Edited.docx

CASE STUDY Pada tanggal 3 April 2012 pukul 08.00 WIB di RS. Dr. Moewardi (RSDM), dirawat seorang pasien bernama Tn. M berumur 44 tahun berjenis kelamin laki-laki bekerja sebagai petani, status sudah menikah dan beragama islam. Keluhan yang dirasakan klien adalah anggota gerak bagian kiri sulit digerakan dan sering mengalami kesemutan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Klien sebelumnya belum pernah rawat inap di rumah sakit namun klien sudah memiliki riwayat hipertensi kurang lebih sejak 5 bulan yang lalu. Saat ini klien sudah dirawat selama 4 hari sejak di diagnose stroke.

ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1.1 Anamnese Pengkajian pada tanggal 3 Apil 2012, Jam 08.00 WIB, pada kasus ini diperoleh dengan cara pengamatan dan observasi langsung, menelaah catatan medis, perawat dan pengkajian fisik klien. Hasil pengkajian kepada Tn. M, umur 44 tahun berjenis kelamin laki-laki, bekerja sebagai petani , status sudah menikah dan beragama Islam, dirawat di Bangsal Anggrek II kamar 2B RS. Dr Moewardi (RSDM) dan sudah dirawat selama 4 hari. Penanggung jawab klien adalah Ny. W umur 55 tahun, adalah kakak. Keluhan yang dirasakan adalah anggota gerak bagian kiri sulit digerakkan, kadang kesemutan selama kurang lebih 6 bulan yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan IGD, hasil pengkajian didapatkan riwayat kesehatan dahulu klien sebelumnya belum pernah rawat inap di rumah sakit, dan menderita riwayat hipertensi sejak kurang lebih 5 bulan lalu. 1.2 Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pernafasan a. RR: 20x / mnt b. Keluhan : tidak ada c. Batuk : tidak produktif d. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada e. PCH: tidak f. Irama nafas : teratur g. Friction rub : tidak ada h. Pola nafas :Dispnoe i. Suara nafas : Vesikuler j. Alat bantu napas : tidak k. Tracheostomy: tidak 2. Sistem Kardio vaskuler a. TD: 240/150mmHg b. N: 88x/mnt c. HR: 88x/mnt 1

d. e. f. g. h. i. j.

Keluhan nyeri dada: tidak Irama jantung: reguler Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) Ictus Cordis: tidak nampak CRT : 3 detik Akral :hangat kering merah Sikulasi perifer: normal

3. Sistem Persyarafan a. S : 36 b. GCS : E4V5M6 c. Keluhan pusing : tidak d. Pemeriksaan saraf kranial: N1 : normal N2 : normal N3 : normal N4 : normal N5 : normal N6 : normal N7 : normal N8 : tidak normal digerakkan N9 : normal N10 : normal N11 : normal N12 : tidak normal e. f. g. h.

Ket: anggota gerak bagian kiri sulit

Ket: posisi lidah asimetris karena pelo

Pupil : isokor Sclera : ikterus Konjunctiva : anemis Isitrahat/Tidur : 7-9 Jam/Hari

4. Sistem perkemihan a. Kebersihan genetalia b. Sekret c. Ulkus d. Kebersihan meatus uretra e. Keluhan kencing 5. Sistem pencernaan a. Mulut: b. Membran mukosa

:

Gangguan tidur : tidak ada

: Bersih : Tidak ada : tidak ada : Bersih : tidak ada

bersih : lembap 2

c. Tenggorokan d. Abdomen e. Nyeri tekan f. Luka operasi g. BAB h. Nafsu makan i. Porsi makan 6. Sistem muskulus a. b. c. d.

