Dolore Ale 2007

Lezioni di Medicina Interna I 2007

Prof. P.E. Manconi

Il dolore addominale

• Il dolore addominale è un sintomo soggettivo, influenzato da fattori: – fisici – emotivi

• E’ difficile valutarne: – l’origine – la gravità

• I visceri addominali non sono sensibili a: – Taglio – Lacerazione – Calore – Compressione

• Il dolore viscerale è dovuto a: – Stiramento, infiammazione, ischemia della parete di organi cavi o della capsula di organi parenchimatosi

• Il dolore addominale può essere: – Acuto: • si manifesta improvvisamente

– Cronico: • presente da vari mesi, spesso conduce a lunghe procedure diagnostiche

– Somatico: • origina dalla parete addominale e dal peritoneo parietale • lo stimolo nocicettivo viaggia su fibre simpatiche viscerali di tipo A (conduzione rapida) e C • il dolore tende ad essere acuto e ben localizzato

– Viscerale: • origina dagli organi interni e dal peritoneo viscerale • lo stimolo nocicettivo viaggia su fibre simpatiche viscerali di tipo C a conduzione lenta • il dolore tende ad essere sordo •

N.B. I recettori nocicettivi sono specifici per stimoli termici, meccanici e dolorifici

Aspetti clinici: anamnesi • E’ importante: – – – –

stabilire la sequenza cronologica degli eventi porre solo domande opportune ascoltare attentamente il paziente considerare possibili cause extra-addominali del dolore – non somministrare narcotici od analgesici fino a che non si ha un orientamento diagnostico o non si è deciso l’iter diagnostico (potrebbero mascherare i sintomi e rendere difficili es. obiettivo ed anamnesi)

Aspetti clinici: valutazione del dolore 1. Tipo: – Puntorio, gravativo, tensivo, pulsante, terebrente, urente, folgorante, colico, continuo, lacerante, a colpo di pugnale, crampiforme, sordo.

2. Intensità: – Lieve, moderata, grave

3. 4. 5. 6. 7.

Sede ed irradiazione Tempo e modalità di insorgenza Durata Fattori scatenanti, esacerbanti, riducenti Sintomi d’accompagnamento

Aspetti clinici: esame obiettivo •

Ispezione: • Atteggiamento del paziente: – In caso di ostruzione intestinale è agitato e incapace di trovare una posizione confortevole – In caso di peritonite giace con gli arti inferiori flessi ed evita qualsiasi movimento

• Volume, forma e simmetria dell’addome: – Distensione addominale in caso di ostruzione intestinale o ascite

• Movimenti dell’addome con gli atti del respiro • Movimenti o pulsazioni addominali anomale

•

Percussione: • Valutare la presenza del normale timpanismo enterocolico • Se presente ottusità cercare di capire se questa è mobile o fissa

•

Palpazione: • • • •

•

Iniziare da una sede lontana dalla sede del dolore per evitare l’irrigidimento del paziente Palpazione superficiale e profonda Reazione al rilascio dopo pressione (segno di Blumberg) Presenza di tumefazioni o aumento di volume degli organi

Auscultazione: • Peristalsi presente/assente • Rumori anomali ( es.: rumori metallici nell’ostruzione intestinale)

•

Esplorazione rettale: – Dolorabilità alla palpazione dello scavo del Douglas – Presenza di feci, sangue o muco – Presenza di eventuali masse

Approccio al paziente con addome acuto 1 •

Sono importanti: – Rapida valutazione clinica – Precoce consultazione chirurgica • Cause: – Improvvisa infiammazione – Perforazione organi cavi – Ostruzione: • Intestinale • Vie biliari • Uretere – Necrosi organi intra-addominali • Diagnosi differenziale con: – Polmonite – Nefrolitiasi – Disordini metabolici (chetoacidosi diabetica)

Approccio al paziente con addome acuto 2 •

Esami di laboratorio indispensabili: – Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria • Spesso è presente leucocitosi in caso di malattia infiammatoria o ischemia intestinale acuta

