SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO INESPECÍFICO: Relato de Caso
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SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO INESPECÍFICO: Relato de Caso Brena Guedes de Siqueira Rodrigues¹ Inespecific Thoracic Outlet Syndrome: Report Case RESUMO Esse trabalho apresenta o quadro clínico de uma jovem de 18 anos, cujo diagnóstico clínico, baseado em exames por imagem, foi de tenossinovite do flexor do carpo; porém, o acompanhamento fisioterapêutico do quadro conduziu à suspeita de outra patologia associada, no caso, a Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT), embora não existissem evidências radiológicas que justificassem a suspeita. Partindo-se desse princípio, o quadro é exposto em seus detalhes e comparado com o que é difundido pela literatura mundial acerca da SDT, em relação aos sinais e sintomas, ao diagnóstico e as opções de tratamento utilizadas, tendo como objetivo o fechamento do diagnóstico da jovem, definido, então, como SDT Inespecífico pela ausência de alterações anatomo-fisiológicas evidentes em exames por imagem. Palavras Chaves: Síndrome do Desfiladeiro Torácico, Compressão Neurovascular, Cervicobraquialgia. INTRODUÇÃO Profissionais da saúde se deparam com freqüência com situações clínicas que desafiam seus conhecimentos clínicos, isto é, situações que podem ser consideradas fora dos padrões e que, portanto, favorecem a constante busca por conhecimento. Fato comum é a manifestação de um quadro clínico concreto, porém, não justificado por alterações morfofisiológicas a serem desvendadas pelas modernas técnicas de exame por imagem. Nesse caso, o diagnóstico e o tratamento devem ser baseados na história do paciente e em um criterioso exame clínico. A Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) pode funcionar como uma dessas situações clínicas, pois, embora na grande maioria dos casos exista um fator causador, ela pode acontecer sem que haja um fator evidente. CASO Paciente do sexo feminino, 18 anos, estudante, relatou que há aproximadamente um ano e oito meses começou a apresentar dor em punho direito, desencadeada inicialmente pelo ato de escrever. O quadro evoluiu para algia incapacitante de todo o MSD, com presença constante de trigger points na face ulnar do membro e edema por toda sua extensão. Foi solicitada a realizar exames como: Tomografia Computadorizada (TC) da Cervical, Ressonância Magnética (RM) da Cervical, Eletroneuromiografia e Ultra-som do túnel do carpo direito. Os resultados obtidos indicaram tendência a retificação cervical e espessamento e hipoecogenicidade do tendão flexor do carpo e escasso líquido ao redor da porção radial do carpo, sugerindo tenossinovite do flexor do carpo. Diante do diagnóstico, foi instruída por seu médico a tomar antiinflamatórios, manter o punho direito em imobilização por tala e procurar atendimento fisioterapêutico. As técnicas de fisioterapia utilizadas foram a radiação infravermelha, o calor por convecção do Forno de Bier e a estimulação elétrica transcutânea (TENS). Esta conduta foi mantida sempre que ocorria agudização do quadro. A paciente relata que tal conduta resultava em alivio temporário da sintomatologia. Ainda durante este período, foi aconselhada por seu então fisioterapeuta a associar o tratamento em andamento à uma técnica de fortalecimento muscular, visto que seu tratamento não compreendia exercícios. Foi, então, encaminhada à prática de musculação, porém, esta prática gerou incômodo e aumento da sintomatologia. Dessa forma, foi encaminhada à prática do Método Pilates. A paciente chegou ao estúdio de pilates no dia 24/10/07, queixando-se de dor e fraqueza em punho direito, com irradiação para todo o membro superior e região cervical, fadiga de todo o membro e sensação de resfriamento em extremidade, com comprometimento das atividades da vida diária (AVD’s). Ao exame clínico constatou-se:
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Discreto edema de punho e antebraço; Cianose e baixa temperatura de extremidades; Preservação da amplitude de movimento para os movimentos de ombro e cotovelo e limitação para todos os movimentos de punho, especialmente extensão, com relato de dor; Reflexos biciptal e estilorradial preservados; Dor à palpação de trigger pointss localizados ao longo do trajeto do nervo ulnar; Déficit sensorial em face palmar de 4º e 5º artelhos (+++), regiões tênar e hipotênar (++) e face dorsal da mão (++); Discreta atrofia da musculatura do antebraço direito; Déficit de força muscular em todo o MSD; Teste de Adson positivo para MSD.