: normal : normal : tidak : tidak ada : 1 x/hari : normal : Normal

Warna kulit Turgor kulit ROM Kekuatan otot Kelainan jaringan/trauma

: sawo matang : normal, bersih : tidak normal (dibantu orang lain) : ekstremitas otot kanan 5 kiri 4, bawah kanan 5 kiri 4 : Tidak ada

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil keadaan umum klien tampak lemas, composmentis. Pemeriksaan jantung, dan dihasilkan turgor kulit baik, bersih, pulsasi tidak tampak. Bentuk dada simetris dengan sebelah kiri, bersih, tidak ada luka. Hasil pemeriksaan ektremitas tidak ada luka, kulit lembab, terpasang infus ditangan kanan, turgor kulit baik, cappilary reffile 3 detik, kulit elastis, warna kulit sawo matang. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan:5 dan kiri:4, anggota gerak bagian kiri kadang-kadang kesemutan sulit berjalan. Dari pemeriksaan penunjang hasil pemeriksaan CT Scan tidak terkaji karna hasil CT Scan dibawa dokter untuk konsul dokter lain ditunggu hingga 3 hari hasil tidak ada. Hasil Laboratorium tangga 2 April 2012 1.3 pemerikasaan penunjang Hasil laboratorium tanggal 2 April 2012, glukosa 2 jam PP 64 mg/dl menurun ( normal 80-140 ) dan kalium 3.2 mmol/L menurun ( normal 3.3-5.1 mmol/L ), Klorida 112 mmol/L meningkat ( normal 98-106 mmol/L ). Selama perawatan di Ruang Anggrek klien mendapatkan terapi infus RL 50 ml/20 tpm untuk mengembalikan keseimbangan 1

elektrolit. Terapi Amitripsilin 2x2 tab ( 12,5 mg ) untuk mengurangi anxietas pada pasien sedang-berat. Terapi Mecobalamin 3x500 mg untuk mengurangi neuropati perifer. Terapi Diltiazem 3x30 mg untuk angina pektoris dan hipertensi esensial-ringan. Terapi Diazepam 2x2 mg untuk reumatik otot dan traumatik. Terapi Injeksi Vit B 1 amp /12 jam ( 200 mg ) untuk pencegahan defisiensi Vit B. Terapi Injeksi Raniditin 1 amp/12 jam ( 25 mg ) untuk tukak lambung.

3

B. Analisa Data No.

Data

1.

DS : Pasien mengatakan anggota tubuh gerak bagian kiri sulit digerakkan, kadang kesemutan

Epitiologi

Problem

Penurunan kekuatan otot

Gangguan Mobilitas Fisik

DO : Kekuatan otot ekstermitas atas kanan:5 dan kiri:4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan:5 dan kiri:4 2.

DS : DO : Glukosa 2 jam PP 64 mg/dl menurun ( normal 80-140 )

Ketidaktepatan pemantuan glukosa darah

Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

3.

DS : DO : kalium 3.2 mmol/L menurun ( normal 3.3-5.1 mmol/L ) , Klorida 112 mmol/L meningkat ( normal 98-106 mmol/L )

Ketidakseimbangan cairan

Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

a. Data Subjektif : 1. Tugor kulit normal, bersih 2. Composmentis 3. Bentuk dada simetris dengan sebelah kiri, bersih, tidak ada luka 4. Tidak ada luka 5. Kulit lembab 6. Warna kulit sawo matang 7. Klien tampak lemas b. Data Objektif : 1. Anggota gerak bagian kiri sulit digerakkan, kadang kesemutan selama kurang lebih 6 bulan yang lalu 2. Mempunyai riwayat hipertensi sejak kurang lebih 5 bulan lalu 3. Glukosa dan Kalium menurun

4

C. Intervensi Kasus : Pada tanggal 3 April 2012 pukul 08.00 WIB pada RS. Dr. Moewardi (RSDM), dirawat seorang pasien bernama Tn. M berumur 44 tahun berjenis kelamin laki-laki bekerja sebagai petani status menikah dan beragama islam. Keluhan yang dirasakan klien adalah anggota gerak bagian kiri sulit digerakkan dan sering mengalami kesemutan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Klien sebelumnya belum pernah dirawat inap di rumah sakit namun klien sudah memiliki riwayat hipertensi sejak kurang lebih 5 bulan lalu. Saat ini klien sudah dirawat selama 4 hari sejak di diagnosa stroke Anggota gerak sulit digerakkan dan Kesemutan a) Kaji kemampuan klien dalam melakkan aktifitas Rasional : Mengidentifikasi kelemahan / kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal 2 jam (telentang, miring) Rasional : Menurunkan resiko terjadinya trauma c) Mulailah melakukan laihan gerakan aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional : Meminimalkan atrofi otot , meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur d) Anjurkan pasien untuk membentuk pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit Rasional : Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak lebih merasa terganggu e) Konsultasikan dengan fisioterapi secara aktif Rsional : Program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan

D. Implementasi Tanggal/Jam

Implementasi

Respon Klien

5

Selasa, 03 April 2012 08.00 WIB

Memberikan terapi dokter yaitu : Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam (25 mg), inj. Vit B1 1 amp/12 jam (200 mg), Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam (10 mg).

S: Klien bersedia diberikan injeksi O: - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam (25 mg), Inj. Vit B1 1 amp/12 jam (200 mg), Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam (10 mg). -Tidak ada tanda-tanda alergi obat

08.15 WIB

Mengkaji status neurologi.

09.20 WIB

Memberikan posisi nyaman

09.30 WIB

Mengajarkan klien latihan ROM aktif

10.00 WIB,

Mengubah posisi klien

S: Klien mengatakan anggota bagian kiri sulit digerakkan O: - Kekuatan otot ekstermitas atas kanan:5 dan kiri:4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan:5 dan kiri:4 - GCS : E4V5M6 - Minum suka keselek S: O: Klien tampak rileks dan nyaman, posis head up 30. S: Klien mengatakan kadang-kadang anggota gerak bagian kiri kesemutan O: - Klien dapat melakukan latihan yang diajarkan dengan bantuan - Kekuatan otot ekstremitas atas kanan:5 dan kiri:4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan:5 dan kiri:4 - Klien dan keluarga tampak antusias - Gerakan klien lambat - Tidak terjadi kontraktur sendi S: 6

12.00 WIB dan 14.00 WIB 11.40 WIB

tiap 2 jam

Mengkaji tanda-tanda vital klien

O: Klien nyaman dengan posisi yang diberikan posisi sim/miring kanan. S:O: Tekanan darah 170/110 mmhg, nadi 60x/menit, pernapasan 18xmenit, suhu 36oC

7

Tanggal/Jam Rabu, 04 April 2012 07.30 WIB

Implementasi Memberikan terapi dokter yaitu : Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam (25 mg), Inj. Vit B1 1 amp/12 jam (200 mg)

08.00 WIB

Memberikan lingkungan yang nyaman

08.20 WIB

Mengkaji status neurologi klien

09.10 WIB

Memberikan posisi yang nyaman

11.00 WIB

Mengukur tanda-tanda vital klien

11.15 WIB

Mengajarkan klien latihan ROM aktif

Respon Klien S: Klien bersedia diberikan terapi injeksi O: - Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam (25 mg), Inj. Vit B1 1 amp/12 jam (200 mg) - Tidak ada tanda-tanda alergi obat S: O: - Merapikan tempat tidue klien - Memasang restrain bed S: Klien mengatakan anggota gerak bagian kiri sulit digerakkan dan kadang-kadang kesemutan O: - Kekuatan otot ektremitas atas kanan:5 dan kiri:4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan:5 dan kiri:4 - GCS : E4V5M6 S: Klien mengatakan ingin tidur O: Posisi klien supinasi S: O: Tekanan darah 165/100 mmhg, nadi 68x/menit, pernafasan 18x/menit, suhu 36,oC S: Klien mengatakan anggota gerak bagian kiri kadang-kadang kesemutan O: - Klien terlihat senang - Klien tampak rileks - Kekuatan otot ekstremitas atas kanan:5 dan kiri:4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan:5 dan kiri:4 8

11.45 WIB

Memberikan support kepada klien

14.00 WIB

Mengubah posisi klien

- Tidak terjadi kontraktur otot S: O: Klien antusias dalam tindakan yang diajarkan perawat S: O: Klien nyaman dengan posisi yang diberikan, posisi sim/ miring kanan

Standar Operasional Prosedur (SOP)

PROSEDUR PELAKSANAAN

 Tahap Pra Interaksi 1. Menyiapkan alat 2. Mencuci tangan  Tahap Orientasi 1. Memberikan salam kepada pasien 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien  Tahap Kerja 1. Menanyakan identitas klien 2. Menanyakan keluhan utama klien saat masuk RS 3. Menanyakan keluhan utama saat pengkajian 4. Menanyakan riwayat penyakit sekarang 5. Kemampuan fungsi motorik, pengkajiannya antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri, untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan atau spatis 6. Kemampuan mobilitas, untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan 7. Kemampuan rentang gerak, pengkajian rentang gerak (Range of Motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki ROM ( Range Of Motion ) Pengertian Range Of Motion ( ROM ) adalah tindakan/latihan otot atau persendian yang diberikan kepada pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, disabillitas 9

atau trauma. Tujuan Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot yang dapat dilakukan aktif maupun pasif tergantung dengan keadaan pasien. Gerakan – gerakan ROM 1. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk dengan lengan. 3. Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan tangan yang lain memegang pergelangan tangan pasien. 4. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin. 5. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 1. Latihan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan. 2. Fleksi dan Ekstensi Siku Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak mengarah ke tubuhnya. 3. Letakkan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekat bahu. 4. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya. 5. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 2. Latihan fleksi dan ekstensi siku. 3. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

10

2. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk. 3. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya. 4. Putar lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhinya. 5. Kembalikan ke posisi semula. 6. Putar lengan bawah paien sehingga telapak tangannya menghadap ke arahnya. 7. Kembalikan ke posisi semula. 8. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 3. Latihan pronasi dan supanasi lengan bawah 4. Pronasi Fleksi Bahu Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Atur posisi tangan pasien disisi tubuhnya. 3. Letakkan satu tangan perawat di atas pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya. 4. Angkat lengan pasien pada posisi semula. 5. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 4. Latihan pronasi fleksi bahu

5. Abduksi dan Adduksi Bahu Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Atur posisi lengan pasien disamping badannya. 3. Letakkan satu tangan perawat diatas siku pasien dan pegang tangan 11

4. 5. 6. 7.

pasien dengan tangan lainnya. Gerakkan lengan pasien menjauh dari tubuhnya kearah perawat (Abduksi). Gerakkan lengan pasien mendekati tubuhnya (Adduksi). Kembalikan ke posisi semula. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 5. Latihan abduksi dan adduksi bahu

6. Rotasi Bahu Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk. 3. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang tangan pasien dengan tangan yang lain. 4. Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap ke bawah. 5. Kembalikan posisi lengan ke posisi semula. 6. Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan menghadap ke atas. 7. Kembalikan lengan ke posisi semula. 8. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 6. Latihan rotasi bahu 7. Fleksi dan Ekstensi Jari-Jari Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tangan lain memegang kaki. 3. Bengkokkan ( tekuk ) jarijari kaki ke bawah. 12

4. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang. 5. Kembalikan ke posisi semula. 6. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 7. Latihan fleksi ekstensi jari-jari 8. Infersi dan Efersi Kaki Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang pergelangan kaki dengan tangan satunya. 3. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya. 4. Kembalikan ke posisi semula. 5. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain. 6. Kembalikan ke posisi semula. 7. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 8. Latihan infers efersi kaki 9. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Kaki Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki pasien dan satu tangan yang lain di atas pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan rilek. 3. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke arah dada pasien. 4. Kembalikan ke posisi semula. 5. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien. 6. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 9. Latihan fleksi dan ekstensi kaki 10. Fleksi dan Ekstensi Lutut Cara : 13

