Driving License International

หนั งสือมอบอำำนำจ เรื่อง………………………………………………………................................. .......................................

เขียน

ที่.................................................................................... วัน ที่....................เดือน................................พ.ศ....................... โดยหนั งสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า.........................................................................อายุ................... ...........ปี เชื้อ ชาติ.............................................สัญชาติ............................................... .ถือบัตรประจำาตัวประชาชนเลข ที่...................................................................อยูบ ่ ้านเลข ที่.........................ตรอก/ซอย............................ ถนน.......................................ตำาบล/ แขวง...........................................อำาเภอ/เขต........................................ จังหวัด........................................................... ได้มอบอำานาจ ให้......................................................................................อายุ............. ................... เชื้อ ชาติ................................................สัญชาติ............................................ ...ถือบัตรประจำาตัวประชาชนเลข ที่...................................................................อยูบ ่ ้านเลข ที่.........................ตรอก/ซอย............................ ถนน.......................................ตำาบล/ แขวง...........................................อำาเภอ/เขต........................................ จังหวัด...........................................................เป็ นผ้่มีอำานาจจัดการ ยื่น คำาร้องเพื่อขอทำาใบขับขี่สากลกับกรมการขนสูงทางบก แทนข้าพเจ้าจน เสร็จการ และข้าพเจ้ายอมรับผิดในการที่ผ้่รบ ั มอบอำานาจของข้าพเจ้าได้ทำา ไปตามที่มอบอำานาจนี้เสมือนหนึ่ งข้าพเจ้าได้ทำาการด้วยตนเอง เพื่อเป็ น หลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็ นสำาคัญตูอหน้ าพยานแล้ว

...ผ้่มอบอำานาจ ...ผ้่รบ ั มอบอำานาจ

....................................................... ( ) .......................................................

( ) ข้าพเจ้าขอรับรองวูาเป็ นลายมือ หรือ ลายนิ้วมืออันแท้จริงของผ้่มอบ อำานาจกับผ้่รับมอบอำานาจ และผ้่รับมอบอำานาจกับผ้่มอบอำานาจได้ลง ลายมือชื่อตูอหน้ าข้าพเจ้า ....................................................... ...พยาน ( ) ....................................................... ...พยาน ( )