UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
MEDICINA INTERNA PAOLO EMILIO MANCONI 2007
Il dolore toracico
CASO CLINICO 1
Maschio, 63 anni. Riferisce fastidio alla mano sinistra e un dolore al petto, ma non si riesce ad acquisire ulteriori dati per valutare il tipo di dolore. Avvertiva spossatezza ed uno strano formicolio alla mano sinistra dalla sera prima. Si presenta leggermente pallido, agitato ma non sudato né dispnoico. Soffre da pochi giorni di cefalea episodica, due episodi di epistassi la settimana precedente. Non ha mai avuto questo tipo di problemi e non soffre di malattie cardiache. Parametri: SO2 97%; PAO/210/120 mmHg, FC 100/m' aritmico. Viene Consultato l’internista. Esito della visita: Fibrillazione atriale in iperteso.
CASO CLINICO 2
Maschio, 57 anni, riferisce che, durante un pranzo per festeggiare il suo pensionamento,ha avvertito un dolore al petto, è pallido e sudato. D: "Mi faccia vedere dove ha male" R: "Sento un peso proprio qui al centro del petto" (con la mano si tocca il petto) "Mi fa male anche la spalla" (si tocca la spalla sinistra) Parametri vitali: PAO 115/75mmHg; FC 115/m' aritmico; lieve dispnea. ECG + ENZIMI CARDIACI: IMA IN ATTO
CASO CLINICO 3
Maschio, 27 anni, ciclista. Racconta di aver avvertito un dolore acuto all'emitorace di sinistra, più accentuato verso la scapola. Non è particolarmente sofferente, ma lievemente dispnoico, sudato (stava andando in bicicletta), il dolore non ha irradiazione tipica.
Non ci sono fattori di rischio, fuma 2-3 sigarette al giorno, non ha familiari con fattori di rischio.
Il dolore non si è presentato in seguito ad uno sforzo acuto: era in bicicletta da ½ ora e stava percorrendo un tratto in piano. Enfisema scoperto in occasione di un RX torace eseguito per intervento di appendicectomia a 22 anni. In seguito non era stato più visitato. Parametri vitali: SO2 84/86%, PAO 150/90mmHg, FC 110/m' ritmico. ECG nella norma. Visita + Rx torace: PNEUMOTORACE SPONTANEO (da rottura di bolla apicale) IN PAZIENTE CON ENFISEMA POLMONARE.
CASO CLINICO 4
Ragazza di 29 anni. Avverte un improvviso dolore retrosternale descritto come oppressivo-costrittivo. Il dolore si aggrava con gli atti del respiro e la posizione supina. Parametri vitali nella norma, ECG nella norma Si ricovera in osservazione per sospertta pericardite. Ecocardiografia: nella norma. Ad un’ anamnesi più approfondita emerge che la paziente soffre di dispepsia, senso di peso gastrico, aerofagia con frequenti eruttazioni. Endoscopia digestiva: Malattia da Reflusso Gastroesofageo Manometria esofagea: Spasmo Esofageo
Caso clinico 5
Maschio di 50 anni, lievemente iperteso, fumatore. Improvviso gravissimo dolore trafittivo “lacerante” al precordio, irradiato all’epigastrio e alla zona lombare, sudorazione algida, caduta al suolo Interviene 118, arriva al PS. ECG non indicativo per ischemia. Enzimi cardiaci e troponina normali. Il dolore e lo schock persistono
Caso clinico 5
Ecocardiogramma e TC torace: aneurisma dissecante dell’aorta toracica (III tipo, “distale”. Mentre si allestisce la sala operatoria, il paziente muore
Qualsiasi struttura che si trova all’interno del torace, fatta eccezione per il parenchima polmonare e la pleura viscerale, può essere responsabile di dolore.
Il dolore toracico
Rappresenta il 5% circa delle visite effettuate in pronto soccorso. Può essere l’ espressione (talvolta unica) di svariate patologie con diversi significati prognostici. Può porre seri problemi di diagnosi differenziale.