– PT, PTT, fibrinogenemia • In previsione di un intervento chirurgico

– Amilasi, lipasi • Se si sospetta pancreatite acuta

– Bilirubina tot., diretta, indiretta • Se si sospetta occlusione delle vie biliari

– Elettroliti sierici – Esame urine

•

Esami strumentali: – Rx diretta dell’addome (in posizione eretta o, se il pz. è impossibilitato, in decubito laterale) • Nel sospetto di occlusione intestinale

– Ecografia epatica e delle vie biliari • Nel sospetto di colecistite acuta

– TC • Nel sospetto di ascesso o diverticolite

– Endoscopia – Esame radiografico con mezzo di contrasto

Approccio al paziente con dolore addominale cronico • •

Non impone la stessa urgenza richiesta dall’addome acuto È necessario differenziare: – dolore organico – dolore funzionale (più frequente)

•

Ai fini diagnostici sono importanti: – Localizzazione e caratteristiche del dolore – Sintomi di accompagnamento: • Nausea post-prandiale, vomito – Ulcera peptica cronica – Alterazioni dello svuotamento gastrico – Lesioni ostruttive

• Perdita di peso e anoressia – Nei pz.anziani è importante escludere la presenza di neoplasie – Se tutte le altre indagini sono normali:prendere in considerazione uno stato di depressione cronica

Cause funzionali di dolore addominale cronico più frequenti • Dispepsia: dolore epigastrico cronico di tipo intermittente associato o meno a bruciori e nausea • Sindrome dell’intestino irritabile: – – – – – –

distensione addominale flatulenza dolore localizzato alla fossa iliaca sx. o diffuso assente il dimagramento o altri segni e sintomi di rilievo Stipsi o diarrea No sanguinamento rettale

• Sindrome da dolore addominale cronico benigno

Alcune importanti cause di dolore addominale •

Dolore di origine addominale: – Infiammazione del peritoneo parietale • Contaminazione batterica (es.: appendicite perforata) • Irritazione chimica (es.: ulcera perforata)

– Ostruzione meccanica dei visceri: • Dell’intestino tenue o crasso • Delle vie biliari • Dell’uretere

– Malattie vascolari: • • • • •

Embolia o trombosi Rottura di un vaso Vasculiti Occlusione da compressione o torsione Anemia falciforme

– Alterazioni della parete addominale: • Torsione o stiramento del mesentere • Traumi o infezioni muscolari

– Distensione di superfici viscerali (es.: della capsula renale o epatica)

Peritonite • • •

• • • • • • • •

Contaminazione batterica o chimica che evoca una risposta infiammatoria L’intensità del dolore dipende dal tipo e dalla quantità di sostanza estranea che viene a contatto con il peritoneo La sostanza irritante può essere: – Acido gastrico – Materiale fecale – Succo pancreatico – Bile sterile – Sangue – Urine Tipo di dolore – Lancinante Intensità – Variabile, moderata e grave Sede ed irradiazione – In corrispondenza della zona infiammata Tempo e modalità di insorgenza – Improvviso Durata – Variabile Fattori scatenanti – Movimento palpazione Fattori che riducono il dolore – Immobilità, contrattura di difesa Sintomi d’accompagnamento – Nausea, vomito, febbre

Appendicite • •

Ostruzione del lume appendicolare, iperplasia follicoli linfatici, infezioni batteriche Tipo: –

•

Intensità: –

•

Colico, trafittivo Moderata grave

Sede ed irradiazione: – –

Regione ombelicale, FID, bacino, coscia dx, reg. lombare Retrocecale: •

–

Pelvica: •

–

Improvvisa

Sintomi d’accompagnamanto: –

•

Ipocondrio dx

Modalità di insorgenza: –

•

Mesogastrio

Sottoepatica: •

•

Ipogastrio

Mesoceliaca: •

–

Lombare, fossa iliaca dx

Febbre, nausea, vomito, aumento G.B.

