Dolor Pelviano Agudo

Lorena Presenta dolor pelviano agudo bilateral sin reacción peritoneal, fiebre de 38º y dolor a la movilización cervical y anexial. El estado general es bueno. No mantiene relaciones desde hace 2 meses Que puede estar provocando el dolor? Que haría si es viernes y son las 17.30 hs?

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Tamara Consulta por atraso menstrual y dolor pelviano agudo. Tiene 30 años. Trae un EVATEST negativo Al examen físico presenta unicamente dolor a la movilización cervical, pero no cumple con otro criterio de EPI Cual sería la conducta médica?

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Clara Clara tiene 25 años y consulta por dolor pelviano agudo con un test de embarazo positivo. Vive cerca del hospital y tiene buen nivel de alarma. A qué podría deberse el dolor? Que debemos hacer con ella? DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Dolor Pelviano en la mujer Residencia de Medicina Familiar y General Leticia Andina Julio de 2006

Objetivos Definir dolor pelviano Conocer los cuadros clínicos que se presentan con DP Adquirir la destreza de realizar un correcto interrogatorio y examen físico y utilizar exámenes complementarios en forma adecuada Integrar lo anteriormente citado para realizar un diagnóstico y un manejo adecuado del DPA en el ámbito del primer nivel de atención DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Doctor/a: me duele!!!! Es agudo, crónico o recurrente?

La señora tendrá algún antecedente de riesgo?

Y si justo me toca en la guardia?

De dónde viene el dolor? -Funcional? -Infección? -Mecánico? -Hemorragia? -Trauma?

Es para referirla a un segundo nivel? Si es para referirla: es en forma urgente o no?

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DPA Cuadro álgico plurietiológico localizado en la región abdominal baja. De duración menor a 3- 6 meses según el autor (DPA crónico > 1 año) La mayoría de la población del sexo femenino va a tener un episodio de dolor pelviano a lo largo de su vida DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

En qué pensar???? Tracto genital femenino Tracto urinario Tracto gastrointestinal Aparato musculoesquelético Trastorno psicológico DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Aproximación diagnóstica: Interrogatorio Edad FUM Características del dolor: – – – – –

A L I C C: anorexia, nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre, cambios en el hábito defecatorio, co complicaciones urinarias, lesiones o flujo vaginal, relación con la menstruación o intercurso, medicaciones que recibe

–I –A DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Aproximación diagnóstica: Interrogatorio Antecedentes obstétricos Antecedentes ginecológicos: – historia menstrual, – MAC ( DIU, ligadura de trompas) – Nº parejas sexuales, – EPI, – ETS

Síntomas en la pareja Antecedentes de abuso físico/ sexual

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Aproximación diagnóstica: Examen Físico Signos vitales: ortostatismo?!!!!!!!! Palpación abdominal: – irritación peritoneal?

Examen ginecológico: – – – –

Secreción vaginal o cervical Dolor a la movilización del cuello uterino Tamaño y consistencia del útero Palpación de masas anexiales DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Test de embarazo siempre!!!! Progesterona sérica Laboratorio Gram en secreción cervical Test para gonococo y clamidia Evaluación de la pareja Culdocentesis Ecografía Laparoscopía diagnóstica DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Test de embarazo

– DAP test: HCG 150-250 mUI/ml , sangre u orina, 15 dias de

atraso , S 85 % para EE ( orthotest: orina, menor sensibilidad) Un resultado negativo dentro de las 6 semanas de la FUM no descarta embarazo

– Anticuerpos monoclonales ( evatest): HCG 25 mUI/ml antes del atraso menstrual, S 98% para embarazo – Subunidad β HCG, sangre, 5 mUI/ml, cuantitativo (curva), resultado negativo excluye el Dx. Se positiviza en la 1º semana postovulación – Si DAP test u orthotest es negativo, confirmar con un metodo mas sensible!!!! – HCG se detecta en embarazo normal, EE, aborto en curso y hasta 19 días después de un aborto espontáneo – Si da positivo hay que buscar el tejido responsable!! DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Nivel de progesterona sérica >20-25 ng/ml es sugestivo de embarazo normal

Laboratorio: baja E y S – Hto: normal en el 38 % de los EE ↑ GB: ausente en el 56% EPI y 37% apendicitis, presente en 15% EE y 63% cuerpo lúteo hemorrágico – ESD: normal en el 25% EPI

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Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Gram de secreción cervical – 10 o más pmn/campo→ cervicitis purulenta – Diplococos Gram negativos: cervicitis por gonococo ( S68% y E 98%)

Test para clamidia sin cultivo: – Inmunofluorescencia o ELISA especificidad sensibilidad

89-99% 61-99%

86-98% 60-98% DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Evaluación de la pareja: – Casos asintomáticos: ½ de pacientes con gonococo 1/3 de pacientes con clamidias

Culdoscentesis – Sangre: hemoperitoneo: 70-97% EE – Pus: EPI, apendicitis, etc DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Aproximación diagnóstica: Estudios complementarios Ecografía – Saco gestacional extrauterino se ve en el 15%→sirve para excluir EE si se ve saco intrauterino – Líquido intraperitoneal – Absceso tubovárico – Ovario agrandado hipoecoico ( torsión) → Pedir eco-doppler – Hidrosalpinx, quistes hiperecoicos, – Engrosamientos de las paredes de las trompas de Falopio DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Metrorragia: – – –

50% EE, 36% EPI, 11% apendicitis

Masa anexial – 50% EE – 70-100% torsiones anexiales – 25-50% EPI

Dolor a la movilización cervical – – –

96% EPI 43% EE 28% apendicitis

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Origen no genital

Dolor pelviano

Origen genital gestante no gestante

Crónico Agudo Recurrente

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Dolor pelviano Origen no genital Apendicitis Cólico renal Adherencias Hernias Obstrucción intestinal Síndrome de intestino irritable Diverticulitis

ITU Rectocele/cistocele Hematomas o abscesos del psoas Absceso perirrectal Adenitis mesentérica Isquemia mesentérica

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Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente

Endometriosis Dismenorrea Síndrome premenstrual Leiomioma Cáncer DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente Endometriosis: – – – –

Dolor crónico o recurrente, hasta 1 semana previa a menstruación Bilateral, irradia a recto o región perineal Infertilidad, dismenorrea, dispareunia profunda, menorragia Dx: laparoscopía o laparotomía

Dismenorrea – – –

Causa más frecuente de dolor recurrente Se clasifica en 1º ( funcional) y 2º (endometriosis, EPI, DIU, etc) Dismenorrea 1º: afecta al 50 % de mujeres, produce discapacidad 10% Se relaciona con ciclos ovulatorios y es de inicio temprano Se produce por ↑ prostaglandinas liberadas en endometrio, con ↑ tono uterino y contracciones disrrítmicas → ↓flujo sanguíneo e isquemia uterina Tratamiento: AINES →↓ síntesis de prostaglandinas

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Dolor pelviano: Origen genital Crónico o recurrente Síndrome Premenstrual – – – –

Respuesta inadecuada a cambios hormonales normales ( fase lútea) Mecanismos serotoninérgicos y GABAérgicos (↓5 HT en fase lútea) No responde a AINES Síntomas: dolor pelviano, distensión, irritabilidad, fatiga, cefalea, dificultad en la concentación, sensibilidad mamaria, ansiedad, animo deprimido 7 días antes a 4 días después

Leiomioma – Dolor constante pelviano y lumbosacro – Otros síntomas: urinarios (↑ frec. Miccional e incontinencia) – Dolor más fiebre: NECROBIOSIS

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Dolor pelviano Agudo Origen genital No gestante

Gestante

– EPI

– Embarazo ectópico

– Cuerpo lúteo hemorrágico

– Aborto séptico

– Torsión de ovario

– HMR/FMR

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Algunas consideraciones … Cuerpo lúteo hemorrágico: – – – – –

dolor de comienzo agudo bilateral (35% unilat), metrorragia y/o hemoperitoneo ( con test de embarazo negativo) Espectro de gravedad Abdomen distendido con irritación peritoneal. Sin defensa muscular

Torsión anexial: – dolor de comienzo solapado, con períodos de calma, hasta convertirse en severo y constante. – unilateral (25% bilat) – Abdomen: contractura bien marcada con importante defensa – masa anexial DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Recordar … Interrogatorio y el examen físico tienen baja Especificidad y sensibilidad. El Dx de EE es dificultoso El Dx de EPI es dificultoso

Alta sospecha diagnóstica DPA - Residencia de Medicina Familiar y General

Bibliografía Guía de manejo de las infecciones de Transmisión Sexual. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 2005 Aproximación a la paciente con Dolor Menstrual o Pélvico. Primary Care Medicine. Goroll. 4ª Ed. , Cap 116, pág 698 Dolor Pélvico. Guía de Actuación en Atención Primaria. SemFyC Dolor pelviano agudo en la mujer. Profam. Cap 17, pag 186

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