Don Xin Cap Chung Chi Hanh Nghe Nien

LÇn ®¨ng ký CÊp chøng chØ LÇn 1

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc *****

Hµ néi, ngµy 22 th¸ng 01 n¨m 2006 §¬n xin cÊp chøng chØ hµnh nghÒ ...................................................... KÝnh göi: Së x©y dùng Hµ Néi 1. Hä vµ tªn: D¬ng Quèc Niªn. 2. Sinh ngµy: 20 th¸ng 3 n¨m 1976. 3. N¬i sinh: x· Tïng ¶nh – huyÖn §øc Thä – tØnh Hµ TÜnh. 4. Quèc tÞch: ViÖt Nam 5. Sè chøng minh th: 183039689 cÊp ngµy 29 th¸ng 3 n¨m 1994 N¬i cÊp: CA tØnh Hµ TÜnh. 6. §Þa chØ thêng tró: Sè 6-M1 – Khu B tËp thÓ §¹i häc Má §Þa ChÊt – x· Cæ NhuÕ – HuyÖn Tõ Liªm – TP Hµ Néi 7. Tr×nh ®é chuyªn m«n: - V¨n b»ng ®· ®îc cÊp: Kü s Tr¾c ®Þa c«ng tr×nh. - Chøng chØ ®· ®îc cÊp: 8. Kinh nghiÖm nghÒ nghiÖp: - Thêi gian tham gia, hoÆc chñ tr× kh¶o s¸t x©y dùng c«ng tr×nh: 05 n¨m. - §· lµm chñ nhiÖm kh¶o s¸t: > 06 c«ng tr×nh §Ò nghÞ ®îc cÊp chøng chØ hµnh nghÒ: - Kh¶o s¸t x©y dùng. T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ toµn bé néi dung ®¬n nµy vµ cam kÕt hµnh nghÒ trong ho¹t ®éng x©y dùng theo ®óng néi dung ghi trong chøng chØ ®îc cÊp vµ tu©n thñ c¸c quy ®Þnh cña ph¸p luËt cã liªn quan./. Ngêi lµm ®¬n (Ký vµ ghi râ hä tªn)

D¬ng Quèc Niªn

B¶n khai kinh nghiÖm c«ng t¸c chuyªn m«n trong ho¹t ®éng x©y dùng 1. Hä vµ tªn (viÕt ch÷ in hoa): d¬ng quèc niªn 2. Qu¸ tr×nh ho¹t ®éng chuyªn m«n trong x©y dùng (khai râ thêi gian, ®¬n vÞ c«ng t¸c, tªn c«ng tr×nh vµ ®Þa ®iÓm cô thÓ, lo¹i vµ cÊp c«ng tr×nh)

ST T

Thêi gian ho¹t ®éng chuyªn m«n vÒ x©y dùng (tõ ...... ®Õn .....)

1999-2005 1

Ho¹t ®éng x©y dùng trong c¬ quan tæ chøc nµo? hoÆc ho¹t ®éng ®éc lËp? C«ng ty t vÊn x©y dùng ®êng thñy – TCT t vÊn thiÕt kÕ GTVT

2

-nt-

3

-nt-

4

-nt-

5

-nt-

6

-nt-

7

-nt-

8

-nt-

Néi dung c«ng viÖc ho¹t ®éng x©y dùng (chñ tr× hoÆc tham gia thiÕt kÕ quy ho¹ch x©y dùng, thiÕt kÕ c«ng tr×nh, kh¶o s¸t x©y dùng) tªn c«ng tr×nh vµ ®Þa ®iÓm cô thÓ? Chñ tr× hay tham gia? - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn ®êng Hå ChÝ Minh (®o¹n Ninh B×nh Thanh Ho¸. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn Cöa §¸y – Ninh B×nh. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh C¶ng s«ng Long B×nh – TP Hå ChÝ Minh - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh c¶ng Contener Vòng Tµu. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh c¶ng dÞch vô ®iÖn ®¹m Phó Mü – Bµ rÞa Vòng tµu. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh c¶ng s«ng Long §øc – Trµ Vinh. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh c¶ng s«ng B×nh Long – An Giang. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn B¾c Th¨ng Long – V©n Tr×

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

- Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh cÇu Thanh Tr× vµ ®êng vµnh -nt®ai 3 Hµ Néi - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn kÌ LÊp Vß - §ång -ntTh¸p. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn kÌ T©n HiÖp – Kiªn -ntGiang. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn ®êng thñy TP HCM -nt– Cµ Mau - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn ®êng thñy Cµ Mau -nt– N¨m C¨n. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn ®êng thñy Gµnh -ntHµo – Gi¸ Rai. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn ®êng N2 - §o¹n -ntT©n Th¹nh - Mü An. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh phôc vô m« h×nh to¸n cÇu -ntVµm Cèng - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh c¸c cÇu trªn QL1A - §o¹n CÇn -ntTh¬ - Cµ Mau - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh c¸c -ntcÇu Dù ¸n tÝn dông GTVT. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh cÇu vµ ®êng ®Çu cÇu Nh¬n -ntTr¹ch – TPHCM. - Tham gia. T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ néi dung b¶n tù khai nµy.

X¸c nhËn cña c¬ quan

Hµ Néi, ngµy 22 th¸ng 01

¤ng D¬ng Quèc Niªn ®· trùc tiÕp tham gia kh¶o s¸t 19 c«ng tr×nh, ®· cã 05 n¨m kinh nghiÖm, cã kh¶ n¨ng ®éc lËp trong c«ng t¸c kh¶o s¸t . Trong qu¸ tr×nh kh¶o s¸t c«ng tr×nh x©y dùng kh«ng vi ph¹m c¸c quy ®Þnh, quy ph¹m cña nhµ níc ®· ban hµnh, kh«ng g©y ra sù cè c«ng tr×nh. KÝnh ®Ò nghÞ Së X©y Dùng Hµ Néi xÐt cÊp chøng hµnh nghÒ kh¶o s¸t x©y dùng cho «ng D¬ng Quèc Niªn. T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ lêi x¸c nhËn trªn./. Thñ trëng c¬ quan

n¨m 2006 Ngêi kª khai (Ký vµ ghi râ hä tªn)

D¬ng Quèc Niªn