Dolore Toracico 2007

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

MEDICINA INTERNA PAOLO EMILIO MANCONI 2007

Il dolore toracico

CASO CLINICO 1 

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Maschio, 63 anni. Riferisce fastidio alla mano sinistra e un dolore al petto, ma non si riesce ad acquisire ulteriori dati per valutare il tipo di dolore. Avvertiva spossatezza ed uno strano formicolio alla mano sinistra dalla sera prima. Si presenta leggermente pallido, agitato ma non sudato né dispnoico. Soffre da pochi giorni di cefalea episodica, due episodi di epistassi la settimana precedente. Non ha mai avuto questo tipo di problemi e non soffre di malattie cardiache. Parametri: SO2 97%; PAO/210/120 mmHg, FC 100/m' aritmico. Viene Consultato l’internista. Esito della visita: Fibrillazione atriale in iperteso.

CASO CLINICO 2 

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Maschio, 57 anni, riferisce che, durante un pranzo per festeggiare il suo pensionamento,ha avvertito un dolore al petto, è pallido e sudato. D: "Mi faccia vedere dove ha male" R: "Sento un peso proprio qui al centro del petto" (con la mano si tocca il petto) "Mi fa male anche la spalla" (si tocca la spalla sinistra) Parametri vitali: PAO 115/75mmHg; FC 115/m' aritmico; lieve dispnea. ECG + ENZIMI CARDIACI: IMA IN ATTO

CASO CLINICO 3   

Maschio, 27 anni, ciclista. Racconta di aver avvertito un dolore acuto all'emitorace di sinistra, più accentuato verso la scapola. Non è particolarmente sofferente, ma lievemente dispnoico, sudato (stava andando in bicicletta), il dolore non ha irradiazione tipica.

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Non ci sono fattori di rischio, fuma 2-3 sigarette al giorno, non ha familiari con fattori di rischio.

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Il dolore non si è presentato in seguito ad uno sforzo acuto: era in bicicletta da ½ ora e stava percorrendo un tratto in piano. Enfisema scoperto in occasione di un RX torace eseguito per intervento di appendicectomia a 22 anni. In seguito non era stato più visitato. Parametri vitali: SO2 84/86%, PAO 150/90mmHg, FC 110/m' ritmico. ECG nella norma. Visita + Rx torace: PNEUMOTORACE SPONTANEO (da rottura di bolla apicale) IN PAZIENTE CON ENFISEMA POLMONARE.

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CASO CLINICO 4  

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Ragazza di 29 anni. Avverte un improvviso dolore retrosternale descritto come oppressivo-costrittivo. Il dolore si aggrava con gli atti del respiro e la posizione supina. Parametri vitali nella norma, ECG nella norma Si ricovera in osservazione per sospertta pericardite. Ecocardiografia: nella norma. Ad un’ anamnesi più approfondita emerge che la paziente soffre di dispepsia, senso di peso gastrico, aerofagia con frequenti eruttazioni. Endoscopia digestiva: Malattia da Reflusso Gastroesofageo Manometria esofagea: Spasmo Esofageo

Caso clinico 5 

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Maschio di 50 anni, lievemente iperteso, fumatore. Improvviso gravissimo dolore trafittivo “lacerante” al precordio, irradiato all’epigastrio e alla zona lombare, sudorazione algida, caduta al suolo Interviene 118, arriva al PS. ECG non indicativo per ischemia. Enzimi cardiaci e troponina normali. Il dolore e lo schock persistono

Caso clinico 5 

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Ecocardiogramma e TC torace: aneurisma dissecante dell’aorta toracica (III tipo, “distale”. Mentre si allestisce la sala operatoria, il paziente muore

Qualsiasi struttura che si trova all’interno del torace, fatta eccezione per il parenchima polmonare e la pleura viscerale, può essere responsabile di dolore.

Il dolore toracico 

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Rappresenta il 5% circa delle visite effettuate in pronto soccorso. Può essere l’ espressione (talvolta unica) di svariate patologie con diversi significati prognostici. Può porre seri problemi di diagnosi differenziale.