CAUSE DI DOLORE TORACICO(1) CARDIOVASCOLARI
Angina Pectoris Infarto del miocardio Tachiaritmie Bradiaritmie Pericardite Dissecazione Aortica Rottura di Aneurisma
CAUSE DI DOLORE TORACICO(2) POLMONARI
Pneumotorace Pneumomediastino Pleurite e Pleurodinia Embolia Polmonare Infarto Polmonare Ipertensione Polmonare Polmonite Tracheobronchite Tumori
CAUSE DI DOLORE TORACICO(3) GASTROINTESTINALI
Malattie dell’ esofago (RGE, spasmo esofageo, ernia iatale, esofagite, S. di Mallory-Weiss) Ulcera Peptica Pancreatite Colecistite Sindrome della flessura splenica Perforazione di esofago, stomaco, duodeno
CAUSE DI DOLORE TORACICO(4) MUSCOLO-SCHELETRICHE
Costocondrite Discopatie o Artropatie cervico-dorsali Spasmo muscolare e fibrosite Algie della parete toracica(aspecifiche)
CAUSE DI DOLORE TORACICO(5) MISCELLANEA
Stati ansiosi (sindrome da iperventilazione) Herpes Zoster Neoplasie della parete toracica Dolori mammari
CARATTERIZZAZIONE DEL DOLORE
STORIA DEL PZ. SEDE TIPO IRRADIAZIONE DURATA SINTOMI ASSOCIATI FATTORI SCATENANTI O AGGRAVANTI FATTORI ALLEVIANTI
Dati anamnestici
Eta’ Abitudini di vita (fumo,caffè,attività lavorativa…) Malattie pregresse Costituzione fisica Precedente dolore
Sede
Emitorace (dx o sx) Retrosternale Precordiale Interscapolare
Tipo di dolore
Costrittivo - gravativo Puntorio Trafittivo Urente
Irradiazione
Spalla sx Braccio sx Collo Mandibola Regione interscapolare Regione epigastrica
Durata Molto importante nel sospetto di dolore toracico di origine cardiaca!
< 2 min.: Nessun significato >2 min. e <15 min.: Angina pectoris <15 min. e >30 min.: Significato incerto >30 min.:Infarto miocardico
Sintomi Associati
Sudorazione Nausea e vomito Cardiopalmo Dispnea Febbre Tosse (secca, produttiva..)
Fattori scatenanti/aggravavan ti
Stress fisico (sforzi,malattie,traumi) Stress emotivo Posizione Movimenti respiratori Pasti abbondanti
Sollievo dal dolore
Riposo Postura Nitroderivati Antiacidi
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
Primo obiettivo Riconoscimento di emergenza e di quadro clinico minaccioso per la vita: dolore con dispnea, sincope, ipotensione grave, cianosi, sudorazione profusa,turbe del ritmo cardiaco,alterazioni ECG.
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO Secondo obiettivo Differenziare tre situazioni:
DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZA
DOLORE EPISODICO RICORRENTE
DOLORE TORACICO PERSISTENTE
DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZA
Anamnesi accurata ESAME OBIETTIVO: PRESSIONE ARTERIOSA POLSO PARETE TORACICA CAMPI POLMONARI CUORE E VASI ADDOME ARTI
DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZA
FATTORI DI RISCHIO PER CORONAROPATIA
SESSO (M>F) ETA’ FAMILIARITA’ FUMO DI TABACCO IPERTENSIONE IPERCOLESTEROLEMIA IPERTRIGLICERIDEMIA OBESITA’ VITA SEDENTARIA ECCESSIVO CONSUMO DI ALCOLICI DIABETE MELLITO CONTRACCETTIVI ORALI, ESTROGENI, MENOPAUSA
DOLORE EPISODICO RICORRENTE Anamnesi dettagliata ed es. obiettivo accurato. Tre gruppi di situazioni: a) correlate con alta probabilità ad angina b) atipiche, ma possibile correlazione con angina c) scarsissima probabilità di correlarsi con angina o ischemia miocardica.
DOLORE TORACICO PERSISTENTE Dolore persistente per molte ore o giorni: - più probabilmente non coronarico; - più probabilmente riferibile ad altre patologie come pericardite, disturbi muscolo-scheletrici, polmonari o gastrointestinali.