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Letakkan satu tangan di bawah lutut pasien dan pegang tumit pasien dengan tangan yang lain. 3. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha. 4. Lanjutkann menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin. 5. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas. 6. Kembali ke posisi semula. 7. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 10. Latihan fleksi ektensi lutut 11. Rotasi Pangkal Paha Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang lain di atas lutut. 3. Putar kaki menjauhi perawat. 4. Putar kaki ke arah perawat. 5. Kembalikan ke posisi semula. 6. Catat perubahan yang terjadi. 7. Gambar 11. Latihan potasi pangkal paha 12. Abduksi dan Adduksi Pangkal Paha Cara : 1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. 2. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu tangan pada tumit. 3. Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat tidur, gerakkan kaki menjauhi 14

badan pasien. 4. Gerakkan kaki mendekati badan pasien. 5. Kembalikan ke posisi semula. 6. Catat perubahan yang terjadi. Gambar 12. Latihan Abduksi adduksi pangkal paha

MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA A. Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan pada klien klien dengan kelemahan kemampuan fungsional untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi roda B. Persiapan 1. Persiapan Alat Kursi roda dan sarung tangan ( jika perlu ) 2. Persiapan Pasien Pasien berada di tempat tidur C. Prosedur Kerja 1. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada pasien 2. Posisikan kursi 45 dari arah tempat tidur pasien dan pastikan kursi roda dalam keadaan terkunci 3. Bantu pasien duduk di tempat tidur 4. Kaji postural hipotensi 5. Instruksikan pasien untuk bergerak ke deoan dan duduk di tepi tempat tidur 6. Instruksikan pasien untuk mencondongkan tubuh ke depan mulai dari pingggul 7. Instruksikan pasien untuk meletakkan kaki yang kuat di bawah tepi tempat tidur sedangkan kaki yang lemah berada di depannya 8. Meletakkan tangan pasien di atas permukaan tempat tidur atau diatas kedua bahu perawat 9. Perawat berdiri tepat di depan pasien, condongkan tubuh ke depan, fleksikan pinggul, lutut dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki dengan salah satu di depan dan yang lainnya di belakang 15

10. Lingkari punggung pasien dengan kedua tangan perawat 11. Tangan otot gluteal, abdominal, kaki dan otat lengan anda. Siap untuk melakukan gerakan 12. Bantu pasien untuk berdiri, kemudian bergerak bersama menuju kursi roda 13. Bantu pasien untk duduk, minta pasien untuk membelakangi kursi roda, meletakkan kedua tangan di atas lengan kursi roda atau tetap pada bahu perawat 14. Minta pasien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi yang paling aman 15. Turunkan tatakan kaki dan letakkan kedua kaki pasien di atasnya D. Evaluasi 1. Dokumentasikan hasil tindakan 2. Pastikan posisi pasien berada pada posisi yang paling aman dan nyaman 3. Mencuci tangan

MEMINDAHKAN PASIEN DARI KURSI RODA KE TEMPAT TIDUR A. Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan pada klien dengan kelemahan kemampuan fungsional untuk berpindah dari kursi roda ke tempat tidur B. Persiapan 1. Kursi Roda 2. Sarung tangan ( jika diperlukan ) C. Prosedur Kerja 1. Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan 2. Cuci tangan 3. Atur kursi roda dengan posisi 45 dari arah tempat tidur pasien, pastikan semua roda kursi terkunci 4. Minta pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau memegang telapak 16

tangan perawat 5. Berdiri di samping pasien berpegang telapak dan lengan tangan pada bahu pasien 6. Observasi respon pasien saat berdiri dari kursi roda 7. Bantu pasien untuk jalan ke tempat tidur 8. Posisikan pasien senyaman mungkin di tempat tidur 9. Jelaskan pada pasien bahwa tindakan telah selelsai di lakukan D. Evaluasi 1. Dokumentasikan hasil tindakan 2. Pastikan posisi pasien berada pada posisi yang paling aman dan nyaman 3. Mencuci tangan

MEMBANTU PASIEN DUDUK DI TEMPAT TIDUR A. Pengertian Suatu kegiatan yang dilakukan pada klien dengan tujuan mempertahankan kemampuan mobilitas pasien. Perhatikan tindakan persiapan yang harus dilakukan sebelum membantu pasien mengambil posisi duduk.

B. Persiapan 1. Tempat tidur pasien 2. Sarung tangan ( jika diperlukan ) C. Prosedur Kerja 1. Lakukan persiapan 2. Cuci tangan sebelum tindakan dilakukan 3. Tempatkan pasien pada posisi telentang 4. Singkirkan bantal dari tempat tidur. 5. Perawat menghadap ke tempat tidur. 6. Tempatkan kaki merenggang dengan satu kaki lebih mendekat ke tempat tidur dibanding kaki yang lain. 7. Tempatkan tangan yang lebih dekat kepasien di bawah bahu, yang menyokong kepala dan 17

tulang belakang. 8. Tempatkan tangan yang lain di permukaan tempat tidur. 9. Angkat klien ke posisi dengan memindahkan berat badan anda dari kaki depan ke kaki belakang. 10. Dorong dengan arah berlawanan tempat tidur dengan menggunakan lengan yang ditempatkan di permukaan tempat tidur. 11. Turunkan tempat tidur. 12. Observasi posisi kesejajaran tubuh, tingkat kenyamanan, dan titik potensi tekanan. 13. Catat prosedur termasuk: posisi yang ditetapkan, kondisi kulit, gerak sendi, kemampuan pasien membantu bergerak, dan kenyamanan pasien.

MENGATUR POSISI PASIEN DI TEMPAT TIDUR A. Pengertian Posisi fowler adalah posisi dengan tubuh setengah duduk atau duduk. Pemberian posisi pasien di tempat tidur memerlukan persiapan sebagai berikut: perawat perlu mengkaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan pasien, menyiapkan sejawatnya bila perlu bantuan dan menginformasikan tindakan kepada pasien B. Persiapan 1. Bantal 2. Papan kaki 3. Bantal pasir 4. Restrein 5. Pagar tempat tidur C. Prosedur Kerja 1. Cuci tangan. 2. Lakukan persiapan 3. Tinggikan kepala tempat tidur 45-60 4. Topangkan kepala diatas tempat tidur atau bantal kecil. 5. Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan 18

tangan bila pasien tidak dapat mengontrolnya secara sadar atau tidak dapat menggunakan tangan dan lengan. 6. Tempatkan bantal tipis di punggung bawah. 7. Tempatkan bantal kecil atau gulungan handuk dibawah paha. 8. Tempatkan bantal kecil atau gulungan di bawah pergelangan-pergelangan kaki. 9. Tempatkan papan kaki didasar telapak kaki pasien. 10. Turunkan tempat tidur. 11. Observasi posisi kesejajaran tubuh, tingkat kenyamanan, dan titik potensi tekanan. 12. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. 13. Catat prosedur termasuk posisi yang ditetapkan, kondisi kulit, gerakan sendi, kemampuan pasien membantu bergerak, dan kenyamanan pasien. D. Evaluasi 1. Dokumentasikan hasil tindakan 2. Pastikan posisi pasien berada pada posisi yang paling aman dan nyaman 3. Mencuci tangan