Além disso, a avaliação postural indicou:
Retificação cervical; Protusão de ombros; Escoliose dorsal dextro-convexa Rotação pélvica à esquerda Genovalgo (D ++/ E+) Tornozelo valgo (D ++/ E+) Antepé varo (D ++/ E+)
DISCUSSÃO O acompanhamento da paciente indicou que o quadro clínico manifestado não era compatível exclusivamente com o diagnóstico de tenossinovite dos flexores, encontrado no US do túnel carpal. A investigação clínica sugeriu o diagnóstico associado de Síndrome do Desfiladeiro Torácico Inespecífico. Trata-se de um tipo de lesão por esforço repetitivo (LER) caracterizada pelo conjunto de sinais e sintomas que são decorrentes da compressão intermitente ou não de estruturas nervosas e/ou vasculares as quais cruzam o espaço conhecido como desfiladeiro torácico (composto pelo espaço do peitoral menor, espaço costoclavicular e o triângulo dos escalenos) (Scola et al, 1999; Paiva et al, 2001; Alvarez-Hernandez & Ávila-Ocampo, 2002; Demondion et al, 2003; Matsuyama et al, 2003; Dourado, 2005; Watanabe et al, 2005), como o plexo braquial e/ou a artéria e a veia subclávia (Cruz et al, 2003; Urschel & Patel, 2007). Sua incidência é de aproximadamente 2% da população entre 20 e 40 anos (Moro et al¸2005) e tende a acometer duas vezes mais o sexo feminino do que o masculino (Cooke, 2003). Denominam-se “inespecífico” aqueles casos em que não se encontram os achados clínicos clássicos nos exames por imagem, como: alterações congênitas como costelas cervicais completas ou incompletas, bandas fibrosas e processos transversos da sétima vértebra cervical (C7) alongados. Mais raramente, hipertrofia do músculo escaleno, anormalidades claviculares e lesões adquiridas como trauma com fratura de clavícula e primeira costela, pseudoartrose clavicular e lesão por esmagamento da região torácica superior (Scola et al, 1999; Francisco et alli, 2006). A forma inespecífica pode ocorrer por alterações posturais; por alterações do equilíbrio muscular (grupos mais fortes em contraste com mais fracos); ou ainda por compressões diretas na região do plexo braquial (Cruz et al, 2003). Segundo a literatura, os sintomas típicos da SDT podem variar de acordo com as estruturas neurovasculares envolvidas (Urschel & Razzuk, 1998). De maneira geral, os sintomas mais comuns são: dor na região cervical e/ou membro superior e parestesias, especialmente na face ulnar do membro superior, déficit sensitivo e motor, fadiga, fraqueza, sensação de frio, sudorese e o fenômeno de Raynaud (Scola et al, 1999; Alvarez-Hernandez & Ávila-Ocampo, 2002; Cooke, 2003; Matsuyama et al, 2003). Além disso, em alguns casos pode-se encontrar cefaléias, dispnéia e dor torácica (Özçakar et alli, 2005). Os sintomas como dor e parestesias são justificados pela compressão do plexo braquial; enquanto que os demais sintomas estão associados a um desequilíbrio dos músculos da região cervical, torácica e dos ombros (Cruz et al, 2003) e/ou a fatores psicológicos (Moro et al¸ 2005). Contudo, nem sempre o paciente apresenta a maioria dos sintomas mencionados, visto que, existem os casos de SDT que são predominantes neurogênicos e aqueles que são predominantemente vasculares (Paiva et al, 2001; Cruz et al, 2003; Dourado, 2005). O diagnóstico clínico é difícil pois diversos fatores podem estar envolvidos. Dessa forma, é baseado na história do paciente e nos achados do exame físico (Cooke, 2003) e auxiliado pelos exames por imagem, como angiografia (Cruz et al, 2003), ressonância magnética (Demondion et al, 2003) e tomografia computadorizada (Akal & Cangir, 2002). Testes clínicos, como o de Adson, o de Halstead e os demais que
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envolvem o movimento de abdução e a análise da pulsação radial, podem ser úteis, embora não possam ser considerados patognomônicos (Alvarez-Hernandez & Ávila-Ocampo, 2002; Dourado, 2005). O quadro clínico manifestado pela paciente mostrou-se compatível com aquilo que é descrito na literatura a respeito da SDT. E foi caracterizado como “inespecífico” pela ausência de alterações morfológicas nos exames por imagem. Dessa forma, sugere-se que os fatores desencadeadores do processo possam ter sido: primariamente, a tenossinovite dos flexores do carpo e; secundariamente, as alterações posturais identificadas, como: retificação da cervical por tensão de músculos escalenos, escoliose e protusão de ombros, por ação dos músculos peitoral maior e menor (Bienfat, 1993). As formas de tratamento sugeridas pela literatura para o tratamento da SDT se resumem basicamente a eliminação do(s) fator(es) causador(es) da compressão, seja por cirurgia (ressecção da primeira costela, escalenoretcomia, ressecção do ligamento costoclavicular) (Moro et al¸2005), embora nem sempre os resultados sejam duradouros (Urschel & Razzuk, 1998); ou por fisioterapia, para liberação do espaço entre a clavícula e a primeira costela, conquista de alongamento e/ou flexibilidade dos grupos musculares possivelmente envolvidos, com o objetivo de promover uma biomecânica adequada, além da correção postural ((Urschel & Razzuk, 1998; Scola et al, 1999; Dourado, 2005). Uma vez que o tratamento voltado para o diagnóstico de tenossinovite não surtiu o efeito desejado, a paciente foi, então, aconselhada a interromper o tratamento fisioterapêutico que vinha realizando, visto que, a prática de calor ainda que superficial (como IV e FB) representam risco devido ao déficit de sensibilidade apresentado pela mesma (Machado, 2001). A partir de então, o tratamento voltou-se para as correções posturais que poderiam estar envolvidas no processo de compressão nervosa e venosa, como retificação cervical (envolvimento de escalenos), da protusão de ombros (envolvimento de peitorais maior e menor), abdução da escápula (rombóides), assim como da escoliose. Essa intervenção foi dividida em duas etapas. A primeira etapa foi a utilização do Método Pilates, com o objetivo de promover a correção dos desequilíbrios musculares envolvidos nos distúrbios posturais, através do fortalecimento daqueles que se encontravam fracos e o alongamento daqueles que estavam tensionados e oferecer estímulos proprioceptivos pela utilização das molas do método. A segunda etapa consistiu em uma intervenção localizada na cintura escapular e em todo o MSD. Para tanto, foram utilizadas técnicas de terapia manual, especialmente a de Pompage, descrita por Marcel Bienfat em sua obra (Bienfat, 1993), com o objetivo de promover a liberação miofascial dos músculos envolvidos. E, por fim, foi realizada estimulação sensorial em todo o MSD. CONCLUSÃO Merecem atenção especial os indivíduos que se queixam de alterações neurológicas e/ou vasculares em membro(s) superior(es), visto que, uma variedade de entidades clínicas podem ser responsáveis por esses sintomas, isoladas ou em conjunto. Dessa forma, a história e o exame físico devem ser a base do profissional para sua impressão diagnóstica, sendo os exames por imagem tão somente um recurso auxiliar na complementação do diagnóstico. A mudança de tratamento, deixando uma linha predominantemente analgésica e localizada (região do carpo, tendo como objetivo o tratamento da tenossinovite), caracterizada como “efeito”, para a busca do fator “causador”, mostrou-se de fundamental importância para a condução do caso e melhora da paciente. Após ser submetida às técnicas de correções posturais, liberação miofascial de músculos tensionados e promoção de estímulos proprioceptivos, a paciente relatou melhora significativa do quadro, com redução da intensidade da dor e melhora das AVD’s. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AKAL, M; CANGIR, AK. Three-dimensional CT of Thoracic Outlet Syndrome: Report of Three Cases. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg v. 8, nº.1, 2002; ALVAREZ-HERNÁNDEZ, E; AVILA-OCAMPO, RM. Síndrome de la Salida Torácica. Reporte de um Caso y Revisión de la Literatura. Rev. Med. Hosp. Gen. México. v.65, n.4, p. 226-9, 2002; BIENFAT, M. Os Desequilíbrios Estáticos. São Paulo. Summus Editorial, 1993; COOKE, RA. Thoracic Outlet Syndrome - Aspects of Diagnosis in the Differential Diagnosis of Hand–arm Vibration Syndrome.Occupational Medicine. v.53, p.331–336, 2003;
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