Domanda Di Iscrizione

PROTEZIONE CIVILE ‐ GRUPPO LUCANO Sede Sociale e Coordinamento Regionale  C.da S Lucia ‐ 85059 VIGGIANO (PZ) Italy C.F. 96035060761  Tel. +39‐0975/61024‐311333 Fax 0975/350006 VHF 2m 160.000 Mhz  E‐mail: [email protected] 

  SEDE DI

 

 

DOMANDA DI ISCRIZIONE  COMPILARE IN STAMPATELLO E IN MODO LEGGIBILE    Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________   

 

nato/a ____________________________________il___________________________________  e residente a __________________________ in _______________________________________  CAP ________ Tel. Abitaz. _____________________ Tel Cell. ____________________________  Professione ___________________________ Gruppo Sanguigno Tipo:___________ Rh: ______  Titolo si studio __________________________________________________________________  Patente A B C D E n° ________________ Codice Fiscale __________________________  Specializzazioni / Brevetti ___________________________________________  Taglia tuta    42    44    46    48    50    52    54    56    58    60    62    64    Spezzata (€ 105,00)          Tesserino  (€ 6,00) 

CHIEDE Di  essere  iscritto  come  volontario  di  PROTEZIONE  CIVILE  presso  la  vostra  associazione,  impegnandosi  fin  d'ora  ad  accettare  le  disposizioni  dello  Statuto  sociale  di  contribuire  mensilmente  con  la  quota di  sostegno di euro  € 3,00  (tre/00), di acquistare  la tuta e quant'altro  dovesse essere  necessario alla propria divisa  personale,  di  assicurare una  disponibilità  minima di  50 ore annuali ed in caso di abbandono dell' organizzazione di restituire i distintivi e la tessera di  appartenenza al Corpo di Volontari della Protezione Civile.    Si coglie l'occasione per porgere Distinti Saluti.      DATA    _____________________                                                                  Firma   

    ___________________________  

SOCI PRESENTATORI 

SPAZIO RISERVATO ALL’ASSOCIAZIONE 

____________________________ 

MATRICOLA: _______________________________________ 

          

NOTE: ____________________________________________ 

  Nota informativa (Legge  31/12/1996, n° 675): ai sensi della normativa sulla tutela dei dati personali, l'Associazione 

informa che rotti i dati immessi in questo modulo saranno memorizzati nel sistema informatico dell' Associazione  ed  utilizzati  solo  per  scopi  istituzionali  dalla  Ass.  stessa.  Tali  dati  non  verranno  in  alcun  modo  ceduti  a  terzi  totalmente o parzialmente. Si ricorda inoltre che è  possibile in ogni momento chiedere, tramite  comunicazione  scritta  all'Associazione,  la  modifica  o  la  cancellazione  di  tali  dati.  La  richiesta  di  iscrizione  implica  la  lettura  e  l'accettazione di quanto specificato nella presente nota.