Drivacion Terapia Ocupacional.docx

Derivación a programa de Terapia Ocupacional 2019. Nombre del establecimiento educacional:

Nombre de educadora diferencial que deriva:

Correo electrónico de educadora diferencial:

Nombre y correo electrónico profesora jefe:

Fecha de derivación:

Antecedentes del estudiante Nombre Completo: Fecha de nacimiento:

Edad:

Curso:

Diagnóstico:

Datos de contacto de apoderado Relación con el niño : Nombre : Número de teléfono de contacto :

Motivo de derivación: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ INFORMES ADJUNTOS (psiquiatra, neurólogo, psicopedagoga, kinesiólogo u otros afines)

educadora

diferencial,

fonoaudióloga,

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Sala de Terapia Ocupacional - DAEM San Pedro de la Paz - Universidad San Sebastián Alonso Sánchez 146, Villa San Pedro Terapeuta Ocupacional Carol Alvarado Rebolledo - [email protected]