MEMBANTU PASIEN MIRING KE KANAN/KIRI A. Pengertian Posisi sim adalah posisi pasien berbaring miring, baik ke kanan atau ke kiri dengan tujuan untuk memberikan kenyamanan, melakukan huknah, memberikan obat peranus (supositoria) dan melakukan pemeriksaan di daerah anus B. Persiapan 1. Bantal C. Prosedur Kerja 1. Cuci tangan. 2. Lakukan persiapan 3. Tempatkan kepala datar di tempat tidur 4. Tempatkan pasien dalam posisi telentang 5. Posisikan pasien dalam posisi miring yang 19

sebagian pada abdomen 6. Tempatkan bantal kecil di bawah kepala 7. Tempatkan bantal di bawah lengan atas yang difleksikan, yang menyokong lengan setinggi bahu. Sokong bagian lain di atas 8. Tempatkan bantal di bawah tungkai atas yang difleksikan, yang menyokong tungkai setinggi panggul 9. Tempatkan bantal pasien paralel dengan permukaan plantar kaki 10. Turunkan tempat tidur 11. Observasi posisi kesejajaran tubuh, tingkat kenyamanan, dan titik potensi tekanan. 12. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan D. Evaluasi 1. Dokumentasikan hasil tindakan 2. Pastikan posisi pasien berada pada posisi yang paling aman dan nyaman 3. Mencuci tangan

MEMBANTU PASIEN MELANCARKAN PEREDARAN DARAH A. Pengertian Posisi trendelenburg adalah posisi menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian kaki yang bertujuan untuk melancarkan peredaran darah menuju ke otak B. Persiapan 1. Bantal 2. Tempat tidur khusus C. Prosedur Kerja 1. Cuci tangan. 2. Lakukan persiapan 3. Pasien dalam keadaan berbaring telentang. 4. Tempatkan bantal diantara kepala dan ujung tempat tidur pasien. 5. Tempatkan bantal dibawah lipatan lutut 6. Cuci tangan 20

8. Perubahan intoleransi aktivitas, pengkajiannya seperti nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus,serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas 9. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi, dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak 10. Perubahan psikologis, disebabkan karena adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain  Tahap Terminasi 1. Melakukan evaluasi tindakan 2. Berpamitan dengan pasien 3. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

21

D. Evaluasi Hasil evaluasi yang dilakukan pada hari Selasa, 3 April 2012 jam 08.00 WIB, dengan menggunakan metode SOAP yang dihasilkan adalah klien mengatakan anggota gerak bagian kanan masih belum dapat digerakan, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 1, ekstremitas atas kiri 5, ekstremitas bawah kanan 3, ektremitas bawah kiri 5, klien lemah, tingkat kemandirian aktifitas 2, dengan masalah belum teratasi dan lanjutkan seluruh dari intervensi: kaji ulang kekuatan otot dan tingkat kemandirian, posisikan head up 30. Ketika klien tidur, ajarkan ROM, kolaborasi dengan fisioterapi. Hasil evaluasi yang dilakukan pada hari Rabu, 4 April 2012 jam 11.30 WIB, dengan menggunakan metode SOAP yang dihasilkan adalah klien mengatakan anggota gerak bagian kanan sudah dapat sedikit digerakan, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 1, ekstremitas atas kiri 5, ekstremitas bawah kanan 4, ektremitas bawah kiri 5, klien sedikit lemah, tingkat kemandirian aktifitas 2, dengan masalah belum teratasi dan lanjutkan seluruh dari intervensi: kaji ulang kekuatan otot dan tingkat kemandirian, posisikan head up 30 Ketika klien tidur, ajarkan ROM, kolaborasi dengan fisioterapi. Hasil evaluasi yang dilakukan pada hari Kamis, 5 April 2012 jam 13.00 WIB, dengan menggunakan metode SOAP yang dihasilkan adalah klien mengatakan anggota gerak bagian kanan sudah mulai dapat sedikit demi sedikit digerakan, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 2, ekstremitas atas kiri 5, ekstremitas bawah kanan 4, ektremitas bawah kiri 5, klien masih sedikit lemah

22

REFERENSI Buku kompetensi I. (2006). Pembelajaran Praktik Klinik Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia, tidak dipublikasikan. Surabaya : STIKES Hang Tuah Hidayat, AAA. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Buku 2. Jakarta : Salemba Medika Potter & Perry. (1997). Fundamentals of Nursing 3th ed. The Art and Science of Nursing Care. Philadelphia-New York : Lippicott

23