Econ - Copy.docx

Golo Watu, 27 Februari 2019

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Transportasi

Kepada Yth Bapak Bupati Manggarai diRuteng

Dengan hormat, Sesuai dengan perihal diatas, bersama surat ini kami ajukan Permohonan kepada bapak,agar sudi kiranya bapak membantu meringankan biaya Transportasi untuk pengobatan Anak kami yang akan dirujuk ke RS. Jantung Harapan Kita, Jakarta. Berdasarkan Hasil diagnosa/Rujukan dari BLUD RSUD dr.Ben Mboi Ruteng (terlampir), Bahwa Anak kami saat ini menderita Kelainan pada jantung, sehingga dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Di RS.Jantung Harapan Kita Jakarta. Adapun data diri dari anak kami sebagai berikut : Nama

: Robinson Wahar

Umur

: 2,5 Tahun

Jenis Klamin : Laki-Laki Alamat

: Golo Watu,Desa Golo Watu, Kec. Wae Ri’i

Bersama ini Pula kami lampirkan bahan kelengkapan administrasi dari anak kami sebagi berikut: 

Foto kopi KTP kedua orang tua Pasien



Foto kopi kartu Keluarga



Foto kopi kartu Indonesia Sehat



Foto Kopi Rujukan dan hasil diagnosa dari BLUD RSUD dr.Ben Mboi Ruteng



Foto Pasien

Demikian surat Permohonan ini kami buat, besar harapan kami agar sudi kiranya Bapak Bupati menerima dan mengabulkan Permohonanan kami untuk meringankan biaya pengobatan dan transport. Atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya Pemohon

Nikolaus Nahar