Esame obiettivo: –

Punto Mc Burney, segno di Rovsing, manovra di Blumberg

Coliche biliari / Coliche renali •

•

I calcoli della colecisti diventano sintomatici quando accusano una infiammazione oppure un’ostruzione del cistico-dottobiliarecoledoco Tipo: –

•

Intensità: –

•

Alcune ore, alcuni giorni

Fattori riducenti: –

•

Acuto

Durata: –

•

Ipocondrio dx,epigastrio, spalla dx, e regione sottoscapolare dx

Modalità di insorgenza: –

•

Media, grave

Sede-irradiazione: –

•

Colico crampiforme

Flessione in avanti del tronco

Sintomi associati: –

Subittero, ittero, urine ipercromiche, nausea, vomito

• •

Nella maggior parte dei casi il passaggio dei calcoli negli ureteri provoca dolore Tipo: –

•

Intensità: –

•

Immobilità

Sintomi d’accompagnamento: –

•

Stress fisico, carico idrico, movimento e scossoni, inclinazione del corpo

Fattori riducenti: –

•

Alcune ore o giorni

Fattori scatenanti: –

•

Improvviso

Durata: –

•

Reg. lombare, ureteri, regione inguinale, testicoli o vagina

Modalità di insorgenza: –

•

Moderato, grave

Sede ed irradiazione: –

•

Colico, crampiforme

Pollachiuria, stranguria, ematuria, nausea, vomito

Esame obiettivo: – –

Manovra di Giordano Punti dolorosi costo frenici/costo vertebrali

Differenze nella localizzazione della colica epatica e renale

Dolore gastrico • •

Mucosa gastrica insensibile. Insorgenza del dolore in seguito a flogosi, distensione, spasmo Gastrite, linite plastica, neoplasie – Tipo: sordo, colico – Intensità: moderata – Sede ed irradiazione: apofisi ensiforme

•

Ulcera peptica – Tipo: rente, colico, puntorio – Intensità: medio, grave – Sede ed irradiazione: epigastrio, ipocondrio sx, colonna toraco-lombare, ipocondrio dx (ulcera duodenale) – Tempo e modalità di insorgenza: • Pasto-dolore-benessere (ulcera gastrica) • Pasto-benessere-dolore (ulcera duodenale) • Periodicità stagionale

– – – –

Durata: variabile Fattori scatenanti: pasto (ulcera gastrica), digiuno (ulcera duodenale) Fattori riducenti: pasto (ulcera duodenale), digiuno (ulcera gastrica), antiacidi Sintomi d’accompagnamento: nausea, vomito

Dolore pancreatico •

• • • • • • • •

Processo infiammatorio del pancreas caratterizzato da una autodigestione che determina l’attivazione degli enzimi sullo stesso organo, con necrosi del tessuto pancreatico e liberazione degli enzimi nel peritoneo e nel sangue Tipo: terebante, trafittivo (acuta), sordo e profondo (cronica) Intensità: grave e violento Sede ed irradiazione: mesogastrio-ipocondrio dx-dorso-toracefianchi Modalità di insorgenza: improvviso e continuo Durata: 24-48 ore senza remissione per poi diminuire lentamente Fattori scatenanti: obesità, alcool, pasti ricchi di grassi, posizione supina Fattori riducenti: posizione seduta con ginocchia flesse e respiro superficiale Sintomi d’accompagnamento: vomito, febbre, shock

Alcune importanti cause di dolore addominale •

Dolore riferito da zone extra-addominali: – Torace (es.: polmonite, occlusione coronarica) – Genitali (es.: torsione del testicolo) – Colonna vertebrale (es.: radicolite da artrite)

•

Cause metaboliche: – Esogene: • Morso di ragno (vedova nera) • Avvelenamento da piombo o altre sostanze

– Endogene: • • • •

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Uremia Chetoacidosi diabetica Porfiria Fattori allergici (sindrome orticaria angioedema)

Cause neurogene: – Organiche • Tabe dorsale • Herpes zoster • Causalgia o altre

– Funzionali

Dolore addominale e malattie extra-addominali • •

In ogni paziente con dolore addominale, specialmente se localizzato nei quadranti superiori, deve sempre essere presa in considerazione la possibile presenza di una malattia intratoracica Infarto polmonare, pneumotorace Pleurite diaframmatica: – Dolore in ipocondrio dx e reg. sottoclaveare – Diagnosi differenziale con colica biliare: • Dolore in ipocondrio dx e reg. sottoscapolare

•

Dolore addominale da malattie toraciche si associa a: – Rigidità emitorace interessato – Riduzione frequenza e profondità degli atti del respiro > rispetto alla riduzione in corso di malattie addominali – Contrattura di difesa addominale si riduce nell’inspirazione (nelle malattie addominali non si riduce mai!) – La palpazione della regione addominale sede del dolore non ne provoca un aumento (in alcuni casi riduce il dolore!) – Infarto del miocardio può dare epigastralgia

•

Dolore addominale da patologie a carico della colonna vertebrale che determinano compressione o irritazione delle radici nervose: • Aumenta con la tosse, starnuti, distensione addominale • Iperalgesia dei metameri corrispondenti

Dolore addominale e malattie metaboliche •

Iperlipemia

pancreatite

dolore addominale:

– Spesso si interviene con inutile laparotomia

• • •

Febbre mediterranea familiare Deficit di C1q inibitore Porfiria e intossicazione da piombo: – Iperperistalsi • Dolore simile a quello dell’ostruzione intestinale

•

Uremia e chetoacidosi diabetica: – Dolore aspecifico, vario per localizzazione e intensità – Attenzione: • Appendicite ed occlusione intestinale possono precipitare una chetoacidosi diabetica quindi, una volta corretto lo squilibrio metabolico, se il dolore persite bisogna sospettare uan malattia organica

Cause neurogene di dolore addominale •

Lesione a carico delle fibre sensitive può determinare dolore causalgico: – – – – – – – – –

•

Urente Localizzato nel territorio cutaneo del nervo periferico Provocato da debole stimolazione tattile o normali cambiamenti di temperatura Presente anche a riposo Indeterminatezza della zona cutanea in cui insorge Non rigidità della muscolatura addominale Non si modifica con gli atti del respiro Nessun rapporto cronologico con il pasto Non distensione addominale

Dolore che origina dai nervi e radici spinali (herpes zoster, artrite, tumori, ernia discale, diabete, sifilide): – – – – – –

Inizia e cessa improvvisamente Lancinante Contrattura muscolatura addominale (crisi gastrica nella tabe dorsale) Circoscritto a pochi metameri Iperalgesia, iperestesia Sensibile ai movimenti della colonna vertebrale

Dolore psicogeno: • • • • •

Adolescenti e giovani donne Nessuna correlazione con i pasti Si accentua notevolmente la notte Nausea, vomito Contrazione muscolatura addominale che scompare quando l’attenzione del paziente viene distratta • Rara dolorabilità circoscritta con scarso spasmo muscolare associato

Caratteristiche dei vari tipi di dolore addominale Condizione

Tipo

Localizzazione

Irradiazione

Dolore addominale acuto Appendicite Colecistite Pancreatite Infarto Perforazione gastrica

Crampiforme,continuo Colico, continuo Continuo Severo, diffuso Improvviso, severo

Periombelicale,FID Epigastrio, ipoc.dx Epigastrio, mesogastrio Mesogastrio Epigastrio

Dorso Scapola dx Dorso Intero addome Intero addome

Urente Corrosivo Sordo, senso di gonfiore Crampiforme

Retrosternale Epigastrio Epigastrio FID,FIS

Dorso,braccio sx Dorso Non irradiazione Non irradiazione

Dolore addominale cronico Esofagite Ulcera peptica Dispepsia Sindrome dell’intestino irritabile