APPROCCIO AL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE 1. Anamnesi ed esame obiettivo completo 2. Indagini eventualmente da richiedere a. ECG b. Rx Torace c. TC Torace d. EGDS, pH-metria, Monometria, ecc. e. Rx spalla, rachide, coste f. Ecocardiogramma
Angina Pectoris
(1)
Dolore retrosternale percepito come sensazione di tensione, pesantezza, compressione o bruciore caratteristicamente non focale. Il dolore anginoso è tipicamente esacerbato dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale
Angina Pectoris
(2)
Sintomatologia Classica: Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra o al braccio, oppure al collo e alla mandibola Forme Atipiche: Dolore puntorio Dolore simile a eccesso di gas intestinali Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al torace Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben definito
Angina Pectoris
(3)
L’angina pectoris solitamente comincia gradualmente e termina in pochi minuti (da 2 a 10 minuti). Il dolore si interrompe precocemente con il riposo o la somministrazione di “nitroglicerina sublinguale”.
Infarto Miocardico Acuto (IMA)(1) Il dolore toracico dell’infarto acuto del miocardio è generalmente un dolore molto forte e prolungato nel tempo (> 30 min), non attenuato dalla somministrazione di nitroglicerina sublinguale. È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa.
Infarto Miocardico Acuto (IMA)(2) Il dolore toracico a volte può non essere presente o essere di scarsa intensità in soggetti con IMA. Ciò viene definito “infarto silente”. Risulta più frequente nell’anziano e nel diabetico.
Embolia Polmonare Dolore ad insorgenza improvvisa, simil-anginoso, in genere soffocante. Localizzato preferenzialmente ad un emitorace. Da sospettare in soggetti allettati e/o con storia di trombosi venosa profonda.
Pericardite Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al “trapezio”. Risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece alleviato dal
Pericardite
Pericardite
Dissezione Aortica Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere irradiato alla schiena. Il dolore viene descritto come “da strappo” ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta
Dissezione Aortica
Reflusso Gastroesofageo È una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale. Consiste di solito in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo l’esofago. Si acuisce tipicamente dopo pasti abbondanti, in posizione sdraiata, piegando in avanti il torace e in seguito
Spasmo Esofageo Diffuso Dolore retrosternale molto simile a quello dell’angina pectoris, e che può irradiarsi anche al braccio sinistro. Può essere alleviato dall’assunzione di nitroderivati per via sublinguale, che determinano rilassamento della
Costocondrite Il dolore può essere sia acuto e di breve durata, che un dolore smorzato che dura da alcune ore a interi giorni. E’ solitamente acuito dai movimenti toracici o dalle profonde ispirazioni
Pneumotorace Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea.
Pneumo torace
Dolore Toracico Ansiacorrelato Il dolore toracico correlato ad uno stato ansioso può assumere molte forme diverse. Spesso è focale e può avere sede precordiale. Palpitazioni ed altri disturbi somatici sono molto comuni in
DOLORE TORACICO Alterazioni ECG Dolore acuto
Dolore ricorrente
Controllare enzimi cardiaci
Valutazione per angina
enzimi normali
enzimi elevati INFARTO MIOCARDIO
ANEURISMA DISSECANTE EMBOLIA POLMONARE
Negativa
Prova da sforzo o ECG sec. Holter
ANGINA
Negativ a Valutazione per dolore pleurico
DOLORE TORACICO Nessuna alterazione ECG Rx torace patologico
Neoplasia polmonare
Patologia delle coste
Valutazione per dolore pleurico DOLORE PLEURICO
Negativa
Rx transito Endoscopia
Reflusso GE
Alterazioni muscolo scheletriche
Normali TUMORE ESOFAGEO
Osteocondrit e Herpes zooster
pH-metria 24 h Alterata Normale Manometria esofagea
Normale DOLORE IDIOPATICO CRONICO
Reflusso GE Alterata
ACALASIA
ESOFAGO A SCHIACCIANOCI
SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO