Don Xin Cap Chung Chi Hanh Nghe Chung

LÇn ®¨ng ký CÊp chøng chØ LÇn 1

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc *****

Hµ néi, ngµy 22 th¸ng 01 n¨m 2006 §¬n xin cÊp chøng chØ hµnh nghÒ ...................................................... KÝnh göi: Së x©y dùng Hµ Néi 1. Hä vµ tªn: TrÞnh §×nh Chung. 2. Sinh ngµy: 14 th¸ng 8 n¨m 1969. 3. N¬i sinh: x· VÜnh Khang – huyÖn VÜnh Léc – tØnh Thanh

Ho¸. 4. Quèc tÞch: ViÖt Nam 5. Sè chøng minh th: 012153064 cÊp ngµy 27 th¸ng 01 n¨m 2004 N¬i cÊp: CA TP. Hµ Néi. 6. §Þa chØ thêng tró: phßng 01 – Nhµ 1 – Khu tËp ban ®èi ngo¹i trung ¬ng – phêng Ngäc Kh¸nh – quËn Ba §×nh – TP Hµ Néi 7. Tr×nh ®é chuyªn m«n: - V¨n b»ng ®· ®îc cÊp: Kü s Tr¾c ®Þa c«ng. - Chøng chØ ®· ®îc cÊp: 8. Kinh nghiÖm nghÒ nghiÖp: - Thêi gian tham gia, hoÆc chñ tr× kh¶o s¸t x©y dùng c«ng tr×nh: 12 n¨m. - §· lµm chñ nhiÖm kh¶o s¸t: > 15 c«ng tr×nh. §Ò nghÞ ®îc cÊp chøng chØ hµnh nghÒ: - Kh¶o s¸t x©y dùng. T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ toµn bé néi dung ®¬n nµy vµ cam kÕt hµnh nghÒ trong ho¹t ®éng x©y dùng theo ®óng néi dung ghi trong chøng chØ ®îc cÊp vµ tu©n thñ c¸c quy ®Þnh cña ph¸p luËt cã liªn quan./. Ngêi lµm ®¬n (Ký vµ ghi râ hä tªn)

TrÞnh §×nh Chung

B¶n khai kinh nghiÖm c«ng t¸c chuyªn m«n trong ho¹t ®éng x©y dùng 1. Hä vµ tªn (viÕt ch÷ in hoa): TrÞnh §×nh Chung 2. Qu¸ tr×nh ho¹t ®éng chuyªn m«n trong x©y dùng (khai râ thêi gian, ®¬n vÞ c«ng t¸c, tªn c«ng tr×nh vµ ®Þa ®iÓm cô thÓ, lo¹i vµ cÊp c«ng tr×nh)

Thêi gian ho¹t ®éng STT chuyªn m«n vÒ x©y dùng (tõ ...... ®Õn .....)

1994 - 1995

1

1996 - 2000

Ho¹t ®éng x©y dùng trong c¬ quan tæ chøc nµo? hoÆc ho¹t ®éng ®éc lËp? C«ng CP ty t vÊn thiÕt kÕ x©y dùng giao th«ng thñy – TCT t vÊn thiÕt kÕ GTVT -nt-

2

-nt3

-nt4 -nt5 -nt6

Néi dung c«ng viÖc ho¹t ®éng x©y dùng (chñ tr× hoÆc tham gia thiÕt kÕ quy ho¹ch x©y dùng, thiÕt kÕ c«ng tr×nh, kh¶o s¸t x©y dùng) tªn c«ng tr×nh vµ ®Þa ®iÓm cô thÓ? Chñ tr× hay tham gia? - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù ¸n Qui ho¹ch tuyÕn ®êng thuû tØnh Qu¶ng Nam - §µ N½ng . - Tham gia.

- Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù ¸n Nang cÊp tuyÕn s«ng HiÕu – s«ng Th¹ch H·n – tØnh Qu¶ng TrÞ. . - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n tuyÕn vËn t¶i -thuû Ninh b×nh – Cöa §¸y. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù ¸n KÌ bê t©y s«ng Hµn TP. §µ N½ng. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù C¶ng c¸ ThuËn Phíc Tp. §µ N½ng. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù C¶ng c¸ s«ng Gianh tØnh Qu¶ng B×nh. - Chñ tr× kh¶o s¸t.

-nt7

8

-nt-

9

-nt-

10

-nt-

11

-nt-

12

-nt-

11

-nt-

12

-nt-

13

-nt-

14

2001 - 2006

-nt-

- Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù C¶ng c¸ NhËt LÖ tØnh Qu¶ng B×nh. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn Cöa §¸y – Ninh B×nh tØnh Ninh B×nh n¨m 1999-2000. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn s«ng Son tØnh Qu¶ng B×nh. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù ¸n Qui Ho¹ch s«ng Hång – TP. Hµ Néi. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n tuyÕn VËn t¶i thuû tõ H¶i Phßng ®Õn mÆt b»ng nhµ m¸y thuû ®iÖn S¬n La. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n tuyÕn VËn t¶i thuû tõ Qu¶ng Ninh – Ph¶ l¹i. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh dù ¸n CÇu Thanh Tr×. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n tuyÕn vËn t¶i thuû tõ Sµi Gßn – Cµ mau. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n 10 cÇu trªn qu«ca lé 10. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh,

-nt15

16

-nt-

17

-nt-

18

-nt-

19

-nt-

20

-nt-

21

-nt-

22

-nt-

23

-nt-

24

-nt-

24

-nt-

thuû v¨n Dù ¸n Nang cÊp tuyÕn s«ng ¤ giang – tØnh Qu¶ng TrÞ. . - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù ¸n Nang cÊp tuyÕn s«ng Son – tØnh Qu¶ng B×nh. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh Dù ¸n N©ng cÊp c¸c cÇu trªn QL1A ®o¹n CÇn Th¬ - Cµ Mau. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn B¾c Th¨ng Long – V©n Tr× - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Cçu §«ng Trï TP. Hµ Néi. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh cÇu VÜnh Tuy TP. Hµ Néi - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn ®êng Vµnh §ai IV TP. Hµ néi do¹ cÇu Hång Hµ - L¸ng Hoµ L¹c. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn ®êng thñy Cµ Mau – N¨m C¨n. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh tuyÕn ®êng thñy Gµnh Hµo – Gi¸ Rai. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh c¸c cÇu Dù ¸n tÝn dông GTVT. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh cÇu vµ ®êng ®Çu cÇu Nh¬n Tr¹ch – TPHCM. - Tham gia. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n ®êng Hå ChÝ

25

Minh ®o¹n Km98 ®Õn km105. - Chñ tr× kh¶o s¸t. - Kh¶o s¸t ®Þa h×nh, thuû v¨n Dù ¸n QL5 kÐo -ntdµi TP Hµ Néi. - Chñ tr× kh¶o s¸t. T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ néi dung b¶n tù khai nµy.

X¸c nhËn cña c¬ quan ¤ng TrÞnh §×nh Chung ®· trùc tiÕp tham gia kh¶o s¸t 25 c«ng tr×nh, ®· cã 12 n¨m kinh nghiÖm, cã kh¶ n¨ng ®éc lËp trong c«ng t¸c kh¶o s¸t . Trong qu¸ tr×nh kh¶o s¸t c«ng tr×nh x©y dùng kh«ng vi ph¹m c¸c quy ®Þnh, quy ph¹m cña nhµ níc ®· ban hµnh, kh«ng g©y ra sù cè c«ng tr×nh. KÝnh ®Ò nghÞ Së X©y Dùng Hµ Néi xÐt cÊp chøng hµnh nghÒ kh¶o s¸t x©y dùng cho «ng D¬ng Quèc Niªn. T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ lêi x¸c nhËn trªn./. Thñ trëng c¬ quan

Hµ Néi, ngµy 22 th¸ng 07 n¨m 2006 Ngêi kª khai (Ký vµ ghi râ hä tªn)

TrÞnh §×nh Chung