CAUSE DI DOLORE TORACICO(1) CARDIOVASCOLARI       

Angina Pectoris Infarto del miocardio Tachiaritmie Bradiaritmie Pericardite Dissecazione Aortica Rottura di Aneurisma

CAUSE DI DOLORE TORACICO(2) POLMONARI         

Pneumotorace Pneumomediastino Pleurite e Pleurodinia Embolia Polmonare Infarto Polmonare Ipertensione Polmonare Polmonite Tracheobronchite Tumori

CAUSE DI DOLORE TORACICO(3) GASTROINTESTINALI 

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Malattie dell’ esofago (RGE, spasmo esofageo, ernia iatale, esofagite, S. di Mallory-Weiss) Ulcera Peptica Pancreatite Colecistite Sindrome della flessura splenica Perforazione di esofago, stomaco, duodeno

CAUSE DI DOLORE TORACICO(4) MUSCOLO-SCHELETRICHE    

Costocondrite Discopatie o Artropatie cervico-dorsali Spasmo muscolare e fibrosite Algie della parete toracica(aspecifiche)

CAUSE DI DOLORE TORACICO(5) MISCELLANEA 

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Stati ansiosi (sindrome da iperventilazione) Herpes Zoster Neoplasie della parete toracica Dolori mammari

CARATTERIZZAZIONE DEL DOLORE        

STORIA DEL PZ. SEDE TIPO IRRADIAZIONE DURATA SINTOMI ASSOCIATI FATTORI SCATENANTI O AGGRAVANTI FATTORI ALLEVIANTI

Dati anamnestici  

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Eta’ Abitudini di vita (fumo,caffè,attività lavorativa…) Malattie pregresse Costituzione fisica Precedente dolore

Sede    

Emitorace (dx o sx) Retrosternale Precordiale Interscapolare

Tipo di dolore    

Costrittivo - gravativo Puntorio Trafittivo Urente

Irradiazione      

Spalla sx Braccio sx Collo Mandibola Regione interscapolare Regione epigastrica

Durata Molto importante nel sospetto di dolore toracico di origine cardiaca!    

< 2 min.: Nessun significato >2 min. e <15 min.: Angina pectoris <15 min. e >30 min.: Significato incerto >30 min.:Infarto miocardico

Sintomi Associati      

Sudorazione Nausea e vomito Cardiopalmo Dispnea Febbre Tosse (secca, produttiva..)

Fattori scatenanti/aggravavan ti 

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Stress fisico (sforzi,malattie,traumi) Stress emotivo Posizione Movimenti respiratori Pasti abbondanti

Sollievo dal dolore    

Riposo Postura Nitroderivati Antiacidi

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO  

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Primo obiettivo Riconoscimento di emergenza e di quadro clinico minaccioso per la vita: dolore con dispnea, sincope, ipotensione grave, cianosi, sudorazione profusa,turbe del ritmo cardiaco,alterazioni ECG.

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO Secondo obiettivo Differenziare tre situazioni: 

DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZA

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DOLORE EPISODICO RICORRENTE

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DOLORE TORACICO PERSISTENTE

DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZA         

Anamnesi accurata ESAME OBIETTIVO: PRESSIONE ARTERIOSA POLSO PARETE TORACICA CAMPI POLMONARI CUORE E VASI ADDOME ARTI

DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZA 

FATTORI DI RISCHIO PER CORONAROPATIA

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SESSO (M>F) ETA’ FAMILIARITA’ FUMO DI TABACCO IPERTENSIONE IPERCOLESTEROLEMIA IPERTRIGLICERIDEMIA OBESITA’ VITA SEDENTARIA ECCESSIVO CONSUMO DI ALCOLICI DIABETE MELLITO CONTRACCETTIVI ORALI, ESTROGENI, MENOPAUSA

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DOLORE EPISODICO RICORRENTE Anamnesi dettagliata ed es. obiettivo accurato. Tre gruppi di situazioni: a) correlate con alta probabilità ad angina b) atipiche, ma possibile correlazione con angina c) scarsissima probabilità di correlarsi con angina o ischemia miocardica.

