en caso de encefalitis por CMV donde se debe asociar a Foscarnet. Incluso en estas condiciones no está claro que mejore el pronóstico

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Pleconaril en caso de enterovirus. Todavía en estudio.

Complicaciones 

Convulsiones

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Hipertensión endocranial

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Insuficiencia respiratoria

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SIADH

Pronóstico  

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La mayoría de los pacientes se recuperan completamente pronóstico depende: etiología, (VHS tipo 1 y 2, y equina oeste) la severidad del cuadro, a mayor compromiso parenquimatoso peor pronóstico edad del paciente (a mayor edad peor recuperación) Criterios mal pronóstico: – edad > de 30 años – glasgow < de 6 al momento del diagnóstico – Más de 4 días de evolución al inició del tratamiento

Secuelas 

Deficit intelectual

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déficit motor

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alteraciones psiquiatricas

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epilepsia

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anormalidades visuales

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anormalidades auditivas

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anormalidades olfatorias

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pérdida de memoria

Encefalitis herpética 

Es la causa más frecuente de encefalitis esporádica

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Incidencia de anual de 1/250.000- 500.000

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Está producida por el VHS-1 en jóvenes y adultos; y por VHS- 2 en neonatos. Se presenta principalmente antes de los 20 años y después de los 50.

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No es más frecuente en inmunodeprimidos.

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El cuadro clínico es el de una encefalitis con focalización temporal, caracterizado por comportamiento alterado.

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Evoluciona rápidamente al coma y a la muerte si el paciente no recibe tratamiento a tiempo. Tiene una mortalidad de 70- 80% sin tratamiento y de 2030% con con tratamiento. El pronóstico depende: dg.

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edad alteración del nivel de conciencia en el momento del

El LCR muestra una pleocitosis de predominio mononuclear, con leve aumento de las proteínas y glucosa normal hipoglucorraquia en enfermedad muy avanzada > 500 glóbulos rojos sin punción traumática

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El EEG presenta un patrón característico de puntas y ondas lentas en el lóbulo temporal.

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El diagnostico se hace por PCR (+) de VHS en LCR.

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El tratamiento se debe iniciar en forma precoz, mejorando de esta forma el pronóstico. Se debe usar acyclovir endovenoso 10mg/Kg cada 8 hrs por 14 a 21 días.

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Tiene un alto porcentaje de secuela neurológica Cefalea demencia desordenes de personalidad pérdida de memoria afasia

Caption: Picture 1. A 62-year-old female with confusion and herpes encephalitis. Axial proton density-weighted image shows T2 hyperintensity involving the right temporal lobe.

Caption: Picture 2. An axial T1-weighted image prior to contrast shows cortical T1 hyperintensity (arrows) that is consistent with petechial hemorrhage, which is common pathologically but less commonly seen by imaging in herpes encephalitis.