Ekonkes_kuesioner Utility.docx

FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN SURVEY (Informed Consent)

Kami adalah mahasiswa semester 5 S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga. Survey ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar mata kuliah Ekonomi Kesehatan. Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui tingkat kepuasan pengunjung poli anak Rumah Sakit Universitas Airlangga. Untuk keperluan tersebut kami mohon kesediaan saudara/i untuk menjadi partisipan dalam survey ini. Selanjutnya kami mohon kesediaan saudara/i untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika saudara/i bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan saudara/i. Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Saudara/i berhak untuk ikut atau tidak ikut berpartisipan tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami saudara/i dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan kesediaan saudara/i menjadi partisipan dalam penelitian ini kami ucapkan terima kasih. Surabaya, September 2017 Ketua Kelompok Peneliti

(Dzul Fahmi Afriyanto )

Responden

(

)

KUISIONER UTILITY PELAYANAN KESEHATAN POLI ANAK RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA A. Identitas Responden Petunjuk: Mohon mengisi identitas di bawah ini dengan sebenar-benarnya dan sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki serta memberi tanda (√) pada tempat yang telah disediakan

1. Nama : 2. Umur : 􀀀

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan 􀀀 4. Pendidikan terakhir : 􀀀 Tidak Sekolah 􀀀 SLTA 􀀀 SD

􀀀 Diploma

􀀀 SLTP

􀀀 Sarjana

5. Pekerjaan : 􀀀 Pelajar

􀀀 Pegawai swasta

􀀀 Ibu rumah tangga

􀀀 Mahasiswa

􀀀 Wiraswasta

􀀀 Pensiunan

􀀀 PNS/TNI/POLRI

􀀀 BUMN

􀀀 Lainnya:…………..

6. Alamat :

B. Survey Utility Petunjuk: Mohon memberi tanda (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan persepsi Anda terhadap pelayanan kesehatan yang telah diterima Ket. Skala: TP = Tidak Puas; KP = Kurang Puas; P = Puas; SP = Sangat Puas;

No

KP

Pernyataan Performance

1

Tenaga medis memberikan pelayanan sesuai dengan keinginan dan kebutuhan pasien

2

Tenaga medis memiliki kompetensi yang tepat dalam mendiagnosa dan memberikan solusi medis yang diperlukan

3

Rumah sakit dapat mengakomodir kebutuhan pasien dalam melakukan proses administrasi dengan sistem online (misal melalui telepon, website, SMS)

4

Tenaga

medis

dapat

membantu

dengan

baik

setiap

permasalahan pasien Features 5

Rumah sakit memiliki papan petunjuk yang jelas dan mudah ditemukan dalam memberikan arahan kepada pasien

6

Rumah sakit memiliki ruang tunggu, kamar perawatan, tempat tidur, peralatan medis, obat-obatan, WC serta sanitasi yang memadai

7

Rumah sakit memiliki peralatan yang lengkap

8

Tempat tidur poli anak telah disiapkan dalam keadaan rapi, bersih dan siap pakai. Reliability

9

Tenaga medis terampil dalam mendiagnosis penyakit pasien dan menemukan solusinya

10

Tenaga medis dapat dengan akurat mendiagnosis penyakit

TP

P

SP

pasien dan menemukan solusinya 11

Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan tepat waktu

12

Tenaga medis dan petugas lainnya memebantu jika ada permasalahan pasien

13

Prosedur penerimaan pasien dilayani secara cepat dan tidak berbelit-belit.

14

Dokter datang tepat waktu

15

Perawat melaporkan segala detail perubahan pasien kepada dokter sewaktu melakukan kunjungan Kesesuaian dengan spesifikasi

16

Tenaga medis dapat menggunakan perangkat teknologi dengan baik, tepat dan muthakhir dalam menangani pasien

17

Prosedur pelayanan medis emergensi dapat langsung dilakukan (tanpa perlu melakukan perjanjian)

18

Tenaga medis bersedia menerima dan melayani seluruh pasien dengan baik tanpa melihat dan membedakan latar belakang ekonomi pasien

19

Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien sebelum pelayanan diberikan

20

Tenaga medis menerangkan tindakan yang akan dilakukan

21

Tenaga medis memberitahu jenis penyakit, cara perawatan dan minum obat secara lengkap Daya Tahan

22

Obat yang disediakan tidak kadaluarsa Serviceability

23

Tenaga

medis

mendengarkan

dengan

sungguh-sungguh

keluhan tentang penyakit yang pasien derita serta memberikan jalan keluar dalam konsultasi 24

Tenaga

medis

mendengarkan

dengan

sungguh-sungguh

keluhan tentang penyakit yang pasien derita serta memberikan jalan keluar dalam konsultasi 25

Tenaga medis selalu mengkomunikasikan informasi medis yang mudah dipahami oleh pasien

26

Tenaga medis bersedia menjawab pertanyaan yang diberikan oleh pasien sehingga dapat tercipta interaksi dua arah

27

Tenaga medis dapat diminta bantuan kehadirannya dengan mudah atau dengan mudah dapat dihubungi (misal melalui sms/telepon) dalam menangani keluhan pasien

28

Rumah sakit dapat menyediakan seluruh layanan yang diperlukan dan dimilikinya untuk menangani keluhan pasien

29

Tenaga medis melayani dengan sikap meyakinkan dan sopan sehingga pasien merasa aman dan nyaman

30

Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai pasien Estetika

31

Bangunan rumah sakit terlihat indah, bersih dan nyaman

32

Tenaga medis berpenampilan rapi dan bersih Perceived Quality

33

Rumah sakit menyediakan tenaga medis yang tanggap melayani pasien (misal (waktu tunggu, kemudahan dalam merubah perjanjian)

34

Rumah sakit dapat memberikan informasi medis pasien terintegrasi (resume medis yang lengkap misal untuk rujukan ke rumah sakit lain yang mencakup tindakan medis, hasil lab, dsb)

35

Rumah sakit dapat memberikan layanan yang terjangkau kepada pasien

36

Rumah sakit memberikan garansi kepada pasien jika terjadi suatu masalah yang ditimbulkan dari tindakan medis yang dilakukan

37

Rumah sakit telah terakreditasi oleh Kemenkes atau memiliki sertifikat ISO

38

Tenaga medis memiliki kompetensi dan sertifikat yang sesuai dengan bidang yang digeluti

39

Rumah sakit menyediakan peralatan medis dan obat-obatan yang lengkap sesuai dengan standar yang berlaku

40

Rumah sakit memiliki catatan medis pasien yang detil dan terintegrasi