DOLORE TORACICO PERSISTENTE Dolore persistente per molte ore o giorni: - più probabilmente non coronarico; - più probabilmente riferibile ad altre patologie come pericardite, disturbi muscolo-scheletrici, polmonari o gastrointestinali.

APPROCCIO AL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE 1. Anamnesi ed esame obiettivo completo 2. Indagini eventualmente da richiedere a. ECG b. Rx Torace c. TC Torace d. EGDS, pH-metria, Monometria, ecc. e. Rx spalla, rachide, coste f. Ecocardiogramma

Angina Pectoris

(1)

Dolore retrosternale percepito come sensazione di tensione, pesantezza, compressione o bruciore caratteristicamente non focale. Il dolore anginoso è tipicamente esacerbato dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale

Angina Pectoris

(2)

Sintomatologia Classica:  Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra o al braccio, oppure al collo e alla mandibola Forme Atipiche:  Dolore puntorio  Dolore simile a eccesso di gas intestinali  Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena  Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al torace  Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben definito

Angina Pectoris

(3)

L’angina pectoris solitamente comincia gradualmente e termina in pochi minuti (da 2 a 10 minuti). Il dolore si interrompe precocemente con il riposo o la somministrazione di “nitroglicerina sublinguale”.

Infarto Miocardico Acuto (IMA)(1) Il dolore toracico dell’infarto acuto del miocardio è generalmente un dolore molto forte e prolungato nel tempo (> 30 min), non attenuato dalla somministrazione di nitroglicerina sublinguale. È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa.

Infarto Miocardico Acuto (IMA)(2) Il dolore toracico a volte può non essere presente o essere di scarsa intensità in soggetti con IMA. Ciò viene definito “infarto silente”. Risulta più frequente nell’anziano e nel diabetico.

Embolia Polmonare Dolore ad insorgenza improvvisa, simil-anginoso, in genere soffocante. Localizzato preferenzialmente ad un emitorace. Da sospettare in soggetti allettati e/o con storia di trombosi venosa profonda.

Pericardite Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al “trapezio”. Risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece alleviato dal

Pericardite

Pericardite

Dissezione Aortica Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere irradiato alla schiena. Il dolore viene descritto come “da strappo” ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta

Dissezione Aortica

Reflusso Gastroesofageo È una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale. Consiste di solito in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo l’esofago. Si acuisce tipicamente dopo pasti abbondanti, in posizione sdraiata, piegando in avanti il torace e in seguito

Spasmo Esofageo Diffuso Dolore retrosternale molto simile a quello dell’angina pectoris, e che può irradiarsi anche al braccio sinistro. Può essere alleviato dall’assunzione di nitroderivati per via sublinguale, che determinano rilassamento della

Costocondrite Il dolore può essere sia acuto e di breve durata, che un dolore smorzato che dura da alcune ore a interi giorni. E’ solitamente acuito dai movimenti toracici o dalle profonde ispirazioni

Pneumotorace Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea.

Pneumo torace

Dolore Toracico Ansiacorrelato Il dolore toracico correlato ad uno stato ansioso può assumere molte forme diverse. Spesso è focale e può avere sede precordiale. Palpitazioni ed altri disturbi somatici sono molto comuni in

DOLORE TORACICO Alterazioni ECG Dolore acuto

Dolore ricorrente

Controllare enzimi cardiaci

Valutazione per angina

enzimi normali

enzimi elevati INFARTO MIOCARDIO

ANEURISMA DISSECANTE EMBOLIA POLMONARE

Negativa

Prova da sforzo o ECG sec. Holter

ANGINA

Negativ a Valutazione per dolore pleurico

DOLORE TORACICO Nessuna alterazione ECG Rx torace patologico

Neoplasia polmonare

Patologia delle coste

Valutazione per dolore pleurico DOLORE PLEURICO

Negativa

Rx transito Endoscopia

Reflusso GE

Alterazioni muscolo scheletriche

Normali TUMORE ESOFAGEO

Osteocondrit e Herpes zooster

pH-metria 24 h Alterata Normale Manometria esofagea

Normale DOLORE IDIOPATICO CRONICO

Reflusso GE Alterata

ACALASIA

ESOFAGO A SCHIACCIANOCI

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO